蘇 方，王燕燕，張 越，米佳奇，李欣蔚，湯明月，李會園，趙夢琳，楊貴麗，汪子書

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

2016-08月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生健康大會上提出要加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康[1]，在《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確提出將總體癌癥5年生存率提高15%。在健康中國大背景下，培養(yǎng)優(yōu)秀腫瘤科臨床醫(yī)生，提高醫(yī)學(xué)生臨床思維，形成系統(tǒng)化、個體化的診療思路，為患者提供最合適的治療方案是大型三甲醫(yī)院的重要任務(wù)之一。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生接受醫(yī)學(xué)教育的重要階段[2]，是醫(yī)學(xué)生在掌握疾病的理論知識之后從書本走向患者、從理論走向?qū)嵺`，逐步形成臨床思維，培養(yǎng)分析問題和解決問題能力的重要階段[3]。臨床學(xué)科越分越細，推動了臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和?？苹l(fā)展，但也帶來了醫(yī)學(xué)知識碎片化和診療時間區(qū)域“公式化”的問題[4]。近年來，多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team，MDT)模式逐步應(yīng)用于醫(yī)院見習(xí)、實習(xí)教學(xué)中，采用多學(xué)科聯(lián)合帶教，打破了各專業(yè)學(xué)科間的知識壁壘，有助于學(xué)生建立臨床多學(xué)科綜合知識體系，培養(yǎng)和提高了學(xué)生的綜合能力[4]。本研究探討了MDT帶教模式在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)實施中存在的問題及其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的重要作用和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022—2023年于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(6個病區(qū))實習(xí)的40名四年級在校大學(xué)生為研究對象，采取隨機整群方法對腫瘤內(nèi)科6個病區(qū)進行分組，每3個病區(qū)為1組，分別納入實驗組和對照組各20名實習(xí)生。2組實習(xí)生性別、年齡、平均成績等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

帶教老師均為主治醫(yī)師及以上職稱高年資醫(yī)師，接受統(tǒng)一師資培訓(xùn)。實驗組采用MDT+CBL-PBL教學(xué)，由副高級以上職稱的腫瘤內(nèi)科帶教老師圍繞消化道腫瘤具體病例為中心，提出疾病病因、流行病學(xué)、常見臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、病理學(xué)特點、診斷要點、鑒別診斷、治療原則、手術(shù)方式、預(yù)后等問題，實習(xí)生查閱教材、文獻等了解疾病相關(guān)信息后進行討論，嘗試自行回答問題。然后由帶教老師邀請2名胃腸外科醫(yī)師、1名消化內(nèi)科醫(yī)師、1名放射診斷醫(yī)師、1名組織病理學(xué)醫(yī)師、其他專業(yè)醫(yī)師若干名(根據(jù)MDT需要加入)進行MDT討論，各學(xué)科帶教老師根據(jù)本專業(yè)知識發(fā)表看法并進行歸納和總結(jié)。每周1學(xué)時，共計4學(xué)時。

對照組采用傳統(tǒng)專科CBL-PBL教學(xué)，即同等水平的腫瘤內(nèi)科帶教老師圍繞相同疾病，同樣以具體病例為切入點對消化道腫瘤進行講解，不同于實驗組的是未邀請其他相關(guān)科室?guī)Ы汤蠋熯M行分析講解。每周1學(xué)時，共計4學(xué)時。

1.3 評價方式

實習(xí)結(jié)束后，對實習(xí)學(xué)生進行帶教評價。

出科理論考試：在腫瘤內(nèi)科歷時1個月實習(xí)期后進行出科理論考試，理論考試為腫瘤內(nèi)科基礎(chǔ)理論知識，總分100分；病例分析提供4個腫瘤內(nèi)科常見疾病病例，實習(xí)生分析疾病的診斷和相應(yīng)的治療方案，總分為100分。

一致性評分量表[5]：帶教老師(副主任及以上醫(yī)師)和學(xué)生在病房獨立接診新患者(病史采集、查體)后分別填寫該量表；該量表內(nèi)容包括：①定位；②定性；③診斷；④鑒別診斷；⑤輔助檢查；⑥治療原則。評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻相關(guān)內(nèi)容，臨床帶教老師給出標(biāo)準(zhǔn)答案。

問卷調(diào)查：針對兩種不同臨床教學(xué)模式制定問卷，了解學(xué)生對帶教模式、實踐內(nèi)容的系統(tǒng)性、學(xué)習(xí)興趣提高效果的認(rèn)可程度，評價帶教模式是否調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、增加臨床參與感、提高臨床思維能力、提高教學(xué)水平，各項評分25分，總分100分。采用匿名問卷調(diào)查，固定時間、地點，填寫后馬上收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 理論考試成績及一致性評分比較

實驗組出科理論考試成績、一致性評分量表得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 學(xué)生理論考試成績及一致性評分結(jié)果比較分)

2.2 調(diào)查問卷評分比較

實驗組學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的系統(tǒng)性、興趣和積極性及臨床思維能力的提高評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；學(xué)習(xí)參與感差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 調(diào)查問卷評分比較分)

