陳鑫藝 黃偉峰

(廈門大學附屬第一醫(yī)院,廈門,361000)

睡眠呼吸暫停綜合征是受到不明病因影響導致患者在睡眠過程中出現(xiàn)的周期性部分、完全上呼吸道梗阻癥狀[1]。受其影響,患者在睡眠過程中將會出現(xiàn)呼吸暫停、打鼾、嗜睡等情況。相關(guān)調(diào)查顯示,我國肥胖病患病率顯著增長[2]。受到病態(tài)肥胖影響,將會嚴重損害患者身體健康。當前我國針對病態(tài)肥胖患者可采取外科手術(shù)治療,其中,經(jīng)腹腔鏡胃袖狀切手術(shù)屬于常見術(shù)式,治療效果較為明顯,可有效滿足患者減重需求[3]。病態(tài)肥胖患者是睡眠呼吸暫停綜合征的高危人群。因此,要求臨床應密切關(guān)注病態(tài)肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征患者在接受手術(shù)治療后,處于麻醉恢復室的護理工作,通過為患者提供更加完善的護理措施,可有效降低患者手術(shù)并發(fā)癥風險,確?；颊吣軌虬踩冗^麻醉蘇醒期,進而提升患者手術(shù)效果。這也要求臨床應在明確該疾病特點的基礎(chǔ)上,加強針對性護理,為患者營造更加舒適的睡眠空間,有效降低患者氣道梗阻、呼吸衰竭風險,提高患者臨床護理質(zhì)量[4]。本研究選取合并睡眠呼吸暫停綜合征的病態(tài)肥胖患者進行研究,觀察患者在麻醉恢復室的護理情況,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2022年12月廈門大學附屬第一醫(yī)院普外科收治的合并睡眠呼吸暫停綜合征的病態(tài)肥胖患者28例作為研究對象,其中男4例,女24例;年齡18～60歲,平均年齡(47.06±3.26)歲;體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)28.76～62.87 kg/m2,平均BMI(41.06±0.69)kg/m2;其中糖尿病患者7例,高血壓患者5例,脂肪肝患者9例,高尿酸血癥3例;接受經(jīng)機器人輔助胃袖狀切手術(shù)患者1例,接受經(jīng)腹腔鏡胃袖狀切手術(shù)患者27例。本研究符合醫(yī)學倫理學標準。

1.2 納入標準 1)患者與中國肥胖外科治療指南提出的手術(shù)適應證標準相符,病態(tài)肥胖標準為患者BMI超過37.5 kg/m2或者BIM超過32.5 kg/m2且存在超過2種代謝并發(fā)癥[5];2)患者與睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)診斷標準相符,在睡眠過程中,伴隨呼吸暫停、打鼾情況;3)患者簽署了術(shù)前知情同意書,已經(jīng)了解手術(shù)內(nèi)容及風險,并自愿接受手術(shù)、護理。

1.3 排除標準 1)患者使用除經(jīng)腹腔鏡胃袖狀切手術(shù)、機器人輔助胃袖狀切手術(shù)以外的其他減重手術(shù)方式;2)患者存在傳染性疾病;3)患者存在精神系統(tǒng)疾病;4)患者存在肝臟疾病;5)患者存在肺疾病;6)患者依從性較差,不愿意接受研究;7)患者病歷資料不全,一般資料缺失。

