王耿介，余 濱，李 冰，蔡綿翔，黃承智，麥 濤

(1.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院 肺病科·呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524000；2.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院 藥劑科，廣東 湛江 524000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種因氣流受限而出現(xiàn)呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀的肺部疾病[1]，發(fā)病率高。2021年我國(guó)COPD患者占呼吸疾病患者的3%，農(nóng)村地區(qū)致死率占比第一[2]。隨著疾病遷徙，COPD可能發(fā)生急性加重，即COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，患者相關(guān)呼吸道癥狀惡化，致死風(fēng)險(xiǎn)增加，需立即調(diào)整治療方案適應(yīng)病情發(fā)展[3]。目前臨床并未有根治COPD的藥物或療法，常規(guī)西藥治療AECOPD未取得滿意療效，尋找療效更佳的新療法有積極臨床意義。有研究表明中醫(yī)療法可顯著緩解AECOPD的臨床癥狀[4]，其中，自血穴位注射療法治療COPD反饋良好[5]。本研究中，我們將自血穴位注射療法用于AECOPD治療，分析臨床療效并探討其對(duì)血清炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院2020-06—2021-05月收治的70例AECOPD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②具有氣促加重、痰量增加、痰變膿性3項(xiàng)中的2項(xiàng)；③符合中醫(yī)“肺脹”“喘證”辨病辨證要點(diǎn)；④精神狀態(tài)良好，遵醫(yī)行為良好并可積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤患者；②對(duì)研究所用藥物過(guò)敏或有濫用藥物史者；③妊娠及哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各35例，其中治療組中男18例，女17例；年齡40～90歲，平均(67.46±12.57)歲；吸煙史患者21例。對(duì)照組中男20例，女15例；年齡40～90歲，平均(68.97±14.61)歲；吸煙史患者20例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者及家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且自愿參與，簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

根據(jù)GOLD診療指南給予相應(yīng)常規(guī)治療，視患者病情給予抗生素抗感染，糖皮質(zhì)激素霧化吸入、萬(wàn)托林霧化吸入及氨溴索等常規(guī)西藥治療；必要時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。10 d為1療程，共治療1個(gè)療程。

1.2.2 治療組

在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自血穴位注射療法，具體操作如下：指導(dǎo)患者取適當(dāng)體位(坐位或臥位)，如首次治療宜取臥位；暴露取穴點(diǎn)，定位。主穴：背三針(肺俞、大杼、風(fēng)門(mén))、定喘；配穴：脾虛加脾俞、足三里，腎虛加腎俞，痰多加豐隆。安爾碘Ⅱ型皮膚消毒劑對(duì)局部及穴位皮膚常規(guī)消毒；用5 mL一次性無(wú)菌注射器在患者肘靜脈按2 mL/穴標(biāo)準(zhǔn)抽取自體血液，無(wú)菌干棉球局部按壓針孔3～5 min；迅速將裝有靜脈血的注射針頭按具體腧穴要求角度刺入所選穴位深度，刺入穴位得氣后，回抽無(wú)血，緩慢注入2 mL自體靜脈血；如注射時(shí)遇到阻力，可調(diào)整針頭方向，使血液順利注入；注射完成后，迅速將針拔出，消毒棉簽輕揉按壓約1 min，創(chuàng)可貼貼住注射口。1次·d-1，10 d為1療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥狀積分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，評(píng)價(jià)氣促、胸悶、咯痰及咳嗽等4個(gè)主癥，分為4個(gè)等級(jí)，即無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)。

1.3.2 臨床療效

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考上述所得中醫(yī)癥狀積分，分為顯效(積分改善≥70%)、有效(70%<積分改善≥30%)及無(wú)效(積分改善<30%)，有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 血清炎癥標(biāo)志物水平

于患者入院接受治療前及療程結(jié)束后取空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)。

1.3.4 AECOPD復(fù)發(fā)率

隨訪12個(gè)月后觀察復(fù)發(fā)情況，若患者在隨訪期間存在咳嗽、咳痰、呼吸困難或胸悶等呼吸道癥狀2個(gè)以上，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 d，則視為復(fù)發(fā)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分均呈降低趨勢(shì)，治療組低于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

2.2 臨床療效比較

治療組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

2.3 治療前后血清炎癥因子水平比較

治療后2組患者PCT、CRP、ESR及WBC水平較治療前均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，治療組低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

