魏宇嬌，張麗霞，倘孟瑩，孫志超，陳爽，彭華

《審視瑤函》[1]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明”，即眼秉承五臟六腑之精氣，精氣充盈則能辨五色，而子類藥為植物精華匯聚而成，其質(zhì)重滋潤，脂膏最足，古人云“諸子明目”，蓋于此也。此外，子類藥多歸屬于肝經(jīng)，肝開竅于目，目為肝之外候，張麗霞主任（以下簡稱“張老師”）認為子類藥主要可通過清肝、養(yǎng)肝、平肝、斂肝之途徑調(diào)肝明目，在眼疾辨治中當不容小覷。

張老師系中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，首都中青年名中醫(yī)，中國中醫(yī)科學院中青年名中醫(yī)。其耕耘臨床30余載，師從全國名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承導師高健生研究員，勤求古訓，融匯新知，對眼科內(nèi)、外障眼病診療頗有獨到見解。筆者有幸跟隨張老師學習2年余，深受其古為今用、中西合璧、握機于先之診療思維啟發(fā)，受益匪淺。張老師臨床所用處方十之八九含有種仁類藥物，或君或臣，或為佐為使，每獲良效，現(xiàn)將其 “以子調(diào)肝明目”之臨證經(jīng)驗分享如下。

1 清熱瀉火，清肝明目

《儒門事親》[2]曰：“目不因火則不病”，雖有以偏概全之意，但可一定程度說明火性炎上，易上沖頭目而致眼疾。對于風熱上攻、肝火上炎、肝陽上亢等火邪犯目類眼疾，如聚星障、火疳、白睛溢血、瞳神緊小、消渴內(nèi)障、暴盲、血灌瞳神、青風內(nèi)障、視瞻有色、視瞻昏渺等，張老師臨證常配伍車前子、決明子、青葙子、茺蔚子等藥物以清熱瀉火，清肝明目。

車前子甘寒滑利，歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)，善于通利水道，張老師常用此藥治療濕熱之邪致目絡不通、房水阻滯以及眼底水腫、滲出類疾?。淮送?，張老師常以此藥配伍于補益肝腎類方中，如配伍五味子、覆盆子、菟絲子、沙苑子等可防過于澀精動陽，用通于閉，用瀉于補，可補而不膩，利水而不耗氣；車前子還可泌別清濁，“利小便以實大便”，對于目赤澀痛，伴有大便水瀉，小便不利者效專力堅。

決明子與青葙子均屬清熱瀉火類藥物，決明子甘、苦、咸，微寒，歸肝、大腸經(jīng)；青葙子苦，微寒，歸肝經(jīng)。二者合用可用于肝火上炎、肝陽上亢以及肝腎陰虧之目赤腫痛、頭暈目眩、視物昏花等，肝火上炎者可酌加鉤藤、夏枯草；肝陽上亢者可與石決明、天麻等同用；肝腎陰虧者當配伍熟地黃、白芍等滋補肝腎，養(yǎng)血柔肝。其中決明子質(zhì)潤滑利，對于目赤便干者配伍厚樸、枳實等瀉熱通便，有“釜底抽薪”之意；青葙子苦寒清降，?？膳湮槟举\草、密蒙花等以退翳明目。此外，現(xiàn)代研究[3]表明，青葙子提取物具有保肝、護肝、降眼壓之功效，但因其所含油脂有擴瞳作用，故對于有眼壓升高危險因素的前房角狹窄、淺前房者慎用。

茺蔚子辛、苦，微寒，歸心包、肝經(jīng)，為益母草之子，故兼具活血之效，適用于白睛溢血、消渴內(nèi)障、暴盲、血灌瞳神等出血性疾病。張老師認為出血性疾病活動期不可過用活血類藥以防二次出血，而酌加少量茺蔚子既可防出血瘀積，又可增明目之效。疾病穩(wěn)定期則可分型論治：氣滯血瘀者配伍川芎、郁金上可清利頭目，中可開郁理氣，下可活血調(diào)經(jīng)；肝火上炎、肝郁化火者搭配赤芍、牡丹皮可增清肝涼血之效；水瘀互結(jié)者可配伍澤蘭、益母草活血利水。病灶日久瘀阻氣滯痰凝則伍用陳皮、昆布等以化痰消瘀，體虛氣弱者加太子參、黃芪兼以扶正。瞳孔散大者慎用[4]。

