李科 李可亮 張新海 楊娟娟 譚海川

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種頭位相對于重力方向發(fā)生變化而激發(fā)出短暫眩暈及特征性眼震的外周性前庭疾病，其年發(fā)病率約為1.6%[1]，目前認為是臨床上最常見的周圍性眩暈疾病。由于目前對該病的診斷及治療已愈加完善及成熟，目前臨床的治療有效率可達90%～96%[2]。雖然目前耳石復(fù)位治療可快速解除患者眩暈癥狀，但復(fù)位治療后有部分患者仍存在不穩(wěn)、頭昏沉、漂浮感及非旋轉(zhuǎn)性頭暈等殘余眩暈癥狀[3]，而這些患者不伴有視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐相關(guān)癥狀。這些殘余癥狀持續(xù)時間長短不一，確切的產(chǎn)生機制目前尚不明確，是否與使用的復(fù)位治療方法相關(guān)亦不清楚，且目前國內(nèi)無相關(guān)研究報道。本研究以不同手法復(fù)位方法為切入點，選擇BPPV 發(fā)病率最高的PC-BPPV 類型的患者為研究對象，利用不同類型的復(fù)位法對患者進行治療并對RD 的出現(xiàn)情況進行比較，明確是否不同的手法復(fù)位方法會對復(fù)位后的RD 造成影響。

資料與方法

1 臨床資料

本研究經(jīng)安徽省阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選擇2020 年1 月～2021 年11 月于阜陽市人民醫(yī)院耳鼻喉科門診確診原發(fā)性PC-BPPV 并復(fù)位治療成功的患者為研究對象。研究納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會2017 年BPPV 診療指南[4]中PC-BPPV 的診斷標準，并經(jīng)過手法復(fù)位治療后達到BPPV 指南說明的治愈標準；②患者同意簽署知情同意書，愿意配合治療及隨訪過程；③患者年齡≥18 周歲，可理解并正確填寫研究相關(guān)問卷量表。排除標準：①為繼發(fā)性或復(fù)發(fā)性PC-BPPV 或其他類型BPPV；②既往存在耳科及前庭疾病病史；③前庭眼震電圖及前庭雙溫試驗評估存在前庭功能異常：④眩暈發(fā)作后于就診前已口服抗膽堿類、精神類、抗組胺類及前庭抑制相關(guān)藥物；⑤體格及影像學(xué)等輔助檢查明確存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。孩薮嬖趪乐貎?nèi)科疾病或認知功能障礙無法配合檢查及隨訪，以及于妊娠期及哺乳期的患者。

研究分組方法：利用EXCEL 對300 例患者編號分配隨機數(shù)字，后對隨機數(shù)字行降序排列，將前150 例患者編號分入對照組，對照組患者行Epley復(fù)位法復(fù)位治療，將后150 例患者編號分入觀察組，利用改良Semont 復(fù)位法對這些患者進行治療。

共有260 例患者進入本研究，后因4 例患者失訪，以及8 例患者量表填寫不完整，共剔除12 例患者，最終有248 例患者進入該研究，其中觀察組126例，對照組122 例。對兩組患者的年齡、性別、患病側(cè)別以及治療前癥狀持續(xù)時間這4 項基線資料進行比較，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組基線資料情況比較（例，%）

2 治療方法

兩個治療組的患者均由Dix-Hallpike 試驗及滾轉(zhuǎn)試驗確診為PC-BPPV，均由同一位經(jīng)培訓(xùn)能熟練進行復(fù)位的治療師使用手法復(fù)位的方法進行治療，每次治療均連續(xù)進行2 次。Epley 復(fù)位法：①患者坐于治療床上，治療師位于患者背后，患者頭向患側(cè)偏轉(zhuǎn)45°后迅速躺下，頭伸出治療床使頭與水平面呈30°，保持1min 或眩暈及眼震消失后再行之后操作；②治療師將患者頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，并于該位置保持1min 或眩暈及眼震消失；③患者向健側(cè)翻身，同時患者頭部繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)動90°，同樣保持1min 或眩暈及眼震消失；④繼續(xù)保持頭位不變，患者緩慢坐起[5]。改良Semont 復(fù)位法：①患者騎于窄治療床上，頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，后躺下且頭部垂于治療床外與水平面呈30°，保持1min 或眩暈及眼震消失；②治療師位于患者左側(cè)，患者頭位不變，治療師右手扶患者枕部，左手扶患者額部，囑患者腰部發(fā)力配合，以髖部為旋轉(zhuǎn)軸，身體快速向前翻轉(zhuǎn)180°，向前趴于治療床上，保持該體位2min；③最后患者保持頭位不變，緩慢坐起保持2min[6]。