1.4 研究方法 麻醉方法:將患者送入到手術(shù)室,對上肢靜脈輸液通道進行開放處理,采取靜吸復合麻醉,在患者意識清醒的情況下,為患者提供氣管插管。在患者麻醉誘導結(jié)束后,取患者動脈血樣,完成血氣分析工作。護理方法:1)麻醉恢復室中應配備心電監(jiān)護儀、吸引器、呼吸機等專業(yè)監(jiān)測、治療設施、儀器。配套專業(yè)呼吸、循環(huán)急救藥物、輸液用品以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物等。做好室內(nèi)溫度、濕度調(diào)節(jié),其中,溫度應保持在22～24 ℃、濕度保持在55%～65%。2)在患者進入到麻醉恢復室后,協(xié)助麻醉醫(yī)師,對呼吸機進行連接,為患者提供機械輔助呼吸。對心電監(jiān)護儀進行連接,對患者脈搏、血氧飽和度、心率等指標進行持續(xù)性動態(tài)監(jiān)測。密切關(guān)注患者術(shù)中失血量、輸液輸血量、尿量等情況,觀察患者麻醉是否存在異常情況,做好相應的處理工作。對患者引流管進行固定,并注意定時進行檢查,觀察患者引流液顏色以及性狀,檢查患者傷口敷料情況,密切關(guān)注患者病情變化,為配有鎮(zhèn)痛泵患者開啟鎮(zhèn)痛泵。如有入恢復室嗆咳或者躁動,按照醫(yī)囑要求,使用丙泊酚,保持患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)并監(jiān)測患者肌松程度。在為使用呼吸機的患者提供呼吸支持后,為患者提供適當約束,如增加床欄等,以免患者出現(xiàn)墜床風險,導致意外脫管。3)合理調(diào)節(jié)呼吸機通氣模式,做好呼吸機參數(shù)控制。結(jié)合患者矯正體質(zhì)量,計算患者潮氣量,保持在6～10 mL/kg,要求將吸呼比控制在1∶1.5,以經(jīng)皮二氧化碳(Percutaneous Carbon Dioxide,PrtCO2)數(shù)值作為依據(jù),對患者呼吸機參數(shù)進行調(diào)整,保持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在患者恢復到自主呼吸后,應進一步調(diào)整呼吸機運行模式,并結(jié)合潮氣量,逐步對支持壓力進行降低控制。4)為患者提供肌松監(jiān)測,在患者出現(xiàn)反應或者自主呼吸后,為患者提供阿托品和新斯的明,拮抗殘余肌松作用。觀察患者自主呼吸恢復情況,在患者神志正常的情況下,如果肌力良好,患者恢復了自主功能,在潮氣量充足的情況下,脫氧觀察10 min,10 min后患者血氧飽和度≥95%或者維持術(shù)前基礎(chǔ)水平,基本生命體征監(jiān)測各項情況良好,全面評估好拔管風險,可遵醫(yī)囑將患者氣管導管拔除。5)在拔管后,抬高床頭為患者保持30°～45°半臥位,為分泌物較多患者提供吸痰處理,為患者提供持續(xù)高濃度的面罩給氧,若患者發(fā)生胃腸道不適或者惡心嘔吐則幫助患者頭偏向一側(cè)預防誤吸,觀察患者呼吸幅度、節(jié)律以及血氧飽和度情況。如果患者發(fā)生舌后墜并且血氧飽和度低,可遵醫(yī)囑放置口(鼻)咽通氣道。若患者發(fā)生呼吸抑制、呼吸道梗阻情況,應及時托住患者下頜,經(jīng)面罩加壓給氧,幫助患者進行呼吸,備好二次插管用物,并遵醫(yī)囑采集患者動脈血,對患者進行血氣分析。觀察患者血壓以及心率變化,要求2項指標升高值應始終在基線值的20%范圍內(nèi),按照醫(yī)囑,對患者提供降壓、控制心率藥物,包括烏拉地爾等。如果患者出現(xiàn)血壓過低情況,需要適當提高輸液速度,并配合使用升壓藥物,包括麻黃堿、多巴胺等。在心率過慢的情況下,可為患者提供阿托品,促進患者心率提升。針對合并糖尿病患者,應密切監(jiān)測患者血糖變化,在患者血糖過高的情況下,應避免為患者輸入含糖液體。如果患者出現(xiàn)血糖過低的情況,可為患者提供含糖液體進行輸入,確?；颊哐侵凳冀K處于穩(wěn)定狀態(tài)。如果患者出現(xiàn)躁動情況,應加強約束和巡視由專業(yè)護理人員對患者進行看護。針對拔管前躁動患者,可為患者提供丙泊酚靜脈推注治療,治療劑量為0.3～0.5 mg/kg,針對拔管后躁動患者,該情況的出現(xiàn)主要與疼痛有關(guān),需要為患者提供藥物鎮(zhèn)痛治療,并注意對患者進行適當?shù)募s束,以免患者出現(xiàn)墜床情況。對患者進行蘇醒、疼痛評估,在患者符合出室標準的情況下,對患者相關(guān)記錄單進行完善,在出室前,需要對患者再次進行檢查、評估,并將患者安全送回到病房內(nèi)。

