曾令聰，吳凱，朱冰瑤，王紫艷，姚小磊

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，流行病學[1]顯示，本病在全球不同地區(qū)的發(fā)病率在5%～50%之間，而在亞洲地區(qū)的發(fā)病率為30%左右。藥物治療上主要為潤滑眼表和促進修復、抗炎治療、抗菌治療[2]，臨床尚缺乏特異性治療手段。李杲作為金元四大家之一，其著作主要有《脾胃論》《蘭室秘藏》《內(nèi)外傷辨證惑論》等，學術(shù)思想突出強調(diào)了脾胃在人體生命活動中的重要作用，其中《蘭室秘藏》載有眼耳鼻門，為后世醫(yī)家治療眼病從脾胃方面入手提供了思路?！短m室秘藏·諸脈者皆屬于目論》[3]言：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目?！敝嗅t(yī)學認為眼睛與脾胃關(guān)系密切，治療上以脾胃為中心辨證論治，具有標本兼治、副作用少等優(yōu)勢。本文從陰火理論探討與干眼的聯(lián)系，一定程度上可以豐富中醫(yī)藥治療干眼的臨床思路與方法，提高臨床診治水平。

1 陰火的淵源

李杲[4]治療疾病以脾胃為中心，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“火與元氣不兩立”的觀點。同時創(chuàng)立“陰火”一詞，該詞在其著作中出現(xiàn)共有43處[5]，而“陰火”這一思想可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，其曰：“病生陰者，得之飲食居住，陰陽喜怒?！惫P者推測是李杲充分理解了《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾胃生理功能的論述并結(jié)合臨床觀察后，提出了著名的“陰火”理論。

2 陰火的本質(zhì)

陰火在李杲著作中多次被提及，但描述不完全統(tǒng)一，《脾胃論》[4]載：“心火者，陰火也”“膀胱主寒，腎為陰火”等。導致后世醫(yī)家對“陰火”的本質(zhì)存在分歧，目前有“陰虛發(fā)熱”“相火離位”“氣虛發(fā)熱”“虛火說”“虛陽外越說”等學說[7-8]。然筆者認同韓秀珍等[7]的觀點，即陰火的本質(zhì)就是火，而不是“陰火非火”，若陰火不是火，何必假借火之名?！镀⑽刚摗穂4]曰：“瀉陰火，以諸風藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出陰分?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》[6]曰：“水火者，陰陽之征兆也”。陰陽通過水火來彰顯，且水火是對立的，取以“陰火”之名，來跟“陽火”作對比，陰火是由“陰”致“火”?！秲?nèi)外傷辨惑論》[9]言：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，必塞其下，致陰火上沖。”說明陰火是由清陽之氣下陷于陰分，導致陰分內(nèi)部的氣偏亢盛，氣有余則化火。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽……其生于陰者，得之飲食居住，陰陽喜怒。”《內(nèi)外傷辨惑論》[9]言：“曰甚哉，陰陽之證，不可不詳細”，該觀點又是在辨內(nèi)外傷的基礎(chǔ)上談及，說明“陰”可以是內(nèi)傷。故陰火為內(nèi)傷之火[8]，本質(zhì)即為火。

3 陰火的病機

陰火的主要病機為脾胃氣虛，在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上可衍生多種臨床表現(xiàn)?！镀⑽刚摗穂4]云：“即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之……君火以明，相火以位”，相火離位，代替君火，故說心火者，陰火也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》[6]言：“陰虛生內(nèi)熱奈何？歧伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”用岐伯之言，分析氣虛發(fā)熱之機理，乃脾胃氣虛，上焦不行，下脘不通，清濁相干，郁而發(fā)熱?！秲?nèi)外傷辨惑論》[9]謂：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，必塞其下，致陰火上沖?！笨梢钥闯鲆蚱⑽笟馓?，濕氣下流，侵占元陽（相火）之所，導致“相火離位”上沖（圖1）?！跋嗷痣x位”不同于陰虛導致的相火離位，前者為非本位之氣侵占、后者為水虧不納元陽，治療上大相徑庭。此內(nèi)傷之火不同于肝腎不足導致的陰虛火旺，“陰火”乃根元在為脾胃虛弱，繼而發(fā)生熱像，而陰虛火旺是陰陽失調(diào)導致陰不能制陽，導致陽氣上亢。從治療方法可以體現(xiàn)出，李杲創(chuàng)作的補中益氣湯、升陽散火湯、補脾胃瀉陰火升陽氣湯中主要是以健脾胃為主兼以清熱[10]，在治療陰虛火旺的主要代表方劑中主要是以滋補肝腎為主，兼顧清熱。