李某，男，41 歲，主因“眼部疼痛、羞明流淚2 個月”于2018年2月12日就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院?；颊? 個月前感冒發(fā)熱后出現(xiàn)雙眼磨痛，眼干，畏光，流淚，視物模糊，于外院就診，查雙眼結(jié)膜水腫充血，瞼緣水腫，角膜上皮粗糙、點狀損傷，診為“雙眼病毒性角膜炎”。予氧氟沙星眼藥膏、更昔洛韋眼用凝膠、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、聚乙二醇滴眼液交替使用40 d，并口服清熱解毒藥物，病情時好時壞，為進一步治療，遂來診。眼科檢查：視力，雙眼1.0。眼壓，右眼 12.2 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 13.9 mm Hg。雙眼眼瞼微紅，瞼球結(jié)膜水腫、充血，角膜上皮粗糙、水腫，角膜下方2/3點狀缺損，角膜后沉積物（-），房水閃輝（-），余未見明顯異常?？滔掳Y：平素上半身怕熱，腿腳發(fā)涼畏寒，納可，眠差，入睡困難，小便可，大便偏干，每日1次。舌暗紅，苔黃膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：雙眼病毒性角膜炎；中醫(yī)診斷：雙眼聚星障（上熱下寒證）。治法為清上溫下，予烏梅丸加減，具體方藥如下：烏梅12 g，炒黃連6 g，細辛3 g，干姜6 g，當歸9 g，黨參9 g，炒黃芩6 g，桂枝6 g，藿香9 g，柴胡9 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，防風10 g，密蒙花9 g，青葙子9 g，木賊草9 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。期間繼續(xù)使用更昔洛韋眼用凝膠、聚乙二醇滴眼液點眼。

二診（2018 年2 月27 日）：患者自述雙眼磨痛等癥狀減輕，雙眼角膜清，角膜熒光素染色檢查未見異常，全身癥狀好轉(zhuǎn)，繼服前方14劑以鞏固療效。

按語：聚星障是由于風熱或外邪侵襲，入里化熱，或肝經(jīng)伏火，內(nèi)外合邪，傷及黑睛。而患者有明顯的上半身怕熱、腿腳畏寒之癥狀，且病情反復，遷延不愈，張老師不拘泥于“翳膜者，風熱重則有之”[5]的常規(guī)思路，認為其為寒熱錯雜所致，當辨為上熱下寒證，遂以烏梅丸為主方進行化裁，并配伍疏風解表之防風、芳香化濁之藿香；再以白術(shù)、茯苓健脾益氣、鼓邪外出；柴胡、黃芩同用疏散半表半里之邪，解病情往來反復之苦；對于眼部澀痛、羞明流淚、黑睛星翳等癥狀，青葙子苦寒清降，可清肝瀉火，明目退翳，青葙子、密蒙花、木賊草共奏清肝明目退翳之效。

2 滋腎益精，養(yǎng)肝明目

肝主藏血，腎主藏精，精血互為化生，精生血，血化精，肝血依賴腎精的涵養(yǎng)，腎得肝血而充盛，故有“乙癸同源”“肝腎同源”之說。肝腎不足，不能上濡眼目而發(fā)病。子類藥中具有補益肝腎功效的主要包括菟絲子、沙苑子、枸杞子、楮實子、女貞子、桑葚子等，其中菟絲子辛、甘，平，歸肝、腎、脾經(jīng)，沙苑子甘，溫，歸肝、腎經(jīng)，二者均偏于補陽，兼可固精縮尿。枸杞子甘，平，歸肝、腎經(jīng)；女貞子甘、苦，涼，歸肝、腎經(jīng)；楮實子甘，寒，歸肝、腎經(jīng)；桑葚子甘，微寒，歸心、肝、腎經(jīng)。此四味藥偏于補陰，臨證之時當區(qū)別偏陰虛或偏陽虛以對證用藥，也可配伍使用，調(diào)和陰陽。張老師常用該類藥物治療肝腎不足致目倦、白澀癥、流淚癥、圓翳內(nèi)障、青盲、視瞻昏渺、高風內(nèi)障、云霧移睛、老視等眼疾。

對于病情遷延不愈、病程較長類眼疾，張老師臨證常靈活運用中藥劑型，若病情較急，則辨證用藥隨證加減，以湯劑為主；待病情穩(wěn)定，可改為丸劑進行長期調(diào)服；也可辨證給予中成藥，如偏肝腎陰虛者可服用杞菊地黃丸、左歸丸、二至丸等，偏陽虛者可長期服用右歸丸等；此外，也可充分利用藥食同源類中藥如枸杞子、女貞子、桑葚子，寓醫(yī)于食，借助藥膳食療方或代茶飲之法進行日常辨證調(diào)護。

