何麗云 林霞 王芹玉 石偉榮 李惠 黃淑萍 劉瑤

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速且病程較長，最后發(fā)展為腎衰竭，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。糖尿病腎病飲食管理是指在規(guī)范的藥物治療前提下，對糖尿病腎病患者采取包括個性化的飲食評估及診斷、方案制訂與實(shí)施、監(jiān)測及隨訪的管理，特別是強(qiáng)調(diào)膳食模式、飲食結(jié)構(gòu)及健康教育的適用性以及可行性[2]?！短悄虿∧I病防治專家共識（2014年版）》指出糖尿病腎病飲食管理的原則是在控制攝入總熱量基礎(chǔ)上，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，規(guī)范飲食行為及預(yù)防營養(yǎng)不良，促進(jìn)康復(fù)[1，3]。因?yàn)樘悄虿∧I病患者的飲食需要平衡與腎臟生理負(fù)荷，需要在合理控制總熱量的基礎(chǔ)上均衡各營養(yǎng)素含量，因此在臨床上飲食管理有一定專業(yè)難度。大量的研究證明，良好的飲食管理對延緩糖尿病腎病的發(fā)展進(jìn)程有益，尤其是糖尿病腎病早期患者[4-6]。而個案管理是以患者為中心，由個案管理師主導(dǎo)的，在控制成本的前提下，整合與協(xié)調(diào)多學(xué)科醫(yī)療照護(hù)資源，提供整體性、連續(xù)性優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的方法[7-8]。本研究基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理模式對糖尿病腎病患者進(jìn)行飲食管理，通過線下+線上實(shí)施糖尿病腎病患者的飲食管理服務(wù)，為基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的各種慢病管理提供借鑒的方法[9-13]。文章中體現(xiàn)了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院糖尿病線上管理中國專家共識》[13]的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年7月1 日—2022年6月30 日就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院腎病科的60例糖尿病腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）其病情符合《中國糖尿病防治指南》的糖尿病腎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（2）意識清楚，無認(rèn)知障礙，在調(diào)查員協(xié)助下能夠完成相關(guān)問卷。（3）知情同意，自愿參加。（4）理解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程干預(yù)方法并有正確操作手機(jī)的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能終末期患者。（2）無合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤以及嚴(yán)重心、肝、肺等器官障礙）。（3）合并認(rèn)知功能或精神障礙患者。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分組方法

回顧性分析60 例糖尿病腎病患者的臨床資料，按管理模式的不同分為對照組以及試驗(yàn)組，每組各30 例。兩組年齡、性別、文化程度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象的一般資料比較（例）

1.3 方法

1.3.1 對照組

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院腎病科進(jìn)行常規(guī)糖尿病腎病飲食管理，即入院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行飲食健康宣教，住院期間發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊、每周1 次飲食主題患教會，出院后關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，定期門診復(fù)查。

1.3.2 試驗(yàn)組

在對照組基礎(chǔ)上，采用基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理模式。（1）成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理團(tuán)隊(duì)：成立個案管理小組，1 名?？漆t(yī)生、2 名?？谱o(hù)士、3 名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理師組成。（2）執(zhí)行“評估- 計劃- 實(shí)施- 評價”過程。①建檔評估：醫(yī)生評估患者是否合適互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理，簽署知情同意書；個案管理師建立患者的互聯(lián)網(wǎng)健康檔案。②計劃方案：?？漆t(yī)師在患者出院前制訂患者的出院計劃與糖尿病腎病臨床康復(fù)目標(biāo)；?？谱o(hù)士完成院內(nèi)常規(guī)糖尿病飲食護(hù)理管理，在患者出院前轉(zhuǎn)介個案管理師。③實(shí)施方案：a.飲食打卡管理，個案管理師對患者進(jìn)行膳食指導(dǎo)，計算患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、每日總熱量、總蛋白質(zhì)量，制訂患者食譜；全天飲食拍照打卡，拍照應(yīng)符合要求，如單獨(dú)一份飲食拍照（能看清食物種類和量，如有條件，用秤明確食物重量）。b.飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者的疾病分級以及一般情況，在營養(yǎng)素合理配比基礎(chǔ)上，推薦患者易接受、易獲得的食物種類、禁忌食物種類以及烹調(diào)方法，指導(dǎo)患者計算總熱量和食物推薦攝入量，確定每餐食物重量；建議三餐按時進(jìn)食，不可少餐或飲食不規(guī)律；推薦蒸、煮、燉、拌等方式，少用煎、炸、烤等方式；指導(dǎo)油、鹽、糖等調(diào)味料應(yīng)限量等；適當(dāng)根據(jù)患者體質(zhì)情況指導(dǎo)相應(yīng)藥膳食療。c. 飲食健康宣教，根據(jù)對患者的動態(tài)評估結(jié)果，向患者推送適合患者的個性化糖尿飲食知識講座，主要包括飲食管理的重要性、熱卡計算、食物交換份、配餐原則、烹調(diào)方法以及如何結(jié)合運(yùn)動與用藥等患者缺失的相關(guān)知識。④評價結(jié)果：a.血糖、血壓、消耗熱卡等數(shù)據(jù)，通過把患者的智能化血糖儀、血壓計、體脂秤跟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對接，或者患者自己輸入日常監(jiān)測數(shù)據(jù)，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理平臺收集患者的血糖、血壓、消耗熱卡等監(jiān)測數(shù)據(jù)作為參考，動態(tài)評價與調(diào)整患者的飲食方案。b.互聯(lián)網(wǎng)線上線下轉(zhuǎn)診復(fù)查，個案管理師每個月將患者管理情況反饋至?？漆t(yī)生進(jìn)行病情評估，依管理情況將患者轉(zhuǎn)診到線下專科醫(yī)生門診對患者進(jìn)行相關(guān)檢查，動態(tài)調(diào)整患者的診療方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 代謝指標(biāo)

