馮藝燃 凌國偉 蔡亮 閔珊

目前，對糖尿病性骨質疏松癥（diabetes osteoporosis，DOP）的病因尚未完全清楚，也沒有理想的治療手段。而我國中醫(yī)在DOP 的防治上，有著豐富的理論與臨床依據(jù)，因此可以發(fā)掘出治療DOP 的方劑[1]。以往關于DOP 的中醫(yī)研究，從基礎到臨床都有，但缺少中醫(yī)界普遍認可的分型規(guī)范，由于對病因病機的理解不足，導致該病的辨證分類比較混亂，缺少統(tǒng)一的標準。目前有關DOP 中醫(yī)證候流行病學的研究還很少，這在一定程度上制約了本病的規(guī)范化辨證治療，嚴重地制約了中醫(yī)在該病的治療上的優(yōu)勢[2]?！肮丘簟迸c“消渴”的病機是一致的，從而造成“消渴”和“骨痿”并存的必然。本研究選取2021年1月—2022年12月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院門診和住院部收治的200 例DOP患者，使用問卷調查方式對患者的中醫(yī)證候、體質特點進行收集，旨在探討DOP 的中醫(yī)證候、體質特點及其相關性，為DOP 患者的中醫(yī)治療提供新思路的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院門診和住院部收治的200 例DOP 患者。納入標準：（1）符合《中醫(yī)診斷學》[3]中相關的證候論述中醫(yī)DOP 疾病診斷標準。（2）2 型糖尿病診斷明確。（3）年齡40 ～65 歲。（4）臨床癥狀：周身骨痛或骨折（非外傷及病理性），筋骨拘攣，脛酸膝軟或足跟痛，骨疏易折，精神、食欲、睡眠欠佳等。（5）骨密度測定值小于正常參考范圍。（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）不滿足納入標準者。（2）出現(xiàn)嚴重不良反應及其他嚴重并發(fā)癥者。（3）患有精神疾病不能對身體狀況進行自我評價或因其他因素不能配合調查者。（4）患者提出退出臨床試驗者。（5）臨床病例資料不完全或依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 調查人員資格培訓

具有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及藥物臨床試驗質量管理規(guī)范（good clinical practice，GCP）培訓資格證的研究人員，接受有效的培訓，熟悉研究方案，主要負責臨床試驗過程的觀察記錄，明確責任，保證記錄內容的真實、客觀。研究者應熟悉研究目的、研究實施方案每一環(huán)節(jié)的操作內容，所有觀察人員應接受適當?shù)呐嘤?，熟悉工作要求和分擔的職責。培訓由有資格的人員承擔，培訓內容應直接與相應工作職責和任務有關。（1）由指定的專人負責本項臨床試驗的臨床觀察任務。（2）監(jiān)督臨床研究的進度。（3）臨床資料的觀察、記錄和審查。

1.2.2 問卷調查

采用問卷調查法，由被調查者本人在調查員指導下獨立填寫調查表，有被調查者個人原因不能填寫的由調查員逐條調查代為填寫，調查表當場收回。問卷內容包括一般情況、既往史、生活習性、主要病況等。

1.3 觀察指標

中醫(yī)證候根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]、《中醫(yī)證候規(guī)范》[5]、《臨床中醫(yī)內科學》[6]中相關的證候論述而制定的DOP 證候診斷參考標準執(zhí)行，并對前期大量文獻進行分析，總結出本病的8 種主要證候：陰虛熱盛、氣虛血瘀、腎陽虧虛、陰陽兩虛、腎虛血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結、痰瘀互結。把上述的8 種證候分別拆分為血瘀證、氣滯證、寒凝證、實熱證、腎虛證、氣虛證、瘀濕證、濕熱證8 種基本的單獨證候診斷。

體質特點根據(jù)王埼等[7]主編的《中醫(yī)體質學》及2009年中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定》[8]中相關標準執(zhí)行。中醫(yī)體質分類：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9 種。各個亞量表中含有7 ～8 個條目，每個條目是從“沒有”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰? 個選項中選擇合適的答案，每個選項采用1 ～5 的5 段計分法。其中有部分條目分別屬于兩種體質類型，如“疲乏”正向計分時為氣虛質的條目，反向計分時為平和質的條目。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行整理和分析。計數(shù)資料使用百分比表示，相關性分析使用Pearson 相關分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DOP 的中醫(yī)證候分布情況

中醫(yī)證候中以血瘀證最多，占20.50%，其次為氣虛證，占19.00%，之后依次為實熱證、氣滯證、寒凝證、腎虛證，瘀濕證和濕熱證最少，均占5.00%。見表1。

表1 DOP 的中醫(yī)證候分布情況

2.2 DOP 的體質特點分布情況

中醫(yī)證候中以氣虛質最多，占27.50%，其次為陽虛質，占15.50%，之后依次為濕熱質、氣郁質、痰濕質、血瘀質、陰虛質、特稟質，平和質最少，占1.50%。見表2。

