黃沐晗 朱瀝鈺 危槧罡 仇志琴

根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2020年全世界因胃癌死亡病例約76.9 萬(wàn)例，在中國(guó)新發(fā)43.9% 的胃癌病例，有48.6% 的胃癌致死病例[1]。在我國(guó)，胃癌威脅人民群眾的身體健康。王瑋等[2]研究顯示，在治療胃癌患者時(shí)，采取胃癌根治術(shù)具有較好的治療效果，由于手術(shù)的特殊性，易引起胃腸功能紊亂，影響患者康復(fù)。近年來(lái)已有研究證明外治法治療術(shù)后胃腸功能紊亂有顯著效果[3-4]。穴位貼敷療法是指根據(jù)不同證型選擇適應(yīng)的中藥于相對(duì)應(yīng)的穴位進(jìn)行貼敷，通過(guò)藥理作用直接刺激皮膚，提高臨床療效[5-6]。現(xiàn)有的研究大多為小樣本，且并無(wú)研究系統(tǒng)探討穴位貼敷療法治療胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果，因此本研究旨在通過(guò)穴位貼敷療法對(duì)胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為患者胃癌術(shù)后護(hù)理提供證據(jù)[7-9]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

查找萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、Web of Science、PubMed 及the Cochrane Library。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2022年11月30 日。中文檢索詞：“胃癌/胃腫瘤、穴位貼敷/穴位敷貼/臍敷/中藥貼敷/中藥敷貼”。英文檢索詞：“stomach neoplasms/tumor of stomach/gastric cancer/gastric neoplasms/neoplasm，stomach，application of Chinese herbal medicine/acupoint patching/umbilical/acupuncture point application/Chinese medicine applicator”。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、盲法不受限制、語(yǔ)言為中文或英文。（2）研究對(duì)象：明確診斷為胃癌，手術(shù)方式為胃癌根治術(shù)，其余不限。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組采用常規(guī)治療與護(hù)理并聯(lián)合穴位貼敷治療，穴位貼敷的穴位個(gè)數(shù)、治療時(shí)間、中藥等不限。（4）結(jié)局指標(biāo)：肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間等。納入的研究至少含其中1 個(gè)結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)無(wú)法提取數(shù)據(jù)，包括患者的一般資料、穴位貼敷描述不全等。（2）動(dòng)物研究。（3）無(wú)法獲得相關(guān)資料。（4）文獻(xiàn)為綜述。（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如遇分歧，則由第3 名研究者的意見(jiàn)決定。文獻(xiàn)篩選時(shí)，2 名研究者嚴(yán)格遵循納排標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合的文獻(xiàn)，若符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)缺乏相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)及時(shí)與作者聯(lián)系并補(bǔ)充相關(guān)資料。

1.4 資料提取

文獻(xiàn)信息由2 名研究者獨(dú)立提取并記入信息提取表內(nèi)，文獻(xiàn)信息包括：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年限、樣本量、年齡、觀察組及對(duì)照組干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)，若研究者意見(jiàn)不同，則討論解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究者獨(dú)立評(píng)估文獻(xiàn)，若有分歧，則由第3 位研究者協(xié)助解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估采用3 個(gè)維度來(lái)具體評(píng)價(jià)，分別是“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”及“不清楚”。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容主要有以下6 個(gè)方面：（1）隨機(jī)方法。（2）隱藏分配方案。（3）盲法。（4）結(jié)局指標(biāo)是否完整。（5）研究結(jié)果是否選擇性報(bào)告。（6）其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇RevMan 5.4 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若數(shù)據(jù)不能合并則進(jìn)行描述性分析。當(dāng)P≤0.1 且I2≤50%，選擇固定效應(yīng)模型。當(dāng)P≤0.1 時(shí)且I2＞50%時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性來(lái)源選擇敏感性分析與亞組分析。選用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分析二分類(lèi)數(shù)據(jù)。對(duì)于連續(xù)變量資料，根據(jù)測(cè)量工具是否相同選擇均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD）。通過(guò)繪制漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)是否有發(fā)表偏倚。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初步可得文獻(xiàn)504 篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)2 篇，不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的有395 篇，最終納入9 篇文獻(xiàn)[10-18]，文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)流程篩選圖

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次Meta 分析納入9 篇文獻(xiàn)[10-18]，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)701 例患者。根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)9篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，8 篇[11-18]文獻(xiàn)均提及“隨機(jī)”“隨機(jī)分組”等字樣，僅1 篇文獻(xiàn)[10]未提及。6 篇[11-13，15-18]文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表，1 篇[14]未提及如何進(jìn)行隨機(jī)分組。由于干預(yù)措施的特殊性，干預(yù)對(duì)象和干預(yù)者無(wú)法做到盲法，故均為高風(fēng)險(xiǎn)。所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均完整，文獻(xiàn)一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 排氣時(shí)間

9 篇文獻(xiàn)[10-18]均報(bào)道了肛門(mén)排氣時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)大（I2=79%，P＜0.01），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，穴位貼敷縮短肛門(mén)排氣時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.96，95%CI（-1.31，-0.61），P＜0.01]。見(jiàn)圖2。根據(jù)干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析，分為2 個(gè)亞組，Meta 分析結(jié)果顯示，含生大黃組[SMD=-1.62，95%CI（-1.95，-1.29），P＜0.01]，其他組[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P＜0.01]均能有效縮短排氣時(shí)間。見(jiàn)圖3。

