曹慧 鄭成彩 吳兆鋒 宋邦建

臨床將病程超過12 周的鼻-鼻竇炎稱為慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS）[1]。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，我國CRS 的發(fā)病率約為2%～8%，2010～2017 年CRS 伴鼻息肉（CRS with nasal polyps,CRSwNP）的平均發(fā)病率約為372～484/萬，并且兩者的發(fā)病率在近年來均呈上升的趨勢[2]。CRSwNP 是一種鼻腔和鼻黏膜炎癥，由免疫系統(tǒng)功能紊亂和鼻黏膜上皮引起，可使患者出現(xiàn)持續(xù)性流涕和鼻塞、頭面部疼痛、嗅覺減退等癥狀，致使患者的正常生活和工作受到嚴(yán)重的影響[3]。越來越多的研究證實，隨著CRSwNP 的發(fā)生和發(fā)展，患者的嗅覺功能往往出現(xiàn)不同程度的障礙，使得嗅覺功能障礙成為降低患者生活質(zhì)量的主要原因[4]。因此研究CRSwNP 患者嗅覺功能障礙的相關(guān)因素對掌握疾病的進(jìn)展過程具有重要的意義。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immuneinflammation index, SII）是基于血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞的指數(shù)，其值能夠很好地反映機體的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答狀況[5]。因此推測SII 的值可能與CRSwNP 患者嗅覺功能障礙的發(fā)生和發(fā)展有一定的聯(lián)系，而對此相關(guān)的研究報道甚少。因此本研究回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月期間本院收治的386 例CRSwNP 患者的臨床資料，旨在探究SII 與CRSwNP 患者嗅覺功能的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月期間本院收治的386 例CRSwNP 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2012 年歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為CRSwNP[6]；②年齡≥18 周歲；③在近1 個月內(nèi)未曾患有流行性感冒，并且無激素類和抗白三烯類藥物使用史；④無顱內(nèi)占位性病變致嗅覺異常、先天性失嗅；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或哺乳期的婦女；②合并惡性腫瘤；③存在心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性損害；④合并內(nèi)分泌疾病、精神疾病；⑤有家族過敏史。采用CCCRC（Connecticut Chemosensory Clinical Research,CCCRC）嗅覺測試和視覺模擬量表（Visual Analog Scale, VAS）評估患者的嗅覺功能，將患者分為嗅覺障礙組（例=310）和嗅覺正常組（例=76）。

嗅覺功能評估：根據(jù)美國康涅狄格化學(xué)感覺臨床研究中心（connecticut chemosensory clinical research,CCCRC）嗅覺功能測試結(jié)果，計算出嗅覺閾值（嗅覺察覺閾與識別閾范圍的平均值），總分>6 分為嗅覺正常，5～6 分為嗅覺輕微下降，4～＜5 分為嗅覺中度下降，2～＜4 分為嗅覺嚴(yán)重下降，＜2 分為嗅覺喪失[7]。采用視覺模擬量表（Visual Analog Scale, VAS）評估患者的嗅覺，方法：取刻度為10 的評分卡，患者在0～10 之間選擇能代表自身嗅覺的刻度值，該值即為患者的VAS 評分。0 分表示嗅覺正常，10 分表示嗅覺完全喪失；評分≥1 分表示嗅覺功能減退，評分≥5分表示嗅覺障礙。評分越高，表示嗅覺障礙越嚴(yán)重[8]。

2 相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)檢測

臨床分型和分期根據(jù)1997 年?？跇?biāo)準(zhǔn)[9]。鼻息肉大小評分標(biāo)準(zhǔn)：觀察雙側(cè)息肉大小，未見鼻息肉者被評0 分，鼻息肉僅在中鼻道者被評為1 分，鼻息肉完全阻塞中鼻道者被評為2 分，鼻息肉超于中鼻道者被評為3 分，鼻息肉完全阻塞總鼻道者被評為4 分，滿分為8 分；息肉大小總評分為雙側(cè)息肉大小評分之和[10]。

血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞檢測：取標(biāo)本切片厚度為5μm 并用HE 染色，在低倍鏡下找出炎性浸潤密集的區(qū)域。之后由2 名病理科醫(yī)師使用400×高倍鏡視野觀察，采用盲法統(tǒng)計任意10個高倍視野（high power field, HPF）的血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞，計算出中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和SII，SII=血小板計數(shù)×（中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值）。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，進(jìn)行t 檢驗；定性資料用率描述，進(jìn)行卡方檢驗或秩和檢驗。相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組基礎(chǔ)資料比較

兩組的性別、臨床分型、合并哮喘、年齡、病程、息肉大小總評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的臨床分期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較［±s，例%）］

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較［±s，例%）］

資料嗅覺障礙組（例=310）嗅覺正常組（例=76）性別（例）男213（68.71）46（60.53）女97（31.29）30（39.47）t/χ2/Z P 1.851 0.174臨床分型（例）0.1150.734Ⅰ型129（41.61）30（39.47）Ⅱ型181（58.39）46（60.53）

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較［±s，例%）］

資料嗅覺障礙組（例=310）嗅覺正常組（例=76）臨床分期（例）Ⅰ期101（32.58）34（44.74）Ⅱ期129（41.61）34（44.74）t/χ2/Z P-2.799 0.005Ⅲ期80（25.81）8（10.53）合并哮喘0.2100.647是62（20.00）17（22.37）否248（80.00）59（77.63）年齡（歲）47.26±8.5446.73±8.210.4890.625病程（年）5.67±1.265.74±1.190.4390.661息肉大小總評分（分）3.13±0.873.06±0.690.6530.514