3 討 論

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實習(xí)帶教以傳統(tǒng)?？评蠋煄Ы虨橹?，現(xiàn)臨床教學(xué)模式有：傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)，以教師講解為主，聯(lián)合考試制度，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)[6]；以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)及以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)[7]，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上充分調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，使其參與到教學(xué)過程中?，F(xiàn)有的臨床教學(xué)模式多以?？评蠋煄Ы陶n堂講解為主，多倚重理論教學(xué)，實踐教學(xué)較少，或者偏重于多媒體演示[8]，忽視了帶教老師的?？凭窒扌?，限制了學(xué)生學(xué)習(xí)思維的發(fā)散及拓展，學(xué)生的知識系統(tǒng)性及臨床思維形成較為欠缺。?？漆t(yī)生在單一學(xué)科中長期工作與學(xué)習(xí)，習(xí)慣從本專業(yè)角度思考和處理問題，各專科之間缺乏交流，使得不少年輕帶教老師知識面不夠廣，對其他專業(yè)的發(fā)展缺乏了解。因此，?？评蠋煄Ы坛鰜淼膶W(xué)生臨床思維往往較局限，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。20世紀(jì)90年代美國提出了MDT模式[9]，針對某種復(fù)雜疾病整合不同學(xué)科的專業(yè)人員，以患者為中心，結(jié)合患者病情量身制定“個性化”、“精準(zhǔn)化”治療方案[10]。通過多學(xué)科會診及學(xué)術(shù)探討，對某些疑難病例提出最佳診療措施，最后由相關(guān)學(xué)科單獨或者聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。臨床腫瘤學(xué)是一門極為復(fù)雜的交叉學(xué)科，目前多學(xué)科、多手段聯(lián)合治療已經(jīng)成為惡性腫瘤治療的基本原則。

本研究在PBL及CBL的基礎(chǔ)上，引入MDT模式教學(xué)，在調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動性的同時，更加注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生全面發(fā)展。MDT模式教學(xué)下，學(xué)生可接觸到不同學(xué)科的前言知識，激勵學(xué)生探索未知的好奇心，有利于臨床思維、科研思維的啟發(fā)與培養(yǎng)[11]，提高學(xué)生綜合診斷能力。將MDT引入教學(xué)，濃縮了各學(xué)科治療精華及相應(yīng)的研究進展，學(xué)生在模擬MDT診療模式過程中，發(fā)揮團隊協(xié)作精神，活躍了課堂氣氛，調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性和自主性。根據(jù)學(xué)生出科考試成績、診斷一致性評分及問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在MDT授課基礎(chǔ)上，通過PBL聯(lián)合CBL引導(dǎo)教學(xué)，在強化專業(yè)知識的同時保證了教學(xué)內(nèi)容的實踐性、靈活性與系統(tǒng)性，臨床教學(xué)成效良好。

作為教學(xué)模式的創(chuàng)新探討，本研究發(fā)現(xiàn)存在一些問題需繼續(xù)調(diào)整及探索：①實習(xí)生現(xiàn)狀：本科五年級醫(yī)學(xué)生在面臨實習(xí)的同時，背負(fù)考研和找工作的雙重壓力，因此許多同學(xué)實習(xí)的行動力和執(zhí)行意愿下降。②帶教現(xiàn)狀：由于國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的普及，醫(yī)院住培生越來越多，帶教老師往往忽略實習(xí)生帶教的重要性，降低了對本科實習(xí)同學(xué)的要求，使得的實習(xí)生未能按質(zhì)按量地完成實習(xí)目標(biāo)。③MDT教學(xué)優(yōu)勢：在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，引入PBL-CBL帶動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和自主性，在PBL-CBL的基礎(chǔ)上引入MDT教學(xué)，完整呈現(xiàn)病例的診斷要點和治療方案，形成整體診療思路，具有全局觀的同時又能了解腫瘤內(nèi)科?？评蠋煵荒芸紤]到的其他問題，如腫瘤相關(guān)MRI檢查信號改變情況需要影像科醫(yī)生進行鑒別，是否需要康復(fù)治療及康復(fù)治療的方法和加入時機需康復(fù)科醫(yī)生予以說明；是否需要同步放療及放療最佳時間選擇需放療科醫(yī)生評估等。MDT教學(xué)的介入，給實習(xí)生帶來了真實的臨床體驗感，參與到患者病例討論中，在提高積極性的同時也鞏固了基礎(chǔ)知識和運用的能力。④MDT教學(xué)缺點：由于MDT教學(xué)需相關(guān)科室老師進行病例或問題討論，增加了老師帶教任務(wù)，帶教老師依從性不高，較難實施，每次帶教需要消耗大量時間及精力做準(zhǔn)備工作和溝通工作。

綜上，結(jié)合本科實習(xí)生的教學(xué)反饋及參與教學(xué)的老師課堂反饋，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，MDT教學(xué)模式不僅增加了學(xué)生的主導(dǎo)能力，也增加了其實踐能力，克服了學(xué)生面對臨床的盲目恐懼心理。在不斷改進中，該教學(xué)模式會越來越完善，為臨床培養(yǎng)出更多臨床思維完善的優(yōu)秀畢業(yè)生。