陳東

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平已經(jīng)成為醫(yī)院迫切需要解決的關(guān)鍵問題之一。頒布實(shí)施《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，在一定程度上推進(jìn)醫(yī)院從松散型醫(yī)聯(lián)體向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變，推進(jìn)分診治療，以便構(gòu)建更完善的醫(yī)療服務(wù)體系，明確醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)院管理，使之深入到各個(gè)方面，加強(qiáng)各個(gè)方面的管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)院存在的問題，確保醫(yī)院良好運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[1-2]。所以，新時(shí)代背景下，應(yīng)當(dāng)深入了解國家政策指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，及時(shí)做出改變，實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體的管理模式，充分發(fā)揮管理作用，使大量?jī)?yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源下沉，促使醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)良好開展，解決患者看病就醫(yī)的問題，保障患者生命健康，同時(shí)促進(jìn)三級(jí)甲等醫(yī)院良好發(fā)展。本研究對(duì)新醫(yī)改實(shí)施背景下二、三級(jí)甲等醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式的應(yīng)用效果予以分析和討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本地區(qū)二、三級(jí)甲等醫(yī)院，將其與周邊4 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)建成以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，包括2家縣級(jí)醫(yī)院、1 家中醫(yī)院、1 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院組成，于2015年組成松散型醫(yī)聯(lián)體，于2018年5月停止；于2018年6月組成以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)資源共享，共同發(fā)展等目標(biāo)，持續(xù)實(shí)施到當(dāng)下。將2017年1—12月，2019年1—12月兩個(gè)時(shí)間段緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)施情況納入本研究。

1.2 方法

對(duì)松散型醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的實(shí)際情況予以了解，管理層的管理理念陳舊，并沒有正確認(rèn)識(shí)科學(xué)管理的重要性，而是憑借以往的經(jīng)驗(yàn)來落實(shí)管理工作，導(dǎo)致醫(yī)院管理與新時(shí)代不匹配、與醫(yī)療行業(yè)發(fā)展不匹配，致使管理成效不佳，存在諸多管理弊端，如未能正確認(rèn)識(shí)到?jīng)Q定醫(yī)院發(fā)展的核心是員工，未制訂健全的培訓(xùn)機(jī)制，未組織員工進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)等；未能明確新時(shí)代對(duì)醫(yī)院管理的新要求，依舊應(yīng)用傳統(tǒng)的管理制度，導(dǎo)致管理工作難以創(chuàng)新；未能正確認(rèn)識(shí)高新科技對(duì)行業(yè)、對(duì)企事業(yè)單位的正面影響，加強(qiáng)信息化建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院管理信息化水平較低等。這在一定程度上阻礙醫(yī)院持續(xù)且良好的發(fā)展步伐[3]。伴隨著國家新醫(yī)改的推進(jìn)與實(shí)施，應(yīng)積極響應(yīng)國家政策，將松散型轉(zhuǎn)變?yōu)榫o密型，使醫(yī)聯(lián)體的成員醫(yī)院聯(lián)系更緊密，有效地幫扶成員醫(yī)院。

1.2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)及管理職責(zé)

要想真正意義上構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，就需要成立領(lǐng)導(dǎo)小組，確定好組長(zhǎng)及成員，全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)事宜。領(lǐng)導(dǎo)小組需要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，在本院及成員醫(yī)院內(nèi)部展開全面且深入的調(diào)研，詳細(xì)了解醫(yī)院管理情況及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況，準(zhǔn)確把握醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的困難及醫(yī)院管理存在的問題[4]。以此為切入點(diǎn)，制訂可行性的幫扶方案，具體包括幫扶事項(xiàng)、幫扶周期、幫扶目的、人員安排等。緊接著按照幫扶方案，制訂年度幫扶計(jì)劃，細(xì)化到科室。為了保證幫扶計(jì)劃持續(xù)且良好地向前推進(jìn)，切實(shí)解決管理問題，強(qiáng)化醫(yī)院管理，還要明確負(fù)責(zé)審議涉及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及對(duì)口幫扶工作的制度和重要決策[5]。緊密型醫(yī)聯(lián)體的組織成員管理職責(zé)為：（1）加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體的宣傳，促進(jìn)醫(yī)療體成員之間的溝通交流，采集、整理、分析醫(yī)聯(lián)體相關(guān)數(shù)據(jù)信息。（2）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體方針，為切實(shí)解決成員醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體的管理模式實(shí)施的相關(guān)問題，選拔且駐派優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員。（3）人事科負(fù)責(zé)對(duì)駐派醫(yī)務(wù)人員工作情況的考核；負(fù)責(zé)制定并且實(shí)施幫扶人員工作情況的考核，制定并且實(shí)施可行性的晉升機(jī)制等。（4）財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的收費(fèi)及財(cái)務(wù)核算等[6]。

