郝珍珍，李海燕，喬玉春，李悅璇，駱 非

(河北省張家口市第四醫(yī)院，河北 張家口 075000)

角膜穿孔是由感染性角膜炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎(NTK)、外傷和炎癥性疾病或持續(xù)性上皮缺損(PED)引起角膜基質(zhì)融化導(dǎo)致的一種疾病，嚴(yán)重威脅視力。為恢復(fù)眼球完整性及避免眼內(nèi)炎或繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，需適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施干預(yù)[1]。感染性角膜穿孔的治療過程復(fù)雜，眼科醫(yī)師需依據(jù)患者不同情況按照個(gè)體化原則及時(shí)選擇最佳治療方案。目前，臨床多采用穿透性角膜移植術(shù)治療多種原因所致的角膜穿孔，但是深板層角膜移植(deep anterior lamellar keratoplasty，DALK)對(duì)供體角膜要求較低，且保存方式多樣如新鮮保存、冷凍保存及生物工程角膜等，符合我國(guó)角膜供體稀缺的國(guó)情[2]。我們探討了DALK治療感染性角膜潰瘍穿孔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-08—2019-06月張家口市第四醫(yī)院收治的40例(40眼)感染性角膜炎并發(fā)穿孔的患者，患者因感染性角膜炎所致角膜全層穿透致使眼內(nèi)容物部分或全部脫出，出現(xiàn)眼睛流熱淚并伴視力突然、急劇下降。其中男20例，女20例；年齡36～81歲，平均(62.8±9.7)歲；平均病程(15.35±13.28)d；穿孔范圍3～5 mm；穿孔平均直徑(3.59±0.43)mm；穿孔位置：旁中心22例，中心4例，周邊10例及角膜緣4例；角膜保存方法：使用無水氯化鈣保存人角膜植片面積2.25～9.00 mm2，平均(4.83±1.65)mm2；術(shù)前視力0.01～4.7，平均(1.75±0.91)。納入標(biāo)準(zhǔn)：真菌性角膜炎、單純皰疹病毒(HSK)引起的角膜炎及細(xì)菌性角膜炎所致的角膜穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫原因及外傷或其他非感染因素導(dǎo)致的角膜穿孔或沒有角膜穿孔的眼睛。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

40例患者均行深板層角膜移植術(shù)，給予患者內(nèi)眼術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉成功后開瞼器開瞼，聚維酮碘消毒液(0.45%)沖洗結(jié)膜囊1次，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊1次，根據(jù)角膜潰瘍?cè)畹拿娣e選擇相應(yīng)直徑的環(huán)鉆，以潰瘍?cè)顬橹行膽?yīng)用環(huán)切鉆制作板層植床，根據(jù)潰瘍深度用尖刀片清除角膜病灶剖切至深基質(zhì)層或后彈力層；在角膜緣用15°穿刺刀做前房穿刺口并注入粘彈劑，若存在虹膜嵌頓需分離并還納嵌頓的虹膜重新形成前房；供體角膜復(fù)水，剖除供體角膜內(nèi)皮層，根據(jù)病情選擇合適直徑的環(huán)鉆，制作植床與植片，角膜植片直徑比植床直徑大0.25～0.50 mm；應(yīng)用10—0尼龍線將植片與植床縫合，間斷縫合6～12針，埋藏線結(jié)，乳酸鈉林格液形成前房，指測(cè)眼壓Tn，手術(shù)結(jié)束。以上手術(shù)步驟均由同一醫(yī)師完成。

術(shù)后治療：患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)局部應(yīng)用抗生素滴眼液，嚴(yán)密觀察角膜植片上皮愈合情況，若角膜上皮未修復(fù)需佩戴角膜繃帶鏡，同時(shí)應(yīng)用促進(jìn)角膜上皮愈合的滴眼液及眼膏，上皮完全愈合后給予激素類滴眼液及抗排斥滴眼液，至少持續(xù)應(yīng)用1年。真菌性角膜潰瘍所致穿孔患者術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗真菌藥物連續(xù)6個(gè)月以上，確定真菌未復(fù)發(fā)后可停用藥物。病毒性角膜潰瘍穿孔患者需每日口服抗病毒藥物至少持續(xù)口服1年。所有患者均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

眼球完整性(tectonic integrity)、術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的最佳矯正視力(best spectacle-corrected visual acuity)、屈光度(dioptre)包括球鏡(sphere)與柱鏡屈光度(cylinder)、內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density)及術(shù)后并發(fā)癥情況。

移植成功標(biāo)準(zhǔn)：清除感染組織，恢復(fù)眼球完整性。感染復(fù)發(fā)：角膜潰瘍復(fù)發(fā)和(或)檢測(cè)出與手術(shù)前相同的病原體或微生物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者深板層角膜移植術(shù)均成功，典型病例見圖1。

注：A、B、C為DALK術(shù)前；a、b、c為DALK術(shù)后。

2.1 角膜穿孔原因

所有患者均經(jīng)微生物學(xué)檢查、角膜刮片染色和角膜共聚焦顯微鏡檢查，其中病毒感染21例(52.5%)，真菌感染15例(37.5%)，細(xì)菌感染4例(10%)。

