周林路 葉剛 鄒楊 陳煒

分泌性中耳炎（secretory otitis media, SOM）是一種非化膿性炎性中耳疾?。ㄖ饕憩F(xiàn)為中耳積液及聽(tīng)力下降）[1]。因生理結(jié)構(gòu)及病理特點(diǎn)具有特殊性，SOM 常見(jiàn)于兒童，統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明，兒童患SOM占耳鼻咽喉科疾病患病總數(shù)的3.6%，占學(xué)齡兒童體格檢查人數(shù)的10%[2]?；純撼３霈F(xiàn)對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍、注意力容易分散。臨床癥狀表現(xiàn)為耳鳴、耳痛、耳悶脹、中耳積液等[3-5]。目前，兒童SOM 的發(fā)病機(jī)制尚未完全研究清楚，部分學(xué)者認(rèn)為，小兒咽鼓管功能障礙是小兒患SOM 的主要病因[6]。也有部分學(xué)者認(rèn)為此病主要與感染及免疫反應(yīng)的發(fā)生等相關(guān)[7]。SOM易反復(fù)，難以完全治愈，因此早期明確診斷和及時(shí)治療就尤為重要。鼓膜抽吸術(shù)、鼓膜置管術(shù)、腺樣體切除術(shù)等是目前應(yīng)用于SOM 患者的主要治療方法。其中，鼓膜置管術(shù)旨在通過(guò)通氣引流恢復(fù)咽鼓管功能，但長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)放鼓室會(huì)導(dǎo)致鼓室硬化、切口感染等并發(fā)癥。嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致鼓膜穿孔、粘連性中耳炎以及聽(tīng)力功能下降等后果[8]。有研究指出，鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合是治療兒童SOM 的有效方法，相比單純鼓膜切開(kāi)置管術(shù)，患兒術(shù)后并發(fā)癥更少，中耳積液吸收時(shí)間縮短和SOM 復(fù)發(fā)率更低[9]。為了進(jìn)一步明確鼓膜置管術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療兒童SOM 患者的臨床治療效果及對(duì)遠(yuǎn)期聽(tīng)力恢復(fù)的影響，本研究選取我院2017 年10 月～2018年7 月期間收院治療的78 例SOM 兒童患者作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2017 年10 月～2018 年7 月期間我院收治的78 例小兒SOM 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒SOM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②守治療（僅使用藥物）半年及以上無(wú)效；③患兒年齡范圍均在5～12 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能及心血管功能障礙者；②復(fù)雜性SOM 者。③凝血功能障礙者。按隨機(jī)法將所有SOM患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組39 例。其中對(duì)照組僅采取鼓膜置管術(shù)處理，觀察組采取鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療。對(duì)照組有19 例男性和20 例女性；年齡4～11（7.3±0.5）歲；病程3～13（7.2±0.5）個(gè)月。鼓室導(dǎo)抗圖中[11]，B 型22 例，C 型17 例。觀察組男性21 例，女性18 例。年齡3～12（7.8±0.6）歲；病程4～13（6.8±0.6）個(gè)月。其中B 型鼓室導(dǎo)抗圖25 例，C 型14 例。78 例入組患兒通過(guò)纖維咽鏡檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度的腺樣體肥大，且達(dá)到腺樣體切除手術(shù)指征[12]。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。腺樣體切除手術(shù)指征：①影像學(xué)檢查提示鼻咽部被腺樣體塞區(qū)達(dá)2/3 以上；②嚴(yán)重打鼾、鼻呼吸困難及發(fā)生嚴(yán)重睡眠呼吸暫停；③引發(fā)慢性耳部感染；④持續(xù)藥物治療無(wú)效。

2 方法

2.1 對(duì)照組

患兒采取單純鼓膜置管術(shù)治療，對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉后，在耳內(nèi)鏡下使用75%醫(yī)用酒精對(duì)外耳道表皮充分消毒，徹底清除外耳道耵聹或異物，充分暴露外耳道及鼓膜，以能清晰看到鼓膜為準(zhǔn)。一手用于固定耳鏡，另一只手持中耳顯微刀切開(kāi)鼓膜（切口長(zhǎng)約2.0～4.0mm），鼓膜順利切開(kāi)后，用吸引器清除鼓室內(nèi)清亮或膠凍狀分泌物，隨后使用1ml 空針抽取藥液（注射用地塞米松磷酸酯）注入中耳腔進(jìn)行沖洗，鼓室引流通暢后安置通風(fēng)管于鼓膜切口上，術(shù)畢。術(shù)后給予SOM 患兒抗感染等對(duì)癥處理，密切觀察。