表2 臨床療效比較 n(%)

表3 治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 復(fù)發(fā)率比較

隨訪12個(gè)月后，治療組AECOPD復(fù)發(fā)率為11.43%，對(duì)照組為34.29%，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.185，P=0.023)。

3 討 論

AECOPD是一個(gè)病情急性加重的復(fù)雜時(shí)期，患者身體機(jī)能退化，抗生素耐藥性增加，僅給予抗感染治療未能獲得理想療效。2019年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD指南)中提出“不應(yīng)局限于藥物治療，應(yīng)該通過(guò)適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委焷?lái)完善”[9]。鐘南山教授曾就COPD的治療指出“COPD患者經(jīng)中醫(yī)治療后，氣促緩解，生活質(zhì)量提高”[10]。給予COPD患者中醫(yī)聯(lián)合治療，尤其AECOPD，藥物及非藥物綜合治療可獲取更為顯著的療效。中醫(yī)治療COPD的原則主要為祛痰、止咳、緩解支氣管痙攣及免疫調(diào)節(jié)[11]，其中針灸為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，穴位注射療法則是在針灸療法上的改進(jìn)，選用中藥提純物或西藥注入指定穴位[12]。20世紀(jì)60年代中期，靳瑞教授提出將穴位注射與“自血療法”結(jié)合，逐漸發(fā)展為自血穴位注射療法，即將患者自身靜脈血注射于患者指定穴位，自體血中含有抗體、血細(xì)胞等物質(zhì)經(jīng)穴位被人體吸收，可刺激穴位從而達(dá)到治療疾病的目的[13]。

有研究認(rèn)為自身靜脈血是微量變應(yīng)原，可對(duì)機(jī)體相關(guān)功能產(chǎn)生刺激，自體全血注入穴位可促使機(jī)體產(chǎn)生更多的免疫球蛋白和活化T淋巴細(xì)胞，通過(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)，降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎性細(xì)胞消退[14]。自血穴位注射療法臨床作用可概括為自體血對(duì)穴位及機(jī)體的作用及針刺對(duì)穴位及經(jīng)絡(luò)的作用。自體血中含有豐富的血細(xì)胞、補(bǔ)體、酶類及各種激素，注入體內(nèi)不會(huì)發(fā)生排異性、過(guò)敏或其它不良作用；將自體血注入相應(yīng)穴位，可增強(qiáng)機(jī)體微循環(huán)，釋放拮抗炎癥因子，減少嗜酸性粒細(xì)胞及乙酰膽堿等活性物質(zhì)，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)，從而改善臟腑功能，辟邪祛風(fēng)。對(duì)COPD的選穴需結(jié)合患者相關(guān)癥狀如“咳嗽、咳痰、氣喘”等，遵循補(bǔ)肺健脾、化痰平喘的原則，補(bǔ)益氣血、化痰祛邪[15]。本研究中自血穴位注射療法的選穴標(biāo)準(zhǔn)參考了靳瑞教授的“靳三針”組穴配方[16]及近年來(lái)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，選穴均為治療COPD的標(biāo)準(zhǔn)穴位，其中，肺俞穴位于背部第3胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸處，主治咳嗽、氣喘、感冒，是治療肺部疾病的常見(jiàn)主要穴位；風(fēng)門(mén)穴則位于第2胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸，靠近肺俞穴，傷風(fēng)咳嗽及發(fā)熱頭痛為其主治之癥；定喘穴位于背部第7頸椎棘突下旁開(kāi)0.5寸處，主要作用為止咳平喘，通宣理肺，可止肺氣上逆；大杼穴則位于第1胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸處，主治胸肺等疾患，針刺該穴位可起到強(qiáng)筋骨、清邪熱、祛風(fēng)解表及宣肅肺氣的作用；脾俞、足三里、腎俞及豐隆等為配穴，視患者具體體質(zhì)及病情進(jìn)行添加，脾虛加脾俞、足三里，腎虛加腎俞，痰多加豐隆，確保穴位注射的效果得到最大發(fā)揮。本研究中，治療后2組患者AECOPD中醫(yī)癥狀積分均較治療前得到改善，治療組較對(duì)照組改善更為顯著，與相關(guān)研究結(jié)果一致；治療組有效率顯著高于對(duì)照組，與Huang等[17]學(xué)者在自血穴位注射和西醫(yī)治療COPD的安全性和有效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的療效結(jié)果一致。表明自血穴位注射在改善AECOPD患者中醫(yī)癥狀方面臨床療效顯著。

