郭宣辰，夏燕婷，王露露，董葉青，王子楊，孫艷紅

對(duì)穴又稱雙穴，即在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，配合使用2 個(gè)主治功能相關(guān)的腧穴，施以相應(yīng)治療手法[1]，使治療作用互補(bǔ)、治療力度增強(qiáng)，以取得更為理想的療效。對(duì)穴的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]中對(duì)“偶刺”的描述，《標(biāo)幽賦》[3]言：“取肝俞和命門，使瞽士視秋毫之末”，明確提出對(duì)穴治療眼病，后《針灸大成》[4]在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上完善了對(duì)穴配穴理論。近代針灸學(xué)對(duì)針灸對(duì)穴方的研究很重視，臨床常用表里配穴法、八脈交會(huì)穴配穴法等，同時(shí)調(diào)節(jié)兩經(jīng)甚至多經(jīng)，以調(diào)動(dòng)全身氣血運(yùn)行。古代醫(yī)籍上早有關(guān)于睛明和風(fēng)池治療眼病的論述，《針灸甲乙經(jīng)》[5]曰：“目不明，……睛明主之”，《針灸大成》[4]言：“風(fēng)池穴……主目?？?、目不明”。韋企平教授（以下簡稱“韋老師”）總結(jié)先輩經(jīng)驗(yàn)，歸納韋氏三聯(lián)九針療法治療視神經(jīng)疾病，改善視功能療效確切[6-8]。筆者在跟師學(xué)習(xí)的過程發(fā)現(xiàn)，治療視神經(jīng)萎縮（optic atrophy，OA）時(shí)常選用睛明和風(fēng)池二穴為主，并輔助其他對(duì)穴。有研究[9]表明對(duì)穴睛明和風(fēng)池為臨床中取穴頻次最高的腧穴，故本文以該2 個(gè)腧穴為主探討對(duì)穴治療OA的一般思路。

1 OA的中、西醫(yī)認(rèn)識(shí)

OA 是指外側(cè)膝狀體之前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸索受損，表現(xiàn)為視功能不同程度障礙，包括視力下降、視野縮小及眼底病理性改變[10]。局部或全身炎癥、外傷和腫瘤壓迫等都可以導(dǎo)致OA。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“青盲”“視瞻昏渺”等范疇，《證治準(zhǔn)繩·雜病·竅門》[11]中將其明確定義為“青盲者……瞳神內(nèi)并無別樣色氣，儼然與好人一般，只是自看不見”，并認(rèn)為青盲病因有二，傷于七情之“神失”，傷于精血之“膽澀”。韋氏眼科將本病病理變化概括為郁、瘀、熱、虛4種，外傷和情志不舒等可致目系氣血停滯，而見郁、瘀和熱之征；先天稟賦不足或久病后天虧耗致精虛血少，無以榮目而見虛象。韋老師認(rèn)為，OA 作為中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢病種，不僅僅是各種視神經(jīng)病變造成的最終結(jié)果，也是病理過程，因其病程長、病因復(fù)雜，臨床多從補(bǔ)益氣血、通絡(luò)明目入手以求逆轉(zhuǎn)未完全萎縮的神經(jīng)纖維，并防范未被侵害的神經(jīng)纖維受到累及，但臨床治療中不能蠻補(bǔ)、呆補(bǔ)，應(yīng)“補(bǔ)中有行”，局部及全身氣血運(yùn)行通暢才能使藥物發(fā)揮更好的療效。研究[12]表明與單純使用益氣通絡(luò)明目湯治療OA 相比，輔以針刺治療效果更好，故及時(shí)加入針刺治療，既可行氣開郁、活血化瘀、宣泄余熱，又可引藥上行，彌補(bǔ)藥力所不及。

2 “睛明”“風(fēng)池”對(duì)穴治療的處方思路

睛明在《針灸大成》[4]中有詳細(xì)記載“主目遠(yuǎn)視不明”，風(fēng)池首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[2]，《針灸大成》[4]中有關(guān)風(fēng)池治療眼部疾病的記載最為詳盡，“主目眩、目淚出、目不明”，韋氏眼科[13]認(rèn)為睛明有滋陰清熱、疏風(fēng)明目之效，為治療眼病的第一要穴，此二穴能夠解表醒腦，聰耳明目之功。