2.2 觀察組

采取鼓膜置管術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療SOM 患兒，首先對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉，完全麻醉后，患兒取仰臥位。常規(guī)消毒。鋪無(wú)菌單。使用開(kāi)口器撐開(kāi)并暴露口腔。分別從左右前鼻孔插入小號(hào)導(dǎo)尿管。經(jīng)鼻咽部將導(dǎo)尿管從口腔引出。輕提導(dǎo)尿管將患兒軟腭輕輕上提，使鼻咽腔充分暴露，隨后用血管鉗固定導(dǎo)尿管。利用70°鼻內(nèi)鏡充分顯露鼻咽部，利用吸引器吸凈腺樣體后鼻孔處分泌物，分辨圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)位置后。采用低溫等離子刀（型號(hào)MC-401，成都美創(chuàng)）經(jīng)口進(jìn)入鼻咽腔。在鼻內(nèi)窺鏡直視下，用低溫等離子刀行腺樣體消融術(shù)。術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意及時(shí)與徹底止血，保證腺樣體增生組織清除完全，避免破壞周圍正常結(jié)構(gòu)。腺樣體消融完成后即可實(shí)施鼓膜置管術(shù)治療。術(shù)后給予SOM 患兒抗感染等對(duì)癥處理，密切觀察。

3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患兒中耳積液的吸收時(shí)間（電子耳鏡下觀察中耳積液完全消失）。②使用純音測(cè)聽(tīng)法觀察術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及3 年患兒聽(tīng)力功能變化，進(jìn)行測(cè)聽(tīng)規(guī)則說(shuō)明后，先進(jìn)行氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試，囑患兒戴氣導(dǎo)耳機(jī)，以1000Hz 開(kāi)始測(cè)定，如果患兒能清晰聽(tīng)到，則每10dB HL 為一級(jí)降低聲級(jí)直至患兒不再作出反應(yīng)；然后再以5dB HL 為一級(jí)逐漸增加，直到患兒再次作出反應(yīng)，反復(fù)3 次降低和遞增，其中在同一聽(tīng)力級(jí)作出2 次以上反應(yīng)的即為聽(tīng)閾級(jí)。確定患兒聽(tīng)閾，以測(cè)量1kHz、2kHz 及3kHz 以上3 個(gè)頻率的聽(tīng)閾相加后除以3 后得到的平均值作為雙耳高頻平均聽(tīng)閾。③觀察比較兩組患兒術(shù)后一月出現(xiàn)切口感染及術(shù)后3 年內(nèi)出現(xiàn)鼓室硬化及粘連性中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況；④在術(shù)后3 年時(shí)進(jìn)行檢查隨訪，比較兩組患兒使用純音測(cè)聽(tīng)法測(cè)定雙耳高頻平均聽(tīng)閾及聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（Auditory brainstem response, ABR）閾值水平（ABR閾值水平患兒聽(tīng)力呈反比）。統(tǒng)計(jì)患兒聽(tīng)力恢復(fù)情況，記錄術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年、術(shù)后3年的ABR 值。隨訪患兒及患兒家屬是否在術(shù)后3 年期間再發(fā)分泌性中耳炎。統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)率。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[13]

在術(shù)后12～14 個(gè)月鼓膜置管取出或脫落后隨訪療效。①顯效：患兒的相關(guān)臨床癥狀基本消失，鼓膜顏色及形態(tài)恢復(fù)正常，光錐正常。聽(tīng)力恢復(fù)基本正常，不影響正常生活。測(cè)定鼓室導(dǎo)抗圖表現(xiàn)為A型；②有效：患兒SOM 臨床癥狀及體征顯著好轉(zhuǎn)，鼓膜內(nèi)陷明顯改善，鼓膜顏色聽(tīng)力有所好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量較前提高。鼓室導(dǎo)抗圖為C 型；但鼓膜顏色及光錐未完全恢復(fù)；③無(wú)效：患兒臨床癥狀基本無(wú)改善，甚至出現(xiàn)加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1 兩組患兒臨床治療效果比較

經(jīng)治療，觀察組的治療總有效率94.87%（37/39），高于對(duì)照組的79.49%（31/39），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床治療效果比較（例，%）

2 兩組患兒中耳積液吸收時(shí)間比較

與對(duì)照組患兒相比，觀察組患兒中耳積液的時(shí)間更短，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒中耳積液吸收時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患兒中耳積液吸收時(shí)間比較（±s）

組別例數(shù)中耳積液吸收時(shí)間（d）對(duì)照組398.93±0.52觀察組396.97±0.38 t 19.005 P＜0.001

3 兩組患兒聽(tīng)力功能比較

分術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及3 年兩組患兒雙耳高頻平均聽(tīng)閾較手術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。且觀察組顯著低于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)，兩組患兒ABR 閾值水平較手術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。且觀察組顯著低于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒聽(tīng)力功能比較（±s）

表3 兩組患兒聽(tīng)力功能比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)雙耳高頻平均聽(tīng)閾（dB）ABR 閾值水平（dB）手術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)后6 月 術(shù)后1 年 術(shù)后3 年手術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)后6 月 術(shù)后1 年 術(shù)后3 年對(duì)照組 39 35.32±4.6928.45±3.16*24.28±2.57*19.86±2.18*19.55±4.78* 59.85±6.24 45.11±4.78*30.54±4.28*39.75±4.55* 32.14±3.18*觀察組 39 36.21±4.5826.52±3.47*22.41±3.45*18.39±3.25*16.52±3.43* 60.08±5.36 42.25±5.21*26.85±3.75*36.46±5.73* 30.49±3.14*t 0.8482.5682.7142.3463.2160.1742.5262.8082.3054.059 P 0.3990.0120.0080.0210.0010.8620.0130.0060.0240.001