圖1 相火病機圖

4 干眼的中醫(yī)病機

《中醫(yī)眼科學》[11]將干眼歸屬于“白澀癥”“神水將枯”“干澀昏花”等范疇，《審視瑤函·卷三》[12]載：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀，氣分伏隱，脾肺濕熱?！碧峒暗礁裳鄣陌Y狀為眼部干澀異物感，且眼部無特殊異常表現(xiàn)；《審視瑤函》[12]言：“干干澀澀不爽快，渺渺蒸蒸不自在，奈因水少精液衰，莫待枯干光損壞”“神水將枯禍不遲，更兼難識少人知，氣壅絡澀多干燥，莫待膏傷損及珠，此證為視珠外神水枯澀?！薄吨T病源候論》[13]曰：“若悲哀內(nèi)動臟腑，則淚道開而泣下，其液竭而目澀?！闭f明干眼病機為淚液不足，不能濡養(yǎng)目竅，故出現(xiàn)干澀難受?！端貑栃C原病式·六氣主病》[14]載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，干眼病因可歸屬燥，燥邪易損耗人體內(nèi)的氣、血、津液，淚液作為津液的一種，陰津耗損，不能濡養(yǎng)目竅。燥邪在體合肺，肺在眼為氣輪，同氣相求，侵擾白睛，損耗淚液，故發(fā)為干眼[15]。彭清華[16]根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，將干眼分為肺陰不足、肝經(jīng)郁熱、氣陰兩虛、邪熱留戀四大證型，主要圍繞津液不足來探討此四型。

5 陰火與干眼的聯(lián)系

5.1 起病本源

本源上，淚液主要由淚腺產(chǎn)生，淚腺藏于胞瞼內(nèi)。脾胃運化后產(chǎn)生的水谷精微滋養(yǎng)向上輸布于淚腺?！秾徱暚幒穂12]云：“真血者，即肝中升運滋目經(jīng)絡之血也……膏外則白稠神水，水以滋膏，水外則皆血，血以滋水。”真血即肝經(jīng)潤目之血，由脾胃來生成并且儲存于肝，肝和脾在淚液的生成中的作用缺一不可，肝與眼的關(guān)系密切，故可通過肝來論治干眼[17]。脾胃上輸之水谷精微與真血相結(jié)合，在淚腺中形成淚液。而“陰火”的主要病機應當為脾胃氣虛；或濕氣下流，清陽不能上升，水谷精微之物不能上輸于目；或郁熱于中，則脾胃樞機不利，水谷精微之物也不能上輸于目。所以從干眼的發(fā)病本源上可以說明兩者相互有聯(lián)系。

5.2 眼病多火

中醫(yī)自古便有“目為火戶”“目無寒證”“目不因火則不病”之說[18]，《素問玄機原病式·六氣主病》[14]云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，由此，筆者認為干眼的發(fā)病可能跟燥相關(guān)，然而燥可因外感，也可內(nèi)傷。從《目經(jīng)大成·暑火燥熱異同論》[19]言：“火威之炎烈，冷物近之比熱，是燥即火、火即燥也?！被鹋c燥本是一體，“陰火”上文便提到本質(zhì)為火，亦可以耗傷津液。結(jié)合前文，“陰火”可為脾胃虛弱，清濁相干，郁熱于中，中焦郁熱，熏灼肝膽，循經(jīng)上攻于目，耗損淚液，形成干眼?；驖駳庀铝鳎]塞于下。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]曰：“腎者水臟，主津液”“五臟六腑之津液，盡上滲于目。”說明津液能通過腎的作用，抵達于目，從而濡養(yǎng)目竅。若陰火導致下焦閉塞，腎之津液不能通過膀胱蒸騰作用上養(yǎng)目竅，且陰火上沖，煎灼眼部津液便形成干眼。

5.3 干眼條文與陰火

《審視瑤函·白澀癥》[12]謂：“不腫不赤，爽快不得，……名曰白澀，氣分伏隱，脾肺濕熱?！笨偨Y(jié)白澀病病機為氣分伏隱，脾肺濕熱?！短m室秘藏?飲勞倦論》[3]載：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺受邪”“心火者，陰火也”，李杲曾多次借引，故此處提及“心火”，結(jié)合上文，此處該是陰火。陰火亢甚可以導致肺受邪；若能陰火不亢，脾胃不虛，肺金氣盛，“正氣存內(nèi)，邪不可干”何有氣分伏隱，脾肺濕熱的病機?！秾徱暚幒ど袼畬⒖荨穂12]言：“此癥視珠外神水枯澀，而不潤瑩，最不易識。雖形于言而不審其狀，乃火郁蒸于膏澤。”火郁蒸于膏澤為神水將枯證的病機，《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》[3]謂：“脾胃虛弱，心火大盛，則百脈沸騰，血脈逆行，邪害空竅?！蹦繛槠吒[之一，陰火亢甚，百脈沸騰，郁蒸目竅，形成干眼[20]。此為神水虧竭，目失去濡養(yǎng)所致，《審視瑤函·目為至寶論》[12]曰：“神水者，由三焦發(fā)源，先天真一之氣所化。”《難經(jīng)》[21]載：“三焦者，原氣之別使，主通行三氣，歷經(jīng)五臟六腑。”結(jié)合而言，神水由先天真元之氣化生，再經(jīng)過三焦氣化運輸至目，現(xiàn)陰火所致下焦閉塞，不能上輸津液，氣機運行不暢也是干眼的病機之一[22]，從而形成干眼。

6 小結(jié)

本文探討了“陰火”本質(zhì)當是火，火可以分虛實，“陰火”也分虛實，在“陰火”的治療上，李杲采取甘溫除熱之法來消除“陰火”。而“陰火”與干眼的發(fā)病有著密切的聯(lián)系，“陰火”可以在不同方面引起干眼，所以在“陰火”所造成的干眼中，需要抓住病機，不能一味地用清熱養(yǎng)陰等寒涼之品，需辨證審因，重視脾胃為中心，升舉清陽，從而更好地認識并治療干眼。