李軍杰,孫艷梅,方舟,黃亞*,楊有婷,張玉霄

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科,北京 100853;2赤峰松山醫(yī)院心血管內科,內蒙古自治區(qū) 赤峰 024005;3中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學中心心血管內科,北京100142)

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的心律失常[1],增加心力衰竭和體循環(huán)栓塞的風險[2]。自1998年Ha?ssaguerre等[3]提出肺靜脈隔離射頻消融治療房顫以來,射頻消融已成為標準化治療方案[4]。然而在具體的手術實踐中,由于左心房及肺靜脈的解剖學特點,常常會給射頻消融治療房顫帶來一些困難和障礙,比如左側上下肺靜脈之間嵴部前緣[5],即左側肺靜脈前三角,就是肺靜脈前庭電隔離術中經(jīng)常遇到的一個操作難點,術者在此解剖部位的操作通常會比較耗費時間和精力,也是術后復發(fā)、肺靜脈電傳導恢復的常見解剖部位[6]。相對而言,關于這一解剖部位特定的研究與論述較少,本研究對此解剖部位予以特別關注,提出針對性的“打樁法”,具有鮮明形象的概念,對左側前三角這一特殊解剖部位進行射頻消融治療,并設計闡述出清晰的操作細節(jié)流程,在實踐中顯示出切實可行的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇自2018年6月到2020年12月就診于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科并接受射頻消融治療的陣發(fā)性房顫患者56例。納入標準:符合陣發(fā)性房顫的診斷標準[7],且接受射頻消融;排除標準:持續(xù)性房顫及未行射頻消融治療。按照隨機數(shù)字表隨機分為打樁組和傳統(tǒng)組,每組患者28例。

1.2 方法

樁常稱為樁子,本義是指打入地中以固基礎的木橛。打樁一般是指把木樁、石樁等砸進地里,使建筑物基礎堅固,可引申為打基礎的含義。左側肺靜脈前三角的解剖結構特點為狹小、光滑、銳利,前方為左心耳,后方為肺靜脈口(圖1)。這一解剖特點使射頻消融導管進行貼靠接觸時很難實現(xiàn)穩(wěn)定而足夠的壓力(圖2),壓力不夠難以產生透壁消融效果,壓力過大容易滑落至左心耳或者肺靜脈口內。關于此部位的具體操作方法文獻中較少論述,術者通常要在此處耗費較多時間和精力,也是肺靜脈傳導恢復術后復發(fā)的常見位點。傳統(tǒng)上只是泛泛地要求肺靜脈隔離的消融點位都要在壓力貼靠達到5g以上再進行消融放電,但左肺靜脈前三角部位較難實現(xiàn)。因此,本研究結合基礎解剖理論與實踐經(jīng)驗,提出詳細的技術操作理念,打樁法。即以工程技術名詞為稱號,先以低壓力(小于5g,不理想,但易于實現(xiàn))貼靠,對狹小、光滑、銳利的左肺靜脈前三角進行初步消融,改變局部組織的性狀,使其受消融熱損傷后產生脫水,表面變得相對平整并增加了摩擦力,此時可比喻為在土地上打了一根木樁。如此消融數(shù)個點位,之后再次對此區(qū)域點位進行更為理想的貼靠(貼靠壓力大于5g),補充消融實現(xiàn)透壁電隔離。后續(xù)操作可形象地比喻為在有前面的“木樁”打下的基礎上,得以便捷地繼續(xù)開展工作。打樁組:使用上述打樁法的技術對左肺靜脈前三角進行消融;傳統(tǒng)組:不使用打樁法的技術,只是采取普通的方法對左肺靜脈前三角進行消融。

圖1 左肺靜脈前三角的局部解剖

圖2 鞘管支撐下的射頻消融導管貼靠于左前三角的示意圖

1.3 觀測指標

1.3.1 一般資料 收集患者年齡、性別、身高、體質量、體質量指數(shù)及病史資料(心血管病史、其他疾病史及手術史)。

1.3.2 實驗室檢查 患者入院后取靜脈血,并使用生化分析儀檢測電解質、血脂、肝腎功能及N末端腦利鈉肽前體;臨床檢驗科檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血型以及凝血功能。