4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后1 月，相較于對(duì)照組患兒，觀察組患兒手術(shù)切口感染更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;隨訪至術(shù)后3 年，發(fā)現(xiàn)兩組患兒出現(xiàn)鼓室硬化及粘連性中耳炎比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較對(duì)照組患兒、觀察組患兒的總并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例，%）

5 兩組患兒疾病復(fù)發(fā)率比較

隨訪患兒及患兒家屬是否在術(shù)后3 年期間再發(fā)分泌性中耳炎。統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)率。發(fā)現(xiàn)對(duì)照組復(fù)發(fā)例數(shù)為8 例，復(fù)發(fā)率為20.51%，觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)為2 例，復(fù)發(fā)率為（5.13%），觀察組疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.129，P＜0.05）。

討論

目前兒童SOM 的主要病因被普遍認(rèn)為是咽鼓管功能障礙，而腺樣體肥大又是兒童導(dǎo)致咽鼓管功能障礙最重要的原因。腺樣體肥大導(dǎo)致中耳與外界空氣隔絕，中耳黏膜會(huì)吸收內(nèi)部空氣，形成負(fù)壓，使其靜脈發(fā)生擴(kuò)張、導(dǎo)致管壁通透性增強(qiáng)，血漿滲出，進(jìn)而出現(xiàn)鼓室積液[14]。鼓膜置管術(shù)、鼓膜置管術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)是目前治療兒童SOM 的常用手段。鼓室置管術(shù)是通過(guò)放置通氣管，使鼓膜內(nèi)外壓力平衡，消除鼓室負(fù)壓，利于中耳、鼓室積液的排出。鼓膜置管術(shù)操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，能迅速緩解患兒癥狀，是治療兒童SOM 的常用措施。而鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)用來(lái)治療兒童SOM，理論上除了獲得鼓膜置管術(shù)后的效果，還可以通過(guò)切除過(guò)度增生的腺樣體組織從而到達(dá)解除咽鼓管功能障礙的效果，從遠(yuǎn)期結(jié)果看，有利于促進(jìn)患耳康復(fù)，改善其預(yù)后，減少SOM 復(fù)發(fā)[15，16]。

通過(guò)本項(xiàng)研究表明，觀察組患兒的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，且治療后，相較于對(duì)照組，觀察組患兒中耳積液吸收時(shí)間更短，說(shuō)明采用聯(lián)合治療可促進(jìn)中耳積液吸收。其原因可能是由于單獨(dú)使用鼓膜置管術(shù)雖然可順利排出中耳及鼓室當(dāng)中的積液，但沒(méi)有解決根本原因—腺樣體肥大。觀察組的聯(lián)合手術(shù)可以通過(guò)切除肥大的腺樣體，減少咽鼓管反流而出現(xiàn)的中耳感染，減少中耳、鼓室繼續(xù)形成積液，縮短中耳積液吸收時(shí)間[17]。

本次研究表明，術(shù)后2 周，觀察組患兒中耳感染發(fā)生率相較于對(duì)照組更低，可能是由于經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除肥大的腺樣體后，咽鼓管功能得到改善，故可以降低手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察術(shù)后3 周的患兒聽(tīng)力情況，對(duì)照組及觀察組患兒的雙耳高頻平均聽(tīng)閾較手術(shù)前均顯著降低，且觀察組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組，說(shuō)明了聯(lián)用鼓膜置管術(shù)和鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體腺低溫等離子消融術(shù)能有效改善SOM 患兒聽(tīng)力功能，這種治療方式不僅清除中耳及鼓室積液，還降低了對(duì)咽鼓管因腺樣體肥大造成的的壓迫和堵塞，促進(jìn)患兒恢復(fù)聽(tīng)力。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察患兒術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及3 年聽(tīng)力功能情況，兩組SOM 患兒的雙耳高頻平均聽(tīng)閾及ABR 閾值水平較術(shù)前顯著降低。不管是雙耳高頻平均聽(tīng)閾還是ABR 閾值水平，觀察組患兒均明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組。同時(shí)本研究對(duì)患兒進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組SOM 復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明由于進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體，可以降低因腺樣體肥大對(duì)咽鼓管的阻塞，使咽鼓管功能得到相應(yīng)改善[18]，同時(shí)可以減少患兒耳道內(nèi)因咽鼓管反流帶來(lái)的致病病菌，術(shù)后及時(shí)恢復(fù)咽鼓管功能，減少耳道內(nèi)致病菌聚集，可以使患兒遠(yuǎn)期聽(tīng)力恢復(fù)更好，疾病復(fù)發(fā)率也更低。

綜上，本項(xiàng)研究結(jié)果表明，臨床上治療兒童SOM，鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，相較于單純鼓膜置管術(shù)可以獲得更好的遠(yuǎn)期效果。聯(lián)合手術(shù)能幫助患兒更好地控制術(shù)后感染，減少SOM 的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，遠(yuǎn)期獲得更好的聽(tīng)力功能，故值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。