1.2.2 績(jī)效考核及激勵(lì)機(jī)制的構(gòu)建

為了緊密型醫(yī)聯(lián)體的管理模式能夠落實(shí)到位，充分發(fā)揮作用，提高醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體水平，還要構(gòu)建績(jī)效考核及激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性，使之將全部的精力和時(shí)間投入崗位工作中，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[7]。具體而言，績(jī)效考核及激勵(lì)機(jī)制的內(nèi)容為制訂駐派科室的工作考核表，涵蓋工作內(nèi)容、診療內(nèi)容、工作要求、工作效率及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等。在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)際需求，制訂公平公正的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)施物質(zhì)激勵(lì)、薪酬激勵(lì)、精神激勵(lì)等措施。

1.2.3 建立遠(yuǎn)程會(huì)診及雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)

積極引用先進(jìn)技術(shù)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，打造遠(yuǎn)程會(huì)診及雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)。為方便遠(yuǎn)程會(huì)診工作得以高效展開，緊密型醫(yī)聯(lián)體的主體醫(yī)院應(yīng)當(dāng)幫助成員醫(yī)院構(gòu)建可對(duì)接業(yè)務(wù)的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上成員醫(yī)院組織開展遠(yuǎn)程會(huì)診培訓(xùn)互動(dòng)，促使醫(yī)務(wù)人員能夠靈活地應(yīng)用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)進(jìn)行會(huì)診工作，共同探討患者病情及治療方案的制訂[8]。構(gòu)建遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，需要保證其能夠支持遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程讀片等功能，促使遠(yuǎn)程會(huì)診工作中醫(yī)務(wù)人員能夠順利地進(jìn)行病例分析、病情診斷等工作，為有效救治患者奠定基礎(chǔ)。為了確保分級(jí)診療可以順利展開，需要相關(guān)負(fù)責(zé)人根據(jù)成員醫(yī)院運(yùn)行的實(shí)際情況，制訂可行性的分工協(xié)作機(jī)制，要求醫(yī)護(hù)人員基于患者的實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)診療，充分利用成員醫(yī)院的醫(yī)療資源，有效地診治常見病、多發(fā)病，而難以解決的疑難雜癥則轉(zhuǎn)至主體醫(yī)院，制訂且實(shí)施分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度，促使常見病、多發(fā)病的治療在成員醫(yī)院內(nèi)展開，疑難重癥則在主體醫(yī)院展開[9]。

1.2.4 建立資源共享平臺(tái)

新醫(yī)改不斷深化，促使醫(yī)療行業(yè)局面悄然發(fā)生變化，此種情況下需要強(qiáng)化醫(yī)院管理，切實(shí)解決醫(yī)院診療問題，促使醫(yī)院始終保持良好的運(yùn)行狀態(tài)。而要想真正做到這一點(diǎn)，就需要進(jìn)行醫(yī)療資源下沉，提高成員醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，使之有能力、有實(shí)力治療常見病、多發(fā)病，減輕主體醫(yī)院診療壓力，促使主體醫(yī)院和成員醫(yī)院均能良好發(fā)展，同時(shí)也有效地解決患者看病難的問題。需要在創(chuàng)建緊密型醫(yī)聯(lián)體的過程中搭建資源共享平臺(tái)，根據(jù)診療需求而合理配置醫(yī)療資源，促使區(qū)域診斷中心形成[10]。本研究中主體醫(yī)院為滿足實(shí)際診療需求，建立多個(gè)區(qū)域診斷中心，為不同類型疾病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并且與成員醫(yī)院會(huì)診系統(tǒng)建立聯(lián)系，以便成員醫(yī)院可以隨時(shí)與主體醫(yī)院溝通，充分利用主體醫(yī)院提供的醫(yī)療資源，解決疾病治療問題，為患者制訂個(gè)性化的治療方案，更好地救治患者，維護(hù)患者身體健康、生命安全。

1.3 觀察指標(biāo)

關(guān)于緊密型醫(yī)聯(lián)體的管理模式應(yīng)用成效的評(píng)價(jià)，所設(shè)置的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）管理質(zhì)量，參考山東省公共衛(wèi)生臨床中心健康管理中心醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制訂成員醫(yī)院管理質(zhì)量檢查表，對(duì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、病區(qū)管理、藥品管理、安全管理及消毒隔離進(jìn)行評(píng)分，每方面滿分100 分，評(píng)分越高，說明成員醫(yī)院管理質(zhì)量越高。（2）與緊密型聯(lián)合體成立前（2017年1—12月）相比，成立后（2019年1—12月）成員醫(yī)院年度病床使用率、手術(shù)量、業(yè)務(wù)收入、門診就診、遠(yuǎn)程會(huì)診、向上轉(zhuǎn)診等醫(yī)療指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體成立前后成員醫(yī)院管理質(zhì)量比較