觀察記錄干預(yù)前、干預(yù)3 個月后空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPG）、 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.4.2 腎功能指標(biāo)

觀察記錄干預(yù)前、干預(yù)3 個月后腎功能變化[血肌酐（serum creatinine，Scr）、 尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個月后糖尿病代謝水平比較

干預(yù)3 個月后，試驗(yàn)組患者FPG、2 hPG、HbA1c 水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組BMI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個月后糖尿病代謝水平比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個月后糖尿病代謝水平比較（±s）

注：a 干預(yù)3 個月后與對照組比較，t=2．144、1．941、2．709、2．098，P=0．036、0．047、0．009、0．040。

組別例數(shù)時間BMI（kg/m2）FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）對照組30干預(yù)前24．45±1．118．91±1．0312．68±2．147．69±0．69干預(yù)3 個月后24．05±1．148．33±0．9411．65±2．057．31±0．66 t 值9．14814．03514．69711．560 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001試驗(yàn)組30干預(yù)前24．40±1．179．05±1．1712．74±2．227．67±0．80干預(yù)3 個月后23．46±1．02a7．88±0．91a10．44±1．40a6．95±0．72a t 值14．70615．51612．88710．146 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個月后腎功能水平比較

干預(yù)3 個月后，試驗(yàn)組Scr、BUN 水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），但兩組eGFR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個月后腎功能水平比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個月后腎功能水平比較（±s）

注：a 干預(yù)3 個月后與對照組比較，t=-2．223、-2．184、0．602，P=0．030、0．033、0．550。

組別例數(shù)時間Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）eGFR[mL/（min·1．73 m2]對照組30干預(yù)前158．700±27．1159．417±1．99156．630±16．699干預(yù)3 個月后141．733±19．1568．040±1．44359．848±15．648 t 值8．3497．775-7．505 P 值＜0．001＜0．001＜0．001試驗(yàn)組30干預(yù)前167．253±29．48710．299±2．83656．847±16．672干預(yù)3 個月后134．072±16．476a7．535±1．669a62．260±15．558a t 值134．23729．967-15．580 P 值＜0．001＜0．001＜0．001

3 討論

個案管理模式其實(shí)施步驟包括評估-計劃-實(shí)施-評價。個案管理師運(yùn)用溝通協(xié)調(diào)、鏈接資源、評價反饋等方式跟進(jìn)、督促、評價各項(xiàng)照護(hù)任務(wù)的完成，并依據(jù)計劃中制訂的管理目標(biāo)，監(jiān)測病程向預(yù)定目標(biāo)的發(fā)展情況；這個過程正符合糖尿病腎病飲食管理的流程與原則。公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為補(bǔ)充、整合、延續(xù)線下實(shí)體機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的線上平臺的存在，在國家政策支持與先進(jìn)技術(shù)支撐下發(fā)展迅速，已發(fā)展成為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分[14-15]。此文的研究結(jié)果為《中國糖尿病腎臟病防治指南》[3]后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

3.1 干預(yù)3 個月后糖尿病腎病患者的血糖代謝指標(biāo)得到明顯改善

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)3 個月后的BMI、血糖代謝指標(biāo)（FPG、2 hPG、HbA1c）較對照組顯著降低。提示基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理可有效地改善患者血糖水平?；诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理不僅可以促進(jìn)患者與醫(yī)務(wù)人員雙方的持續(xù)評估與動態(tài)的交流，增加醫(yī)患人員對疾病存在問題的了解度以及患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度，也提高患者配合性、依從性，增強(qiáng)對疾病方面管理的意識。

3.2 干預(yù)3 個月后糖尿病腎病患者的腎功能水平得到明顯改善

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)3 個月后的腎功能指標(biāo)（Scr、Bun）較對照組顯著降低。提示良好的血糖控制可以延緩患者腎病的進(jìn)展，且依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可更好地對患者進(jìn)行飲食及生活方面的指導(dǎo)，避免飲食不當(dāng)對腎功能造成進(jìn)一步損傷。提示基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理可有效改善糖尿病患者的血糖水平和腎功能情況，體現(xiàn)更高效的管理模式，能更好地滿足糖尿病腎病患者的需求，控制疾病進(jìn)展。

綜上所述，個案管理模式作為傳統(tǒng)診療護(hù)理模式上的一種進(jìn)階形態(tài)，其以患者為中心，強(qiáng)調(diào)個體化照護(hù)，能有效補(bǔ)充醫(yī)生、護(hù)士在臨床中偏向于流水性作業(yè)的不足。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為信息技術(shù)平臺，尤其需要個案管理模式作為內(nèi)涵支撐。個案管理模式借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，能破解傳統(tǒng)臨床診療護(hù)理工作實(shí)施個體化服務(wù)的局限性，提高患者對醫(yī)院-居家延續(xù)性照護(hù)的可及性?；诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理可有效緩解患者來線下醫(yī)院就診人滿為患的局面，提高就醫(yī)效率，通過互聯(lián)網(wǎng)個案管理師將醫(yī)院的特色管理資源通過平臺與患者緊密聯(lián)系在一起，醫(yī)護(hù)人員對糖尿病腎病患者飲食管理通過遠(yuǎn)程技術(shù)貫穿患者疾病周期整個過程，專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)接受同質(zhì)化的診療與護(hù)理指南教育，降低患者得到的診療與護(hù)理存在技術(shù)與水平上的差異，可提高患者預(yù)后效果。促使醫(yī)院構(gòu)建中西醫(yī)慢病綜合防治的工作體系更加成熟、運(yùn)行更加完善，具有可行性以及可持續(xù)發(fā)展性。