3 殘余癥狀分析及隨訪

所有入組患者在成功復(fù)位治療后第3 天復(fù)診，復(fù)診時行位置試驗檢查明確患者是否達到位置性眩暈消失的治愈標準，同時詢問患者是否存在RD。之后對存在RD 的患者每周進行門診或電話隨訪，隨訪持續(xù)進行1 個月，了解每位患者癥狀的變化情況并記錄RD 的消失時間。

所有入組患者均在治療前、復(fù)位治療后第3 天首次復(fù)診時及隨訪滿1 個月時進行DHI 評估，用以評估患者對于眩暈的主觀感受。DHI 共25 個問題，包含DHI-P（軀體）、DHI-E（情緒）、DHI-F（功能）3個維度，滿分為100 分，可定量分析評估患者主觀眩暈癥狀程度，分數(shù)越高，癥狀則為越重。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)使用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)K-S 檢驗明確是否為正態(tài)分布，如呈正態(tài)分布以±s 表示，比較使用獨立樣本t 檢驗；為非正態(tài)分布以中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（Qn）表示，比較使用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，比較使用χ2檢驗。使用Kaplan-Meier 生存曲線分析不同復(fù)位法復(fù)位后殘余癥狀的持續(xù)時間，并使用Log-rank 比較兩組間差異。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組RD 情況比較

對照組中出現(xiàn)RD 的患者有56 例，發(fā)生率為45.9%，其中女性患者34 例，男性患者22 例，觀察組存在RD 的患者有40 例，發(fā)生率為31.7%，其中女性患者有29 例，男性患者11 例，兩組間RD 發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在出現(xiàn)RD 患者年齡、性別比例及患病側(cè)別上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組中RD 的持續(xù)時間區(qū)間為5～17天，中位時間是9.5 天，P257d，P7512d，觀察組中RD的持續(xù)時間區(qū)間是4～14d，中位時間7d，P256.5d，P7510d，兩組在RD 持續(xù)時間上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。而兩組存在RD 患者持續(xù)時間的生存曲線如圖1，由曲線可知對照組中位持續(xù)時間為9.5d，觀察組為7d，兩組患者RD 持續(xù)時間根據(jù)Log-rank 檢驗分析可知兩治療組的生存曲線存在差異（P＜0.05）。

圖1 兩治療組RD 患者癥狀持續(xù)時間K-M生存曲線圖

表2 兩組中RD 患者情況比較（例，%）

2 兩組DHI 量表評分情況比較

兩個治療組在治療前DHI 總分及3 個維度的評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)位治療后3天復(fù)診時兩組在DHI 總分、DHI-E、DHI-F 評分上的的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在DHI-P 的評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1 個月時兩組在DHI總分及三個分維度評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者DHI 評分比較

討論

BPPV 俗稱“耳石癥”，其具有自限性，同時又易復(fù)發(fā)，雖然是臨床上最常見的眩暈疾病，但到目前為止該病的病因及發(fā)病機制仍不明確。BPPV 的發(fā)病與糖尿病、高血壓及骨質(zhì)疏松等多種具有相關(guān)關(guān)系[7]，同時可與梅尼埃病、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎等疾病為共患病。目前手法復(fù)位治療是BPPV 的首選治療方法，其過程簡單，療效確切，已在臨床上廣泛使用，同時根據(jù)半規(guī)管空間位置及手法復(fù)位原理研發(fā)的復(fù)位儀也已在臨床治療中進行使用[8]。但在臨床治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)過治療后雖然已達到位置性眩暈消失的治愈標準，但仍有RD 伴隨出現(xiàn)，這嚴重影響到了患者的正常生活。所以，BPPV 患者經(jīng)過治療后達到治愈標準已不再是治療的終點，進一步改善患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為了新的追求，因此弄清RD 的成因，縮短RD 的持續(xù)時間，減輕RD 的程度，避免RD 的發(fā)生已經(jīng)成為新的臨床目標。