伍某，女，17 歲，2019 年7 月30 日主因“雙眼視力下降伴眼前暗影2 個月”就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院。2019年6月底患者無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，就診于外院先后診為“虹膜睫狀體炎”“球后視神經(jīng)炎”，予對癥治療（具體治療不詳）后自覺視力改善，今為求中醫(yī)進一步診治，遂來診。眼科檢查：視力，右眼 0.8，左眼 0.6；雙眼矯正視力1.0。雙眼前節(jié)無明顯活動性炎癥，雙眼眼底視盤邊界欠清，顏色可，視網(wǎng)膜血管走形尚可，黃斑中心凹反光不清。視野檢查示：左眼視野中心及顳上方局限暗點（圖1A）?，F(xiàn)用藥：甲潑尼龍48 mg，每日1 次，口服7 d。刻下癥：自覺左眼前暗影，時有眼痛，平素畏熱，情緒煩躁，虛胖，滿月臉，納食不馨，時有反酸胃痛，無惡心嘔吐，不喜涼食，無腹脹，眠不實，易醒，大便偏干，每日1 次，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅有芒刺，苔薄白膩。脈弦。西醫(yī)診斷：球后視神經(jīng)炎；中醫(yī)診斷：目系暴盲（肝郁脾虛證），治宜肝脾同調(diào)，予敷和湯加減。7劑，每日1劑，早晚溫服。至2019年12月3 日，期間先后予敷和湯、補陽還五湯、烏梅丸、化堅二陳湯等方，患者全身癥狀好轉(zhuǎn)，雙眼矯正視力維持在1.0～1.2，但仍覺左眼前暗影。視野檢查示：左眼中心暗點（圖1B），追問病史，患者訴近日不喜涼食，自覺牙齒松動，偶有關(guān)節(jié)疼痛，月經(jīng)周期不規(guī)律，予右歸丸加減，具體處方如下：熟地黃15 g、制附子先煎3 g、桂枝6 g、山藥15 g、吳茱萸15 g、菟絲子15 g、當歸12 g、炒杜仲12 g、鹿角膠6 g、枸杞子15 g、雞血藤15 g、丹參15 g、燈盞花10 g、黨參15 g、青蒿20 g、冰片溫黃酒溶服0.3 g。7 劑，服法同前。服藥7 d 后，患者自覺左眼前暗影減輕，繼服原方28 劑，患者自覺暗影變淡，2020 年1 月21 日復查示左眼視野大致正常（圖1C），全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2020 年3月22 日隨訪復查左眼視野，結(jié)果大致正常（圖1D）。目前堅持門診隨診服用右歸丸鞏固療效，已停用甲潑尼龍片。

圖1 伍某治療前后左眼視野圖

按語：綜觀本案診療過程，根據(jù)患者病情變化不斷破舊立新，調(diào)整思路，最終溯本逐源獲佳效?；颊邽榍啻浩谂?，考慮其長期使用糖皮質(zhì)激素導致腎精失充，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、牙齒松動以及月經(jīng)不調(diào)等癥狀；腎陽不能溫煦脾土故見不耐涼食、時有胃痛；日久肝腎虧損愈甚，眼部精虧乏源，故目絡失養(yǎng)，視野缺損。此時當緩則治其本，故予右歸丸溫腎益精，養(yǎng)肝暖脾。右歸丸出自《景岳全書》[6]，原治“元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒”，具有溫補命門，填精益髓之效，即王冰所謂“益火之源，以消陰翳”[7]。方中附子、肉桂、鹿角膠溫壯元陽，熟地黃、山藥、吳茱萸、枸杞子填精補髓，養(yǎng)肝補脾，亦取“陰中求陽”之義，菟絲子、杜仲可補肝腎、強腰膝，當歸養(yǎng)血補肝，與補腎之品相合共補精血。張老師于右歸丸基礎之上佐以雞血藤、丹參、燈盞花活血通絡，黨參補益中氣，青蒿清熱，諸藥合用可助右歸丸補而不滯，最后以冰片為引使藥力直達目竅。本方所用子類藥中，菟絲子補陽，枸杞子益陰，二者均可養(yǎng)肝明目，對于肝腎不足致目系暴盲之中藥治療具有點睛之效。

3 祛風止癢，平肝明目

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論》[8]言：“傷于風者，上先受之?！蹦扛[居高位，易受風邪，再者，肝為風木之臟，開竅于目，同氣相求，《目經(jīng)大成》[9]云：“世謂眼病屬火，然非外受風邪，眼必不病，因腠理為風邪所束，內(nèi)火不得外泄，夾肝木而上奔眼竅，血隨火行，故患赤眼”，即外障眼病之病因以風邪為主，可見目癢、目澀、羞明、流淚等癥。張老師善用蔓荊子、白蒺藜、地膚子等以祛風止癢，清肝明目，如風邪侵襲致針眼、胞生痰核、風赤瘡痍、瞼弦赤爛、風熱赤眼、時復目癢等。除口服湯劑治療，也常囑患者服用水煎劑前先用溫熱藥液熏眼5～10 min，以助力藥效最大化。