1.5 觀察標準 應用疼痛數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS),對患者疼痛情況加以評估,其中0分表示無疼痛情況;1～3分表示患者處于輕度疼痛狀態(tài);4～6分表示患者處于中度疼痛狀態(tài);7～10分說明患者處于重度疼痛狀態(tài)。記錄患者預后效果,包括睡眠潛伏時間、低通氣次數(shù)、平均血氧飽和度、阻塞性呼吸暫停次數(shù)、中樞性呼吸暫停次數(shù)等;記錄患者護理滿意度,使用量表為恢復室術(shù)后回訪自制量表,量表共計100分,評分超過90分即視為滿意;記錄患者在恢復室發(fā)生呼吸抑制、上呼吸道梗阻、低氧血癥等情況,觀察患者血糖波動情況以及躁動情況。

2 結(jié)果

在本研究28例病態(tài)肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征患者中,患者術(shù)后6 h NRS評分為(2.18±0.39)分、術(shù)后12 h NRS評分為(2.7±0.81)分、術(shù)后24 h NRS評分為(2.04±0.63)分、術(shù)后48 h NRS評分為(1.2±0.42)分;患者睡眠潛伏時間(13.83±5.88)min、低通氣次數(shù)(21.2±10.53)次、平均血氧飽和度(96.85±2.35)%、阻塞性呼吸暫停次數(shù)(13.14±10.85)次、中樞性呼吸暫停次數(shù)(0.93±3.03)次,在護理后,患者未出現(xiàn)呼吸抑制、上呼吸道梗阻、低氧血癥等情況,合并糖尿病患者未出現(xiàn)血糖波動過大的情況,存在2例躁動患者,均及時得到有效處理?；颊弑硎緦ψo理工作滿意,護理滿意度為100.00%。本研究所有患者均順利度過麻醉蘇醒期,被安全送回到病房中。

3 結(jié)論

睡眠呼吸暫停綜合征主要強調(diào)患者在睡眠期間存在的上氣道阻塞、塌陷等情況,進而出現(xiàn)通氣不足,引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[6]。