1.3.3 心電圖及動態(tài)心電圖檢查 術前必須經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖檢查確認存在持續(xù)30s以上的陣發(fā)性房顫發(fā)作。

1.3.4 超聲心動圖及經(jīng)食道超聲心動圖檢查 經(jīng)心血管內科專科超聲心動圖檢查,測量左心房前后徑、上下徑及左右徑,左室射血分數(shù);術前必須執(zhí)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查以除外左心耳血栓并評估房間隔情況。

1.3.5 住院期間藥物治療及住院時間 住院期間口服抗凝藥物,圍手術期不停用。治療并存疾病的其他藥物正常維持使用,記錄患者的住院時間。

1.3.6 院內不良事件及圍手術期并發(fā)癥 記錄患者院內發(fā)生不良事件,包括全因死亡、心血管死亡、心源性休克、心肌梗死及卒中的發(fā)生情況;圍手術期并發(fā)癥包括外周血管穿刺并發(fā)癥、心包填塞、食管損傷及迷走反射等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、男性比例、體質量、體質量指數(shù)、左心房前后徑及體積、心臟左室射血分數(shù)、N末端腦利鈉肽前體水平、房顫病史時間、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 手術操作相關參數(shù)比較

打樁組較傳統(tǒng)組,顯示出更短的左肺靜脈隔離時間、兩肺靜脈隔離時間、手術總時間及更高的單圈隔離率,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。2組患者術中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率、圍手術期不良事件發(fā)生率、心包填塞發(fā)生率和隨訪1年復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 打樁組與傳統(tǒng)組患者手術操作相關數(shù)據(jù)比較

3 討 論

左側肺靜脈前庭解剖部位中、前三角是位于左側肺靜脈前緣、上下肺靜脈之間的交界區(qū),也稱為左房嵴[8],此處常存在凹凸不平的表面,表面積狹小,與房間隔穿刺點形成方位上的對岸關系,導管通常以垂直方式進行貼靠,經(jīng)常是手術操作的主要困難點[9]。目前房顫的射頻消融進入壓力導管時代,導管頭端安裝壓力傳感器[10],比較僵硬,貼靠特殊解剖部位時存在困難。術者常需要在左房嵴花費較多時間操作實現(xiàn)消融電隔離,用力不當會促使導管滑落至肺靜脈內或者心房側,導致術中心臟損傷風險增加或者消融效果不理想(圖1,圖2)。以往就此問題的詳細分析和應對方法論述較少。本研究結合具體操作實踐及局部解剖特點,跳出“貼靠不良達不到一定壓力不宜放電消融”的思維窠臼,提出先以輕壓力貼靠形成數(shù)點“不理想的”消融點(圖3),以此改變局部組織性狀,使其受熱脫水變得相對平整并增加表面摩擦力,進而為后續(xù)的“理想的”恰當壓力貼靠提供更為便利的工作條件(圖4),即所謂“打樁式”消融方法。經(jīng)過實踐驗證,“打樁式”消融方法,穩(wěn)定可靠,減少操作時間,提高了單圈隔離率,縮短左側肺靜脈前庭消融總時間,無不良反應,是一種化繁為簡的有效操作方法,解決了局部解剖特殊結構帶來的操作困難,并形成明確的操作方法學理論概念。這種具象化的清晰邏輯操作模式,有利于技術的穩(wěn)步改善及臨床療效的均一化,促使標準治療理念“肺靜脈前庭電隔離”在操作細節(jié)方面更深一步地標準化、細節(jié)化。

圖3 左肺靜脈前三角射頻消融實例

圖4 左前三角打樁法消融實例

綜上,打樁法消融做為一種消融操作技術上的理念創(chuàng)新,經(jīng)過初步臨床研究證實安全可靠,能夠為術者提供一種有效的房顫左前三角消融導管操作技術路線。本研究的局限性,研究樣本量相對較小,是單中心操作經(jīng)驗,希望能夠在更多的患者和中心進一步驗證本操作方法的應用價值。