蔓荊子辛、苦，微寒，歸膀胱、肝、胃經(jīng)，功善疏散風熱，清利頭目，為治療風熱上擾頭目之要藥。《本草匯言》[10]謂：“蔓荊子，主頭面諸風疾之藥也。前古主通利九竅，活利關(guān)節(jié)，明目堅齒，祛除風寒風熱之邪。其辛溫輕散，浮而上行，故所主頭面虛風諸證……又不拘于頭面上部也”，且有諸子皆降，蔓荊獨升，張老師認為蔓荊子除可清利頭目風熱之邪，還可引藥上行精明之窠，效似升麻、桔梗，此即“高巔之上，惟風可到”[11]。

蒺藜，別名茨、刺蒺藜、蒺藜子、白蒺藜，辛、苦，微溫，有小毒，歸肝經(jīng)，功善平肝解郁、活血祛風、明目止癢，為蒺藜科植物蒺藜的成熟果實，《本經(jīng)逢源》中指出“白蒺藜為治風明目要藥，風入少陰、厥陰經(jīng)者為響導。目病為風木之邪，風盛則目病，風去則目明矣”[12]。此處需指出，始載于宋代之《本草圖經(jīng)》中沙苑子亦名白蒺藜，以致后世醫(yī)家易將沙苑子與刺蒺藜之功效應用相混淆，但沙苑子為豆科植物扁莖黃芪或華黃芪的成熟種子，二者植物形態(tài)、藥材性狀、功效等均不盡相同。張老師臨證常以蒺藜配伍蟬蛻、密蒙花等平肝瀉火，明目退翳。

地膚子辛、苦，寒，歸腎、膀胱經(jīng)，功善清熱利濕，祛風止癢；蛇床子辛、苦，溫，有小毒，歸腎經(jīng)，功善燥濕祛風，殺蟲止癢，溫腎壯陽。二者為清熱祛濕止癢之要藥，臨床用于治療皮膚瘙癢、濕疹等皮膚病居多，對于胞瞼類疾病如風赤瘡痍、瞼弦赤爛等二者可相互配伍清熱利濕止癢。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]云：“久服耳目聰明，輕身耐老”，用之濕熱不擾而精自安，張老師常用地膚子配伍川椒、防風等治療時復目癢，內(nèi)服外熏相結(jié)合，常起效迅速，一周左右癥狀可明顯緩解。

李某，57歲，2018年5月8日主因“雙眼紅腫、癢痛伴分泌物反復發(fā)作10 余年加重7 d”就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院?；颊?0 余年前因眼部脹痛不適就診于北京某醫(yī)院，診斷為“雙眼原發(fā)性開角型青光眼”，予酒石酸溴莫尼定滴眼液點雙眼，每日3 次，治療7 d 后出現(xiàn)雙眼紅腫癢痛反復發(fā)作伴黏性分泌物，未予系統(tǒng)治療，后自行停用降眼壓藥，眼部癥狀仍未緩解，近日自覺眼部紅腫癢痛難忍，羞于見人，遂來診。眼科檢查：視力，雙眼 1.0，眼壓，右眼 13.5 mm Hg，左眼 14.3 mm Hg，雙眼瞼紅腫癢痛，球結(jié)膜充血、水腫，角膜清，角膜后沉積物（-），房水閃輝（-），周邊前房約1/2 角膜厚度，虹膜紋理清，瞳孔圓，余未見明顯異常?？滔掳Y：雙眼紅腫、癢痛難忍。平素畏熱，易汗出，口干，口渴，不苦，納可，眠可，偶有夢多，小便正常，大便偏干，每日1 次，舌尖紅，苔薄白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：（1）雙眼過敏性瞼皮炎，（2）雙眼原發(fā)性開角型青光眼；中醫(yī)診斷：風赤瘡痍（風熱上擾證）。中藥予正陽湯加減：白薇12 g，玄參12 g，川芎12 g，桑白皮12 g，赤芍9 g，旋覆花6 g，生甘草3 g，當歸9 g，生白術(shù)30 g，吳茱萸3 g，地膚子12 g，蛇床子10 g，川椒3 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。服藥14 d 后，患者雙眼紅腫癢痛較前明顯緩解，繼予原方14 劑以鞏固療效，隨訪至今未復發(fā)。