相較于松散型醫(yī)聯(lián)體而言，緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立，使成員醫(yī)院管理質(zhì)量顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 緊密型醫(yī)聯(lián)體成立前后成員醫(yī)院管理質(zhì)量比較（分，±s）

表1 緊密型醫(yī)聯(lián)體成立前后成員醫(yī)院管理質(zhì)量比較（分，±s）

時(shí)間病區(qū)管理人員業(yè)務(wù)能力醫(yī)療質(zhì)量藥品管理安全管理消毒隔離成立前69．45±4．0371．98±3．7171．36±4．1269．98±4．3270．45±3．9870．01±5．17成立后86．08±3．3384．22±3．9284．43±4．2285．45±3．2686．22±3．8984．88±3．34 t 值6．3624．5354．4325．7165．6674．831 P 值＜0．0010．0040．0040．0010．0010．002

2.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體成立前后成員醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)比較

相較于松散型醫(yī)聯(lián)體而言，緊密型醫(yī)聯(lián)體成立后成員醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)變化顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 緊密型醫(yī)聯(lián)體成立前后成員醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 緊密型醫(yī)聯(lián)體成立前后成員醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間病床使用率（%） 手術(shù)量（臺(tái)次） 業(yè)務(wù)收入（萬元）門診就診量（人次）遠(yuǎn)程會(huì)診（人次） 向上轉(zhuǎn)診（人次）成立前63．39±5．171 012．00±101．54 5 810．56±251．8910 3245±1 235．6512．00±2．54137．00±6．00成立后86．08±3．891 589．00±102．44 7 922．23±325．5814 6796±1 356．5826．00±2．2390．00±5．00 t 值16．2878．00110．26047．4688．12312．035 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．0010．002＜0．001

3 討論

新醫(yī)改的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院管理及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出更高要求。此種情況下，為了能夠彌補(bǔ)松散型醫(yī)聯(lián)體的管理不足，實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體的管理模式是非常必要的?？梢酝ㄟ^主體醫(yī)院展開的扶持，幫助成員醫(yī)院解決管理問題，促使醫(yī)院管理工作可以有效地、有針對(duì)性地落實(shí)，充分發(fā)揮管理作用，切實(shí)有效地解決醫(yī)療資源、醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療費(fèi)用等方面的問題，促使成員醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)主體醫(yī)院及成員醫(yī)院保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，進(jìn)而持續(xù)且良好的發(fā)展[11]。

相對(duì)于松散型醫(yī)聯(lián)體而言，緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式的應(yīng)用價(jià)值更高，更適合當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況，可以通過強(qiáng)化主體醫(yī)院及成員醫(yī)院的管理工作，貫徹落實(shí)國家頒布實(shí)施的相關(guān)政策，如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等，促使主體醫(yī)院與成員醫(yī)院之間深度合作，使醫(yī)療資源下沉，切實(shí)解決成員醫(yī)院運(yùn)行過程中存在的問題，提高成員醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)也在一定程度上緩解主體醫(yī)院的就診壓力，真正提高主體醫(yī)院和成員醫(yī)院的工作質(zhì)量[12]。在本研究中，對(duì)比分析緊密型醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)建前后成員醫(yī)院管理質(zhì)量，結(jié)果表明緊密型醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)建，使成員醫(yī)院的管理質(zhì)量顯著提高；對(duì)比分析緊密型醫(yī)聯(lián)體成立前后成員醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)變化情況，結(jié)果表明成立后成員醫(yī)療水平顯著提高。由此可以看出要想將緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式的作用充分發(fā)揮出來，就需要主體醫(yī)院和成員醫(yī)院制訂共同的發(fā)展目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益一體化，形成責(zé)任和利益的共同體，主體醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)成員醫(yī)院管理實(shí)際情況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況予以調(diào)查，明確成員醫(yī)院存在的管理問題及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，制訂可行性的幫扶計(jì)劃，并且將幫扶計(jì)劃細(xì)化到科室、部門，以便通過醫(yī)務(wù)人員幫扶，打造醫(yī)療服務(wù)特色，切實(shí)解決成員醫(yī)院運(yùn)行問題，促使主體醫(yī)院與成員醫(yī)院之間可以雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療等，如此可以通過醫(yī)療資源下沉，解決廣大患者看病難的問題，同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)院良好發(fā)展。

綜上所述，新醫(yī)改背景下推行緊密型醫(yī)聯(lián)體的管理模式是非?？尚械模欣诖龠M(jìn)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)持續(xù)健康的運(yùn)行與發(fā)展。