圖2 排氣時(shí)間的Meta 分析

圖3 排氣時(shí)間的亞組分析

2.3.2 排便時(shí)間

8 篇文獻(xiàn)[10-12，14-18]均報(bào)道了排便時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)大（I2=97%，P＜0.01），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示，穴位貼敷可縮短排便時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.44，95%CI（-3.47，-1.40），P＜0.01]。見(jiàn)圖4。根據(jù)Meta 分析結(jié)果，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，有較好的穩(wěn)定性。

圖4 排便時(shí)間的Meta 分析

2.3.3 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間

4 篇文獻(xiàn)均[13，15-17]報(bào)道了腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)大（I2=63%，P=0.05），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。見(jiàn)圖5。由于I2＞50%，將文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，剔除何淑斌[17]的研究后，各組間異質(zhì)性較好（I2=14%，P=0.31），采用固定效應(yīng)模型分析，穴位貼敷有利于促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.21，95%CI（-11.59，-8.83），P＜0.01]。見(jiàn)圖6。

圖5 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的Meta 分析

圖6 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的敏感性分析

2.3.4 住院天數(shù)

2 篇文獻(xiàn)[12，14]報(bào)道了住院天數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)大（I2=96%，P＜0.01），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.59，95%CI（-8.60，1.43），P＞0.05]。見(jiàn)圖7。

圖7 住院天數(shù)的Meta 分析

2.3.5 臨床療效

2 篇文獻(xiàn)[10，16]報(bào)道了臨床療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)?。↖2=0，P=0.58），故選用固定效應(yīng)模型。研究Meta 結(jié)果顯示，穴位貼敷顯著改善胃腸功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20，95%CI（1.05，1.37），P=0.006]。見(jiàn)圖8。

圖8 臨床療效的Meta 分析

2.3.6 發(fā)表偏倚分析

對(duì)評(píng)價(jià)“排氣時(shí)間”指標(biāo)的9 篇文獻(xiàn)[10-18]繪制漏斗圖，漏斗圖呈明顯不完全對(duì)稱(chēng)，提示9 篇文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖9。

圖9 漏斗圖

3 討論

3.1 穴位貼敷可縮短胃癌根治術(shù)后患者首次排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間

本研究Meta 分析顯示，穴位貼敷可改善胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能。胃腸功能紊亂可歸屬于“痞滿”“腹脹”等范疇[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃癌根治術(shù)后胃腸功能紊亂以臟腑、氣血虧虛為本[20-22]。病位主要在脾、胃、大腸、小腸。穴位貼敷為穴位、藥物、經(jīng)絡(luò)三者共同產(chǎn)生療效，屬中醫(yī)外治法之一，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以整體觀念和辨證論治為原則，在相應(yīng)的腧穴上進(jìn)行貼敷，使之吸收，發(fā)揮作用[7]。藥物貼敷穴位，有利于藥物透皮吸收，并通過(guò)穴位刺激通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血，從而有助于改善胃腸功能[7，23]。由于各研究間異質(zhì)性較大，根據(jù)干預(yù)措施不同進(jìn)行異質(zhì)性分析。研究報(bào)道[23-24]，生大黃的瀉下作用較強(qiáng)，顯著縮短排氣時(shí)間。排便時(shí)間的敏感性分析結(jié)果顯示各研究穩(wěn)定性較好。研究顯示[25]，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、出血量增加，影響胃腸道凝血系統(tǒng)紊亂，從而影響胃腸道功能恢復(fù)。

3.2 穴位貼敷可縮短胃癌根治術(shù)后患者住院天數(shù)

胃癌根治術(shù)目前仍為治療胃癌的主要治療方法，且提倡快速康復(fù)理念，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，且有利于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院天數(shù)[26]。Meta 分析結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后患者出院時(shí)間比較無(wú)差異，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。后續(xù)可對(duì)此展開(kāi)進(jìn)一步的研究，論證穴位貼敷可縮短住院天數(shù)這一結(jié)論。

3.3 局限性

（1）所納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，且各觀察組之間中藥選擇不同、穴位選擇不同，存在不同質(zhì)的情況，異質(zhì)性較高。（2）所納入文獻(xiàn)中只3 篇文獻(xiàn)[10，13-14]未應(yīng)用分配隱藏方案，則發(fā)生選擇偏倚的可能性很大。（3）納入的文獻(xiàn)中只有1 篇文獻(xiàn)[11]提及不良反應(yīng)，但并未報(bào)告不良反應(yīng)的結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)局可能存在局限性。（4）漏斗圖結(jié)果不對(duì)稱(chēng)，提示納入文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，應(yīng)嚴(yán)格控制干預(yù)措施的實(shí)施，提高文獻(xiàn)質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過(guò)檢索CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)穴位貼敷可縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，本研究結(jié)果為穴位貼敷后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，但缺乏高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床研究來(lái)證實(shí)其作用機(jī)制及臨床療效。