自血穴位注射治療AECOPD的作用機(jī)制尚未完全明確。有學(xué)者將自血穴位注射應(yīng)用于相關(guān)疾病的治療上，并通過(guò)臨床及動(dòng)物試驗(yàn)獲得驗(yàn)證，與單純穴位注射或自血肌肉注射相比臨床價(jià)值更高。研究表明自血穴位療法對(duì)哮喘、COPD穩(wěn)定期有積極作用，如趙立美[18]選擇肺俞、風(fēng)門(mén)、定喘、大杼穴、腎俞、脾俞、足三里及豐隆等自血穴位注射治療咳嗽變異性哮喘，患者咳嗽、咯痰、胸悶與咽癢等均得到改善，氣道反應(yīng)及炎癥得到抑制。孫麗鳳等[19]研究了自血療法對(duì)COPD穩(wěn)定期模型大鼠炎性反應(yīng)的影響，對(duì)比健康大鼠、生理鹽水灌服治療COPD大鼠及自血治療大鼠的炎癥反應(yīng)，其中自血療法取穴大鼠雙側(cè)肺俞穴及腎俞穴，自血療法治療后大鼠白細(xì)胞介素-2(IL-2)、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)均顯著改善，血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)及金屬蛋白酶抑制劑1(TIMP-1)明顯降低。黃晉權(quán)等[20]探討了自血穴注療法對(duì)痤瘡小鼠Th1/Th2免疫偏移的調(diào)節(jié)作用，選穴雙側(cè)足三里、曲池穴，結(jié)果顯示自血穴注可有效改善大鼠血清TNF-α、IL-4表達(dá)，提示自血穴注的作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)有關(guān)，可糾正Th1/Th2免疫失衡，減輕炎性反應(yīng)，發(fā)揮“調(diào)和陰陽(yáng)、以平為期”的作用。黃民華等[21]對(duì)106例COPD穩(wěn)定期患者給予自血穴位注射治療，結(jié)果表明該療法可有效改善患者肺功能，同時(shí)促進(jìn)COPD相關(guān)癥狀消退，提高了機(jī)體免疫力。莫律等[22]探討了自血穴位注射療法治療COPD的療效，結(jié)果表明患者改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)分級(jí)評(píng)分(mMRC)、慢阻肺患者評(píng)估測(cè)試(CAT)等評(píng)分均顯著改善。COPD是以炎癥為核心的多因素疾病，尤以氣道炎癥為主，患者出現(xiàn)氣流受限、氣道黏液堵塞等，炎癥細(xì)胞增加，引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡[23]。AECOPD急性起病，癥狀更為嚴(yán)重，各項(xiàng)指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化。及時(shí)消退炎癥細(xì)胞因子及提高免疫功能應(yīng)被視為治療AECOPD的主要原則。PCT是常見(jiàn)炎癥反應(yīng)高靈敏度標(biāo)志物，CRP是重要的炎癥指標(biāo)，ESR增快則常見(jiàn)于感染疾病，WBC作為機(jī)體血液中重要的血細(xì)胞之一，WBC增多可見(jiàn)于化膿性感染等疾病[24]，本研究中，治療后自血穴位注射組PCT、CRP、ESR及WBC等血清炎癥因子的指標(biāo)比常規(guī)對(duì)照組呈現(xiàn)更為顯著的降低趨勢(shì)，表明自血穴位注射可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。本研究結(jié)果表明，自血穴位注射組PCT、CRP、ESR及WBC水平較常規(guī)組降低更顯著，提示自血穴位注射可有效降低AECOPD血清炎性指標(biāo)水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)能。

AECOPD短期治療目標(biāo)為盡快消退或改善臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，改善肺功能[25]；長(zhǎng)期目標(biāo)為減少急性發(fā)生率，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)[26]。本研究對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示自血穴位組AECOPD復(fù)發(fā)率(11.43%)低于常規(guī)西藥治療的復(fù)發(fā)率(34.29%)(P<0.05)，表明自血穴位注射不僅獲得理想的短期療效，遠(yuǎn)期療效亦較滿意。

綜上，自血穴位注射治療AECOPD臨床療效良好，可改善患者中醫(yī)癥狀積分，降低血清炎癥因子水平及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究的樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究。