既往研究顯示,在麻醉恢復室期間,通過做好管理工作,加強針對性護理措施,在改善病態(tài)肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征患者臨床指標方面優(yōu)勢顯著[7]。本研究顯示,在本研究28例病態(tài)肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征患者中,采取護理干預處理后,患者疼痛情況改善顯著,患者睡眠狀態(tài)良好,生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)。在護理后,患者未出現(xiàn)呼吸抑制、上呼吸道梗阻、低氧血癥等情況,合并糖尿病患者未出現(xiàn)血糖波動過大的情況,存在2例躁動患者,均及時得到有效處理?；颊邔ψo理工作表示滿意,護理滿意度為100.00%。這說明,當病態(tài)肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征患者處于麻醉恢復室中,采取有效護理手段,對患者具有重要作用[8]。在整個護理過程中,要求護理人員應密切觀察患者的狀態(tài),做好患者監(jiān)測工作,確保能夠?qū)I(yè)護理措施引進到臨床中,有效保障患者護理效果。需要注意的是,因為肥胖患者在肺順應性方面呈現(xiàn)下降狀態(tài),氣道受到較大阻力,在采取呼吸機進行輔助機械通氣過程中,應做好通氣模式的調(diào)整,并合理調(diào)整具體通氣參數(shù),有效保障患者安全性[9]。相關(guān)研究顯示,針對肺保護性通氣模式而言,要求生理潮氣量應保持在6～8 mL/kg,并保持呼吸頻率較快,控制呼氣終末正壓(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)在中低水平,確保能夠改善肺部氧合功能,減少肺不張風險,以免因為氣道壓過高,引發(fā)患者出現(xiàn)氣壓傷[10-11]。當患者處于麻醉恢復期間,由于麻醉藥物作用尚未完全恢復,加之肥胖患者存在睡眠呼吸暫停綜合征且脖子較短,多伴隨插管困難的情況,在拔管后,患者往往具有較高的氣道梗阻危險性[12]。因此,在拔管后,應加強對患者進行巡視和評估,為患者提供面罩持續(xù)吸氧處理;當發(fā)現(xiàn)患者存在睡眠性呼吸暫停時,應第一時間喚醒患者,以免患者出現(xiàn)睡眠窒息情況,并提前準備好再次氣管插管的用品。護理人員應高度重視拔管時機的選擇,確?；颊甙喂馨踩?。在拔管前,不僅需要使患者保持處于充分清醒的狀態(tài),還需要對患者肌力恢復情況進行評估,并進一步確定是否為患者進行氣管拔管拔出。其中,患者狀態(tài)可通過與患者進行交流的方式,判斷患者是否能夠完成指令性動作,進而完成評估。如果患者伴隨肌松藥物殘留作用,將會由于肺泡通氣量較低,引發(fā)低氧血癥。同時,在咽喉部肌肉能力不足的情況下,還會增加患者反流、誤吸風險,使患者肺部感染并發(fā)癥患病率提升,進而不利于患者康復。因此,可借助肌松監(jiān)測儀,對患者肌松殘余情況進行評估,并以監(jiān)測結(jié)果作為依據(jù),觀察患者肌松藥物拮抗情況,拔除氣管導管。借助肌松監(jiān)測儀,監(jiān)測結(jié)果具有良好的客觀性、真實性,在拔管后,能夠保持患者咳嗽有力,呼吸頻率恢復正常,進而提高患者舒適度、滿意度,有利于提高患者恢復速度。病態(tài)肥胖患者受到超重影響,加之代謝需求量較大,伴隨絕對血容量增加情況,并且該類患者多伴隨高血壓情況。另外,患者在采取腹腔鏡胃袖狀切手術(shù)后,由于CO2氣腹,將會引發(fā)高碳酸血癥,進而造成患者反射性交感神經(jīng)興奮性提升,使患者左心室負擔加重。因此,在實際護理工作中,應注意對患者血壓、心率變化進行觀察,協(xié)助麻醉醫(yī)生完成各項操作,適當為患者提供烏拉地爾等降壓藥物治療,有效促進患者心率控制。如果患者合并糖尿病,可做好血氣分析工作,密切監(jiān)測患者血糖變化,以免受到血糖過高、過低影響,對患者不利。受到躁動影響,將會導致患者缺氧、創(chuàng)面出血、軟組織損傷、血流動力學波動等事件出現(xiàn),并且還會增加患者墜床風險。因此,在臨床護理工作中,應密切關(guān)注患者躁動情況,加強護理工作,有效避免躁動情況出現(xiàn),確?；颊吲R床安全性。對于存在躁動情況的患者,應注意對患者躁動原因進行評估,做好針對性處理工作。其中,針對拔管前躁動患者,主要與全麻藥物尚未消退存在一定的關(guān)聯(lián)性,可為患者提供丙泊酚靜脈推注治療,控制患者躁動情況。而拔管后躁動患者,應加強患者鎮(zhèn)痛處理,可借助多模式鎮(zhèn)痛,合理為患者提供鎮(zhèn)痛藥物,進而起到抑制躁動的情況。

綜上所述,對于病態(tài)肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征患者,在麻醉恢復室中加強護理干預,能夠確?；颊唔樌冗^麻醉恢復期。

利益沖突聲明:無。