2.1 調(diào)暢氣機(jī)

“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”[2]，目受五臟六腑之精微方能視物，任一臟腑病變均可累及眼目，因肝開竅于目，且陰經(jīng)中僅肝經(jīng)直接與目系相連，二者關(guān)系密切。韋老師[12]認(rèn)為，目系為病，重在調(diào)肝，但肝腎同源，調(diào)肝勿忘補(bǔ)腎；雖然目疾重癥和痼疾久病多有郁、瘀、熱、虛等兼癥或變證，但立法方藥中疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)需貫徹始終?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本輸》[2]言：“肝合膽”“腎合膀胱”，因臟腑相表里，可通過針刺肝、腎分布于頭面相表里的陽經(jīng)腧穴來疏通調(diào)養(yǎng)肝、腎二經(jīng)，同時(shí)使氣機(jī)周流于五臟六腑之間。膽屬少陽秉相火，肝秉厥陰之風(fēng)木；膀胱秉太陽寒水，腎屬少陰秉君火。相火運(yùn)行重在下降，君火運(yùn)行重在上升；膽經(jīng)相火下降于太陽寒水封藏不瀉，為君火之始；太陽寒水封藏之熱后隨厥陰風(fēng)木動(dòng)而上升，而成少陰君火；君火為相火之終氣，后又隨相火而降（圖1），一升一降，升降相因，以促進(jìn)五臟六腑之氣血精微流轉(zhuǎn)，并可持續(xù)上注于目[15]；陽蹺脈屬奇經(jīng)，同時(shí)通風(fēng)池、睛明兩穴，亦增加了肝、膽、腎和膀胱氣機(jī)循環(huán)的連屬關(guān)系，故選膀胱經(jīng)之睛明穴和膽經(jīng)之風(fēng)池穴以行氣調(diào)血。

圖1 四氣圓運(yùn)動(dòng)圖

2.2 氣至病所

“刺之要，氣至而有效”[2]，氣機(jī)循經(jīng)絡(luò)周流于五臟六腑是針灸治療OA 起效的前提，氣至病所是取效的關(guān)鍵。睛明屬近眼穴位，風(fēng)池位于頸后靠近腦髓，二者均可直接或間接刺激目系，上述二穴均位于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和比鄰有重要臟器的區(qū)域，針刺具有一定風(fēng)險(xiǎn)，但擇以合適的針刺方向、深度及針刺手法，可同時(shí)引氣血上注于目竅，使前后針感呼應(yīng)。睛明位于目內(nèi)眥稍上方凹陷處，淺層有內(nèi)眥動(dòng)、靜脈和滑車上動(dòng)、靜脈，刺入過程的內(nèi)側(cè)（眶內(nèi)壁側(cè)）有篩前和篩后動(dòng)、靜脈，外側(cè)（眼球側(cè)）若太靠近眼球可能刺破穿行于內(nèi)直肌中的肌動(dòng)脈或睫狀前動(dòng)脈（從肌動(dòng)脈向前分出的2 個(gè)分支），該穴深刺可達(dá)血管分布豐富的肌圓錐區(qū)。針刺本穴時(shí)應(yīng)靠近眶緣側(cè)直刺1.0～1.5 寸，可原位輕微快速捻轉(zhuǎn)或彈撥針柄以促氣至加強(qiáng)針感，不可提插搗針，以眼球出現(xiàn)酸脹感或患者自覺針感達(dá)眼球后部為度。風(fēng)池位于胸鎖乳突肌和斜方肌上端凹陷處，內(nèi)有枕動(dòng)、靜脈分支和椎動(dòng)脈通行，枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)分支及頸后神經(jīng)支走行于此，針刺風(fēng)池時(shí)應(yīng)囑患者頭位向前傾斜，針尖快速刺入后朝向?qū)?cè)眼內(nèi)眥方向直刺0.8～1.2 寸，并原位捻轉(zhuǎn)增強(qiáng)針感。經(jīng)由此針刺方向不僅可以使該穴深層為寰樞關(guān)節(jié)阻擋以保證安全，且有研究[14]發(fā)現(xiàn)，此針刺方向?qū)τ跀U(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)優(yōu)于其他針刺方向。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[17]認(rèn)為，在神經(jīng)傳導(dǎo)方面，針刺睛明和風(fēng)池可以刺激頸上交感神經(jīng)節(jié)，從而增強(qiáng)動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)等眼部神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)，激發(fā)眼功能，有疏通經(jīng)絡(luò)、流暢氣血，促進(jìn)循環(huán)、改善神經(jīng)的傳導(dǎo)功能和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮的作用。在腦血流方面，于慧等[18]發(fā)現(xiàn)針刺睛明可提高椎動(dòng)脈、小腦后動(dòng)脈血流速度，并改善椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)；馬建功等[16]發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池可增加腦部血流量，抗血小板聚集，降低血漿中促進(jìn)血管收縮的神經(jīng)遞質(zhì)（血漿5-羥色胺和γ-氨基丁酸）的濃度，解除血管痙攣，改善椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，減少對(duì)神經(jīng)組織的損害。