目前認為RD 在臨床上較常見，既往文獻報道總體發(fā)病率為31%～61%[9，10]，但其病因尚不清楚，目前RD 的成因可由多種方式進行解釋。首先，有部分學(xué)者[11]提出RD 可能是復(fù)位治療后半規(guī)管內(nèi)殘余少量耳石或前庭再適應(yīng)所致。少量耳石的殘留可能無法引發(fā)眩暈癥狀，且無法激發(fā)前庭眼反射從而產(chǎn)生相應(yīng)半規(guī)管的眼震，但可引起壺腹上感受器出現(xiàn)麻痹，進而引起患者出現(xiàn)頭沉、漂浮感及不穩(wěn)感；其次，橢圓囊功能障礙，也可能是導(dǎo)致RD 出現(xiàn)的原因。目前多項借助前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）對RD 進行研究[12，13]的表明，RD 與橢圓囊功能障礙有關(guān)；再次，RD 的出現(xiàn)可能與前庭中樞的不完全適應(yīng)有關(guān)。當(dāng)BPPV 出現(xiàn)后前庭中樞需要對其功能進行相應(yīng)調(diào)整以達到新的平衡點，但調(diào)整過程需要一定時間，如在此期間患者行耳石復(fù)位治療，重新回到橢圓囊內(nèi)的耳石可能再次打破平衡，這樣便會延遲達到新平衡的時間[14]，進而引發(fā)RD 出現(xiàn)；最后，自主神經(jīng)功能異常也可能是引起RD 的原因。目前已有相關(guān)研究[15]證明存在自主神經(jīng)功能障礙的BPPV患者有更大幾率在復(fù)位治療后出現(xiàn)RD。

雖然目前RD 的成因不明確，但隨著對其研究的加深，引起該現(xiàn)象可能的相關(guān)危險因素已逐步被發(fā)現(xiàn)。目前認為RD 的發(fā)生可能與老齡、焦慮抑郁的心理狀態(tài)、復(fù)位治療前眩暈持續(xù)時間、骨密度降低、較多的復(fù)位次數(shù)、顱腦外傷以及長時間臥床有關(guān)[16]。而RD 的出現(xiàn)是否與不同的復(fù)位治療方法有關(guān)，本研究對此進行了針對性研究。本研究為避免BPPV類型對結(jié)果產(chǎn)生影響，選擇以最常見的PC-BPPV患者為研究對象，并使用Epley 復(fù)位法和改良Semont 復(fù)位法這兩種原理不同的手法復(fù)位方法對患者進行治療。其中Epley 復(fù)位法是由Epley 首創(chuàng)的經(jīng)典慢速手法復(fù)位方法[17]，其根據(jù)后半規(guī)管的空間位置關(guān)系，利用重力作用將進入后半規(guī)管的耳石碎片經(jīng)半規(guī)管總腳復(fù)歸到橢圓囊中；而過程快速的改良Semont 復(fù)位法則由Semont 復(fù)位法和Li 氏復(fù)位法演化而來的快速復(fù)位方法，其可能的原理是利用耳石在內(nèi)淋巴中的慣性運動以及骨性半規(guī)管與內(nèi)淋巴間的相對運動，將后半規(guī)管內(nèi)的耳石快速甩入橢圓囊中[6]。本研究顯示，利用改良Semont 復(fù)位法治療的觀察組RD 人數(shù)要少于利用Epley 復(fù)位法治療的對照組，且RD 的持續(xù)時間也較對照組短，這說明改良Semont 復(fù)位法在引起RD 方面要優(yōu)于Epley復(fù)位法，但兩組均會出現(xiàn)RD 現(xiàn)象。在兩組出現(xiàn)RD的患者中，患者年齡跨度均較大，兩組的年齡中位數(shù)均大于50 歲。雖然兩組內(nèi)出現(xiàn)RD 的患者在性別和患病側(cè)別的比較中無明顯差異，但可看出女性的發(fā)生率是高于男性的，同時左側(cè)的發(fā)生率要大于右側(cè)。在評價主觀眩暈狀態(tài)的DHI 量表評分比較中，觀察組在3 天復(fù)診時DHI 總分、DHI-E 和DHI-F方面的評分低于對照組，但在DHI-P 方面兩組的差異并不明顯，而在治療1 個月后的隨訪中，兩組在主觀感受上均有明顯改善，且兩組無差異。這提示在短時間內(nèi)改良Semont 復(fù)位法較Epley 復(fù)位法改善患者主觀情緒和功能方面的效果更為顯著，可加快患者主觀方面的康復(fù)進程。

綜上所述，雖然復(fù)位方法不同，RD 均可能出現(xiàn)在復(fù)位治療后的患者中?？焖俚母牧糞emont 復(fù)位法較經(jīng)典的Epley 復(fù)位法RD 的發(fā)生率更低，持續(xù)時間更短，且在短時間內(nèi)改善主觀感受方面特別是情緒和功能方面更有優(yōu)勢，但在遠期效果上兩種復(fù)位法均能有效改善患者的眩暈主觀感受。同時提示PC-BPPV 左側(cè)發(fā)病的患者及女性患者更可能出現(xiàn)RD 現(xiàn)象。