按語：本案中患者因點用酒石酸溴莫尼定滴眼液致眼瞼紅腫癢痛，伴眵淚粘稠，且伴有畏熱、汗出較多、口干、口渴、便干等癥，四診合參辨為風熱上擾證，予正陽湯為主方，方中白薇、玄參、桑白皮清熱養(yǎng)陰，以赤芍、當歸活血養(yǎng)血，取“治風先治血”[14]之義，川芎、吳茱萸理氣止痛，生白術(shù)益氣健脾佐以通便，并有祛邪不傷正之義，最后施以地膚子、蛇床子、川椒燥濕清熱祛風止癢，為全方用藥精簡，方證相應，故療效迅捷，再無復發(fā)。

4 收澀固精，斂肝明目

子類藥中還有部分藥物收斂固澀功效明顯，如五味子、覆盆子、金櫻子、芡實子、蓮子等，該類藥眼科應用也較為廣泛，可用于治療五臟精虧氣耗之目倦、白澀癥、流淚癥、視瞻昏渺、青盲等。張老師認為五味子雖酸、甘，溫，歸于心、肺、腎經(jīng)，實則可補五臟之氣，養(yǎng)五臟之陰，《本草易讀》[15]謂:“斂肺滋腎，益氣生津，補虛明目，強陰澀精”，對于內(nèi)障眼病日久精虧神散者配伍山萸肉、覆盆子等補腎固精，縮瞳明目效佳，也可用于精傷氣耗，氣不攝津之冷淚不止[16-17]。覆盆子甘、酸，溫，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，可生精明目，治療眼目干澀昏花；金櫻子酸、甘、澀，平，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，常用于滋腎降火，祛翳明目。值得注意的是該類藥物使用當辨證準確，可配伍發(fā)散之品，以防收斂太過，閉門留寇。

李某，32 歲，于2019 年6 月4 日主因“雙眼視物易疲勞伴重影6 個月”就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院?；颊? 個月前開始書寫8 個字左右即出現(xiàn)視物疲勞，重影，眼前發(fā)白，視物模糊，遂就診于附近醫(yī)院，診斷為“視疲勞”，予玻璃酸鈉滴眼液等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進一步，遂來診。眼科檢查：視力，右眼1.5，左眼1.2。雙外眼未見明顯異常，雙眼結(jié)膜無充血，雙角膜散在點狀著色，角膜后沉積物（-），房水閃輝（-），虹膜紋理清，余未見明顯異常?？滔掳Y：視物疲勞，重影，視物模糊，夜間無法使用視頻終端，雙手脫皮嚴重，納食可，夜寐欠安，多夢易醒，小便調(diào)，大便不暢，2～3 日1 行，舌,淡紅，苔白膩，脈浮。西醫(yī)診斷：雙眼視疲勞；中醫(yī)診斷：目倦（肝郁脾虛證）。治法：疏肝健脾，養(yǎng)肝明目。處方以敷和湯加減：生酸棗仁先煎15 g、五味子6 g、法半夏6 g、炒枳實12 g、云茯苓20 g、訶子肉9 g、淡干姜3 g、廣陳皮6 g、雙鉤藤后下15 g、大棗3 個、生白術(shù)30 g、生甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診（2019 年6 月11 日）：患者自訴服藥后視物疲勞及重影等癥狀明顯改善，看書寫字時未出現(xiàn)視物昏花，可關(guān)燈看手機1 h 左右，夜寐轉(zhuǎn)安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。雙眼視力1.5。雙眼前節(jié)未見明顯異常。予前方加當歸9 g。14 劑，用法同前。服藥14 d后，患者自覺諸癥消失。

按語：《醫(yī)學入門·雜病分類·眼》[18]認為“極目遠視，夜書細字，鏤刻博弈傷神皆傷目之本”。2019 年天之六氣特點為厥陰風木司天，少陽相火在泉，風火相兼，津液虧虛，肌膚不榮，故患者手部干燥脫皮，患者過用目力，血虧氣耗，目絡失養(yǎng)，故視物昏花，目力渙散。予該年六氣主方敷和湯加減，一取其可制約“時氣”，二取其方中五味子斂氣固精，可收斂渙散神光，從而改善視物重影、視疲勞之義。局部與整體辨證相結(jié)合，兼顧內(nèi)因與外因，故收奇效。

5 小結(jié)

雖言諸子明目，但張老師運用子類藥時，常告誡學生用藥如用兵，當權(quán)衡陰陽、主次，明辨藥性、病性、臟腑之性，需隨證加減而變通，既可單用取其要，也可協(xié)同揚長避短，切忌慣性思維，胡亂堆砌。