鐘亞迪,孫璐,安云霞,楊波,盧學(xué)春*,郭搏*

(中國人民解放軍總醫(yī)院:1第二醫(yī)學(xué)中心血液科,國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,2第一醫(yī)學(xué)中心病理科,北京100853)

1 臨床資料

男性,83歲,2020年4月無明顯癥狀,查體發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)影,全身正電子發(fā)射斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層攝影(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉基底段異常代謝灶(2.3cm×0.9cm, SUVmax=5.08),肝頂部異常高代謝結(jié)節(jié)(1.6cm×1.4cm, SUVmax=7.45)。主要異?；?yàn)結(jié)果:乳酸脫氫酶為393U/L,腫瘤標(biāo)記物CA125為95U/ml,其他未見異常。因患者拒絕活組織檢查,外院考慮肺癌并肝轉(zhuǎn)移,于兩處病灶局部行伽馬刀放射治療。治療無效,表現(xiàn)為肝和肺部病灶變大,復(fù)查PET-CT發(fā)現(xiàn)SUVmax增高。2021年5月17日,于中國人民解放軍總醫(yī)院行穿刺肝臟活組織檢查,病理結(jié)果為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,非生發(fā)中心來源(圖1)。免疫組化:CD20+, PAX-5+, C-MYC(+10%), BCL6-, Ki67(+80%), CD5-, CyclinD1-。乳酸脫氫酶393U/L,紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常。診斷結(jié)果為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,Ⅳ期B,IPI 4分,給予6個(gè)周期R-miniCHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春地辛、多柔比星脂質(zhì)體和地塞米松)和2個(gè)周期的利妥昔單抗單藥治療。第3周期后復(fù)查全身PET-CT,右肺下葉脊柱旁不規(guī)則軟組織密度影伴高代謝,SUVmax=8.0。肝右葉兩處低密度區(qū)(長徑分別為2.5cm和0.7cm),未見明顯高代謝征象。第6周期后復(fù)查全身PET-CT,發(fā)現(xiàn)右肺下葉脊柱旁見不規(guī)則軟組織密度影,SUVmax=12.5,而肝臟兩處低密度區(qū)同前無變化。我科對(duì)肺部病灶的療效存有疑問,行肺部包塊穿刺活組織檢查證實(shí)為中分化腺癌(圖2)。免疫組化:TIF-1(灶+),Napsin A(灶+),ALK-,CDX2+,Villin+,PD-L1(TPS<1%)。淋巴瘤治療結(jié)束后的肺癌治療方案:帕博利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇,共2個(gè)周期。因發(fā)生粒細(xì)胞缺乏,更換方案:帕博利珠單抗聯(lián)合安羅替尼。其肺部腫瘤病灶逐漸變小,總體治療效果良好?；颊卟煌瑫r(shí)間胸部CT平掃所見肺部腫塊的情況,詳見圖3。

圖1 肝臟活組織檢查病理診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

圖2 右肺活組織檢查病理診斷中分化腺癌

圖3 肺部腫塊不同時(shí)期的CT影像

2 討 論

淋巴瘤是一種由淋巴細(xì)胞惡性克隆性增殖引起的惡性血液系統(tǒng)腫瘤,分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)兩大類。隨著社會(huì)醫(yī)療條件的改善和生活環(huán)境的變化等多種因素,淋巴瘤的檢出率逐漸增高,兩種類型的淋巴瘤在我國的發(fā)病率已經(jīng)分別增高到0.57/10萬和4.99/10萬[1]。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是NHL中最常見的類型,中位診斷年齡為66歲,發(fā)病率和病死率隨著年齡的增長而升高[2]。中國國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示,至2021年,中國60歲及以上人口占比18.9%,中國已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。而年齡也是發(fā)生惡性實(shí)體腫瘤的危險(xiǎn)因素之一,因此淋巴瘤和實(shí)體腫瘤同時(shí)或相繼發(fā)生的情況時(shí)有出現(xiàn)。

隨著新的治療藥物和方法的進(jìn)步,淋巴瘤患者的預(yù)后得到了明顯的改善。NHL患者的5年生存率已經(jīng)接近或達(dá)到了70%以上。美國的SEER(Surveillance, Epidemiology and End Results, 監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)資料顯示NHL患者的5年生存率為74%[3]。中國的數(shù)據(jù)顯示NHL的5年總生存率為63%。進(jìn)一步分析不同類型淋巴瘤的5年總生存率可知,濾泡淋巴瘤77.8%,伯基特淋巴瘤76.5%,邊緣區(qū)淋巴瘤74.1%,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤61.5%,小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病55.1%,套細(xì)胞淋巴瘤44.3%[4]。NHL患者的生存期明顯延長,發(fā)生第二腫瘤的遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越來越引起人們的關(guān)注。

本文收治的這位老年起病的腫瘤患者,同時(shí)罹患了彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和肺癌兩種腫瘤?；仡櫿麄€(gè)診治過程,我們能從中獲得更優(yōu)化的診療思路,為今后遇到此類患者提供了良好借鑒。評(píng)價(jià)前期診治方面,病理結(jié)果未獲得即開啟了治療。實(shí)際上病理結(jié)果指導(dǎo)下的治療,可以使病灶得到更早期的有效控制。

絕大部分的NHL為老年階段起病[2]。眾所周知,年齡增長也是發(fā)生惡性實(shí)體腫瘤的高危因素之一。老年起病的淋巴瘤等惡性血液病繼發(fā)實(shí)體腫瘤時(shí)有發(fā)生,可能是惡性血液病患者存在異?；虮磉_(dá)和異常免疫微環(huán)境的緣故[5]。

研究表明,既往罹患淋巴瘤會(huì)明顯增加發(fā)生第二腫瘤(實(shí)體瘤)的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。但這些研究并非以老年人群為研究對(duì)象,因此老年起病的惡性淋巴瘤患者罹患第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是否增加,存在爭(zhēng)議。Hemminki等[8]認(rèn)為,發(fā)生第二腫瘤(實(shí)體瘤)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比隨著淋巴瘤診斷年齡的增長而逐漸下降,從<20歲的4.52逐漸降至70歲以上的1.12。本文認(rèn)為可能是因?yàn)槔夏耆巳夯A(chǔ)疾病多,發(fā)生惡性淋巴瘤時(shí)器官功能進(jìn)一步下降,使得他們生存期明顯縮短,未能觀察到足夠長的時(shí)間即發(fā)生了病故,未能監(jiān)測(cè)到第二腫瘤。

綜上,老年起病的惡性淋巴瘤可與實(shí)體腫瘤同時(shí)或相繼發(fā)生。當(dāng)治療效果存疑時(shí),一方面考慮淋巴瘤或許為原發(fā)抵抗的難治性淋巴瘤,另一方面不應(yīng)忽視第二腫瘤的可能性。