2.2 眼球完整性

隨訪期間所有患者均維持了眼球完整度，均未出現(xiàn)再次穿孔及再次角膜移植及其它移植物情況，未出現(xiàn)眼球摘除患者。

2.3 術(shù)前術(shù)后視力、屈光度及內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量比較

40例患者平均最佳矯正視力術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6、12個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6、12個(gè)月視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。40例患者球鏡屈光度、柱鏡屈光度角膜移植術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(ECD)術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 視力、屈光度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)前術(shù)后比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的情況

隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)病例。術(shù)后第1天雙前房1例，術(shù)后逐漸自行消退；術(shù)后第3天高眼壓1例，給予降眼壓滴眼液治療眼壓逐漸下降到正常，之后未出現(xiàn)高眼壓情況；術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)角膜植片排斥反應(yīng)1例，給予醋酸潑尼松龍滴眼液每日6次，他克莫司滴眼液每日3次，治療3 d后角膜植片水腫減輕，之后隨訪未再發(fā)生排斥；術(shù)后3個(gè)月發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障1例，影響視力，后行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治愈。

3 討 論

引起角膜穿孔的原因較多，在我國(guó)最常見的病因是真菌、病毒和細(xì)菌等感染性因素所致的角膜炎，角膜穿孔一旦發(fā)生，尤其是大于3 mm的穿孔需緊急恢復(fù)眼球完整性以避免更嚴(yán)重的后果。目前手術(shù)治療方法主要有羊膜移植術(shù)、Tenon囊及結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、角膜組織粘合劑、膠原蛋白交聯(lián)、板層角膜移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植術(shù)等[1]。羊膜移植的特性是抗炎、抗血管生成、抗纖維化、抗菌和促進(jìn)上皮形成，控制上皮愈合或?qū)е禄|(zhì)溶解的持續(xù)炎癥，在感染性角膜炎治療中主要控制小角膜穿孔(最大3 mm)并延遲緊急角膜移植術(shù)，但羊膜易溶解，需反復(fù)手術(shù)，且新鮮羊膜易發(fā)生感染[3]。Tenon囊及結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)不需要任何供體組織，消除了排斥或感染的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后視力恢復(fù)效果不佳，且無法提供足夠的構(gòu)造支撐，特別是在超過3mm的較大穿孔中可能導(dǎo)致角膜擴(kuò)張或葡萄腫，嚴(yán)重血管化的缺點(diǎn)導(dǎo)致后續(xù)光學(xué)角膜移植術(shù)中移植物排斥風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。組織粘合劑具有剛性、不可彎曲性質(zhì)，不能滲透流體和代謝物，因此仍作為異物存在，而且其非生物可吸收性、缺乏透明度和粗糙的表面限制了下層組織愈合，影響視力，眨眼時(shí)可引起不適[5]。膠原蛋白交聯(lián)為感染性角膜炎的輔助治療方法，對(duì)淺表潰瘍有益，可防止晚期微生物性角膜炎角膜融化，減少或避免需要進(jìn)行角膜移植術(shù)的概率及前房積膿增加的可能[6]。穿透性角膜移植術(shù)被認(rèn)為是較大面積穿孔感染性角膜潰瘍的有效治療方法，對(duì)供體角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及質(zhì)量的要求極高，術(shù)后常存在排斥反應(yīng)，需長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥藥物，且新鮮角膜材料稀缺[7]。角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植術(shù)是在緊急情況和供體短缺情況下治療角膜潰瘍和穿孔的有效方法，但關(guān)于角膜潰瘍穿孔大小與基質(zhì)透鏡的厚度選擇尚在進(jìn)一步研究中，目前相關(guān)研究樣本量較小，且對(duì)并發(fā)癥的研究亦較少[8]。深板層角膜移植術(shù)切削感染壞死角膜組織暴露后彈力層，可極大程度維持患者眼球的完整性，同時(shí)保留了部分自身內(nèi)皮細(xì)胞，降低了角膜內(nèi)皮排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量大量丟失的可能性[9-10]。

本研究中，我們應(yīng)用無水氯化鈣保存的干燥角膜組織治療感染性角膜潰瘍穿孔，潰瘍穿孔范圍3～5 mm，術(shù)中保留大部分內(nèi)皮及基質(zhì)層，降低了術(shù)后排斥率及感染復(fù)發(fā)率。干燥的角膜組織易于保存，存取方便，等待時(shí)長(zhǎng)短，且在穿孔范圍較小的情況下可以多人應(yīng)用一個(gè)完整角膜組織，可在一定程度上緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力。術(shù)中角膜組織復(fù)水比較容易，后期隨訪發(fā)現(xiàn)移植的角膜組織逐步透明，不僅實(shí)現(xiàn)眼球完整性的重塑，也改善了外觀?；颊咝g(shù)后6、12個(gè)月視力較術(shù)前明顯提高。術(shù)后隨訪雖然出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥，經(jīng)過治療均得到有效緩解。應(yīng)用DALK治療感染性角膜潰瘍穿孔取得了較好效果。

綜上，對(duì)于穿孔范圍較大，應(yīng)用結(jié)膜瓣移植及羊膜移植效果不佳及新鮮角膜組織稀缺的情況下，DALK治療感染性角膜潰瘍伴穿孔有效、安全，可控制感染、恢復(fù)患者眼球完整性，值得臨床推廣應(yīng)用。