3 辨證選取對(duì)穴

OA 病因復(fù)雜，屬慢性頑癥，故在去除原發(fā)病因后需盡早聯(lián)合針刺治療，并堅(jiān)持始終[13]。臨床上個(gè)別宣傳僅針刺1 個(gè)穴位即可治愈陳舊痼疾或動(dòng)則“天女散花”似的數(shù)十針，甚至近百針治療疾病的案例均非傳承至今的針灸治療疾病（包括眼?。┑闹髁髡J(rèn)識(shí)。OA 患者多兼疑難重癥，故在治療眼病的同時(shí)應(yīng)兼顧全身病況或癥狀，選用對(duì)穴以便較快緩解或改善病情?；颊卟∫虿幻鲿r(shí)，可根據(jù)眼底情況結(jié)合全身證候，辨證與辨病相結(jié)合以分證論治。因外傷、缺血和青光眼等引起眼部血液循環(huán)障礙的疾病所致的OA，多虛實(shí)夾雜，早期常見氣滯血瘀之象，故眼部可加取上明和承泣，并配合眼周透穴，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行；患者久病因?qū)嵵绿?，可選足厥陰肝經(jīng)原穴太沖配足少陽膽經(jīng)絡(luò)穴光明，疏肝利膽同時(shí)亦可滋補(bǔ)肝血；腦病熱癥后小兒OA 多兼見熱象，可選手陽明大腸經(jīng)原穴合谷配太沖（合稱四關(guān)穴）等以增強(qiáng)疏風(fēng)清熱之功；遺傳性小兒OA 可歸咎于先天之精虧虛，眼周可加取胃經(jīng)承泣穴，全身配伍脾經(jīng)原穴太白，足三陰經(jīng)交會(huì)穴三陰交，補(bǔ)脾益胃，增益氣血生化之源，并佐胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆使補(bǔ)中有行。

4 驗(yàn)案舉隅

盧某，男，20歲，主因“雙眼先后視力下降2個(gè)月余”于2018 年11 月14 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科?；颊?個(gè)月余前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，不伴眼紅、眼痛、視物變形、閃光感、眼前黑影遮擋，不伴頭痛、惡心嘔吐等，就診于外院，查矯正視力：右眼1.0，左眼指數(shù)/50 cm。眼底：雙眼視盤色紅、邊界欠清，診斷為“雙眼視神經(jīng)炎”，予注射用甲強(qiáng)龍1 g，靜脈點(diǎn)滴，每日1 次，3 d 后改為強(qiáng)的松片60 mg，口服，序貫減量至停用，及營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)治療。左眼視力未提高，住院期間右眼視力急劇下降，后行線粒體DNA 檢測示：3460（+），修正診斷為“Leber遺傳性視神經(jīng)病變”，患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來診。眼科檢查：矯正視力，右眼0.08，左眼0.02，雙眼角膜清，雙瞳孔對(duì)光反射遲鈍，雙眼前節(jié)未見異常。右眼眼底視盤色紅，邊界毛糙，左眼視盤色淡，顳側(cè)明顯，邊界清，雙眼視網(wǎng)膜血管、黃斑未見異常。視野檢查（圖2A、2B）示：右眼僅余下方視島，左眼彌漫性缺損?？滔掳Y：雙眼視物模糊，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：（1）雙眼視神經(jīng)萎縮；（2）雙眼Leber 遺傳性視神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：青盲（肝郁氣滯證）。治法：疏肝解郁，開竅明目。予針刺治療，選用對(duì)穴睛明、風(fēng)池，并加用承泣、上明，眼周透刺三針（絲竹空透太陽、陽白透魚腰、四白透下睛明），全身配以合谷、足三里、三陰交、太沖，每日1次，每次留針30 min，5 d 為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月。