表2 DOP 的體質特點分布情況

2.3 DOP 中醫(yī)證候與體質特點的相關性

由于平和質患者人數(shù)過少，未納入相關性分析。血瘀證與氣虛質、血瘀質呈正相關，氣滯證與氣郁質呈正相關，實熱證與濕熱質呈正相關，腎虛證與陰虛質呈正相關，氣虛證與氣虛質、陰虛質呈正相關，瘀濕證與痰濕質呈負相關，濕熱證與濕熱質呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 DOP 中醫(yī)證候與體質特點的相關性分析（r）

3 討論

關于DOP 的中醫(yī)證候特征，以往并無專門的文獻報道，近年來，根據(jù)其癥狀特征，將其歸入“消渴骨痿”范疇，“骨痿”與“消渴”的病機是一致的，從而造成“消渴”和“骨痿”并存的必然。由于長期以來，中醫(yī)界對DOP的研究都是基于自身的臨床實踐，以及對“消渴并骨痿”成因的理解，進而形成以血瘀為主的復雜證型，如腎虛血瘀、氣虛血瘀、濕熱瘀結、氣滯血瘀、痰凝血瘀等。DOP 的辨證模式在早期的研究中很有價值，有利于拓寬思維，從多個方面去理解疾病的發(fā)病機制。筆者查閱大量文獻后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段國內對DOP 中醫(yī)證候流行病學的研究相對較少，且沒有業(yè)內公認的辨證分類統(tǒng)一標準，這不僅影響了本病患者接收規(guī)范的辨證治療，還使中醫(yī)在DOP 的治療中嚴重受限，喪失優(yōu)勢。隨著DOP 的臨床與基礎研究的進一步規(guī)范化與深化，必須探究其發(fā)展的內在規(guī)律，認識其演化的過程，也就是要找到其主要的復雜證候的客觀特異指標。只有這樣，才能掌握疾病的實質，掌握中醫(yī)辨證規(guī)律，規(guī)范中醫(yī)辨證，最終提升治療效果[9]。

“證候”是中醫(yī)學理論研究的出發(fā)點和中心環(huán)節(jié)?！白C候”是疾病發(fā)生發(fā)展過程中一系列內在聯(lián)系的疾病機制，反映了疾病的發(fā)展過程和人體的生理機能狀況，也反映了人體內、外部的各種環(huán)境和疾病的病理過程。有學者對42例DOP 患者進行了臨床和證候的分析，根據(jù)中醫(yī)證候可發(fā)現(xiàn)腎陰不足、髓虛、脾氣虛、血凝四癥在患者中均可見[10]。有研究對128 例DOP 患者的臨床表現(xiàn)進行了分析，根據(jù)臨床表現(xiàn)和中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)氣虛性瘀血為68.75%，氣陰兩虛者為9%，肝腎陰虛21.88%[11]。還有學者提出本病的病因是腎虛，精血不足，并將DOP 分成2 個階段和4 種證候。第1 個時期分為2 類，即陰虛內熱、濕熱內藏；第2 個時期又包括腎精虧虛、正虛血瘀2 類[12]。本研究早期對DOP 的中醫(yī)辨證方法進行了初步的探討，其臨床表現(xiàn)與上述學者的兩個臨床分期相吻合，但在分類和發(fā)生率上略有差異。

目前，DOP 的辨證分類法多是根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻及各地區(qū)專家的經(jīng)驗而定，并無明確的辨證基礎，其普遍性仍不高。因此，通過對DOP 中醫(yī)證型特征和相關性的研究，找出DOP 的中醫(yī)證型規(guī)律，有助于指導DOP 的治療，在臨床和社會衛(wèi)生學領域都有重要的作用。體質是指在體健時身體狀況與病態(tài)身體狀況的歸納，而體質的種類則與證候有著很大的聯(lián)系。體質因素對證候的轉歸有一定的影響，對疾病的抵抗能力直接影響病情的進展和預后[13]。在本研究中，從整體上看，患者的體質類型多為氣虛質、陽虛質；其證型為氣陰兩虛型、痰濕壅盛型、肝郁脾濕型。與平和質相比，其他體質患者的證候類型更為明顯，與前人的研究結果基本相符[14]。說明患者的體質與其本身的中醫(yī)證候關系密切。“平和質”是指患者體態(tài)適中，面色紅潤，精力充沛，五臟六腑的機能都是健康的。正常健康人群中有1/3 的人是平和的[15]。但在本研究中平和質人群只有1.5%，提示DOP 患者的體內穩(wěn)態(tài)受到極大破壞。本研究還發(fā)現(xiàn)，血瘀證的中醫(yī)證候最為突出，其原因在于：患者體內的熱能不足、陽氣不足、缺少溫熱；其特點與陽虛質相似，是一種虛性體質。正是因為患者的臟器功能比較差，肺部和脾臟易血瘀，筆者推斷若是采取針對性的治療措施能夠取得更佳的臨床療效，該觀點有待于下一步的臨床研究證實。

綜上所述，DOP 患者的中醫(yī)證候和體質特點不盡相同，中醫(yī)證候以血瘀型、氣虛型為主，表現(xiàn)為血行不暢、脾氣不足和腎虛髓虧，體質類型主要以氣虛質為主。中醫(yī)證候與體質的相關性密切，在治療過程中應將“辨證”與“辨體”相結合，采取調體治療，糾正偏頗體質。