圖2 盧某經(jīng)針刺治療前后雙眼視野圖

二診（2018 年2 月14 日）：患者自述雙眼視物略有提高，矯正視力，右眼 0.1，左眼0.05，其余眼部情況無明顯變化，患者訴近日腹瀉，舌淡紅，苔白膩，有齒痕，脈弦滑，在上述穴位基礎(chǔ)上加陰陵泉以利水滲濕，太溪以滋補(bǔ)下焦。繼續(xù)治療1個(gè)療程，患者病情好轉(zhuǎn)。后患者堅(jiān)持每年針刺4 個(gè)療程，根據(jù)患者病情變化，每日辨證取穴。

隨訪（2021 年10 月29 日）：3 年后隨診，患者自訴眼前遮擋較前減少，查矯正視力，右眼 0.4，左眼0.05。視野檢查示，雙眼較前有所好轉(zhuǎn)（圖2C、2D）。

按語：患者青年男性，雙眼無明顯誘因先后視力下降，早期極易誤診為視神經(jīng)炎，故基因檢測是本病的診斷要點(diǎn)?；颊呒に貨_擊治療后視力無提升，且基因檢測結(jié)果示，mtDNA 3460（+），確診為“Leber遺傳性視神經(jīng)病變”?；颊咂剿伢w健，就診時(shí)發(fā)病已2個(gè)月，結(jié)合舌苔、脈象及眼底辨證為肝郁氣滯證?；颊吒问栊梗螝庥魷?，壅阻脈絡(luò)，精血不能上承目系，而視物昏蒙。調(diào)節(jié)局部及全身氣機(jī)為本患者治療要點(diǎn)，故取膀胱經(jīng)之睛明穴和膽經(jīng)之風(fēng)池穴調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)氣機(jī)循環(huán)，同時(shí)配伍眼周穴位行氣活血；二診時(shí)患者訴腹瀉，結(jié)合舌脈可知水濕內(nèi)停，故加陰陵泉以利水滲濕，考慮病程日久虛實(shí)夾雜，故加太溪以滋補(bǔ)下焦。后多次就診均根據(jù)患者就診時(shí)癥狀，在選取睛明、風(fēng)池及眼周穴位的基礎(chǔ)上辨證取穴，患者視功能逐漸提升。

5 小結(jié)

針灸處方必須在中醫(yī)學(xué)基本理論指導(dǎo)下，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行分布、原別交會(huì)及腧穴定位和功能，結(jié)合具體疾病，做到理、法、方、穴、術(shù)的有機(jī)結(jié)合，方能取效。對(duì)穴理論由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出，并逐漸發(fā)展為現(xiàn)代針灸辨證取穴理論[1]，因其揭示了針灸配穴組方的一般規(guī)律，仍被臨床醫(yī)家廣泛采用。韋老師特別指出，在以三聯(lián)九針為基礎(chǔ)框架下治療以視神經(jīng)疾病為主的多種眼科疾病的臨證過程中，除多首選睛明配風(fēng)池外，上明配承泣（或球后）、翳明配太陽、百會(huì)配四神聰、脾俞配肝俞等對(duì)穴也常選用[19]。因OA 為多種病因累及視神經(jīng)造成的病理過程或結(jié)果[13]，普遍治療周期長，證候常隨病程進(jìn)展而有所變化，故臨床上應(yīng)把握同病異治、異病同治的原則，隨證變通，靈活配伍取穴。