2 兩組SII 及其相關(guān)指標(biāo)比較

嗅覺障礙組的中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、SII 均高于嗅覺正常組，淋巴細(xì)胞低于嗅覺正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SII 及其相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別小板計數(shù)（個/HPF）血中性粒細(xì)胞（個/HPF）嗅覺障礙組（例=310）450.26±31.5315.12±2.58淋巴細(xì)胞（個/HPF）3.10±0.87嗅覺正常組（例=76）445.36±52.2313.87±3.135.19±1.08 t 1.0493.62217.850 P 0.295＜0.001＜0.001中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞4.56±1.08 2.67±0.49 14.870＜0.001 SII 2053.19±34.68 1170.42±27.37 206.600＜0.001

3 兩組CCCRC 嗅覺測試評分和VAS 評分比較

嗅覺障礙組的CCCRC 嗅覺測試評分低于嗅覺正常組，VAS 評分高于嗅覺正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組CCCRC 嗅覺測試評分和VAS 評分比較（±s，分）

表3 兩組CCCRC 嗅覺測試評分和VAS 評分比較（±s，分）

組別CCCRC 嗅覺測試評分VAS 評分嗅覺障礙組（例=310）4.26±0.867.28±2.11嗅覺正常組（例=76）8.24±1.102.32±0.54 t 29.41020.310 P＜0.001＜0.001

4 SII 及其相關(guān)指標(biāo)與CCCRC 嗅覺測試評分和VAS 評分的相關(guān)性

中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、SII 分別與CCCRC 嗅覺測試評分呈負(fù)相關(guān)，分別與VAS 評分呈正相關(guān)；淋巴細(xì)胞與CCCRC 嗅覺測試評分呈正相關(guān)，與VAS 評分呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見表4。

表4 SII 及其相關(guān)指標(biāo)與CCCRC 嗅覺測試評分和VAS 評分的相關(guān)性

5 SII 相關(guān)指標(biāo)之間的相關(guān)性

血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等三個指標(biāo)之間均無顯著相關(guān)性（P>0.05）。見表5。

表5 SII 相關(guān)指標(biāo)之間的相關(guān)性

討論

CRSwNP 不僅是一種非特異性的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病，還涉及了較復(fù)雜的內(nèi)在免疫學(xué)機制。SII 是反映血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞的綜合性指標(biāo)，能夠比較直接、可靠地反映機體炎癥和免疫狀況，這對疾病發(fā)展情況的掌握具有指導(dǎo)意義。有關(guān)研究也表明，CRSwNP 的臨床預(yù)后情況與其炎癥反應(yīng)模式息息相關(guān)[11]。故對SII 與CRSwNP患者嗅覺功能的相關(guān)性值得探討。

本研究結(jié)果表明，嗅覺障礙患者與嗅覺正?；颊咧g的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞以及SII 均存在顯著差異。此外，中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、SII 分別與CCCRC 嗅覺測試評分呈負(fù)相關(guān)，分別與VAS 評分呈正相關(guān)；淋巴細(xì)胞與CCCRC 嗅覺測試評分呈正相關(guān)，與VAS 評分呈負(fù)相關(guān)。說明中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞以及SII 與CRSwNP 患者嗅覺功能障礙的發(fā)生有關(guān)，并且與嗅覺功能障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)。歸根結(jié)底，嗅覺功能障礙是中性粒細(xì)胞增高和淋巴細(xì)胞降低共同作用的結(jié)果，隨著中性粒細(xì)胞增高和淋巴細(xì)胞降低，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞增高，并且由于嗅覺障礙患者與嗅覺正常患者之間血小板計數(shù)無顯著差異，因而SII 的值也增大?，F(xiàn)做如下分析。大部分的CRSwNP 患者鼻竇內(nèi)存在多種細(xì)菌感染（主要為流感桿菌和鏈球菌）[12]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均屬于白細(xì)胞的范疇，其中中性粒細(xì)胞由骨髓生成，占白細(xì)胞總數(shù)的50%～70%，具有趨化、吞噬以及殺菌作用，當(dāng)機體內(nèi)中性粒細(xì)胞比值增大，提示有細(xì)菌感染[13]；而淋巴細(xì)胞產(chǎn)生于淋巴器官，占白細(xì)胞總數(shù)的20%～40%，參與機體幾乎全部的免疫應(yīng)答過程，能夠?qū)雇饨绺腥竞捅O(jiān)控體內(nèi)細(xì)胞變異[14]。由于鼻息肉是一種慢性炎癥，在此過程中機體釋放大量的Th1 型和Th2 型細(xì)胞因子如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子以及粒細(xì)胞等，從而形成中性粒細(xì)胞浸潤，尤其是在持續(xù)的炎癥反應(yīng)時機體內(nèi)有大量的中性粒細(xì)胞發(fā)生浸潤，故中性粒細(xì)胞增多[15]。同時，細(xì)菌性感染也可引起淋巴細(xì)胞減少，這是淋巴細(xì)胞對細(xì)菌進(jìn)行強殺滅能力后導(dǎo)致淋巴細(xì)胞大量消耗的結(jié)果[16]。而因CRSwNP 由于細(xì)菌感染引起了中性粒細(xì)胞增高和淋巴細(xì)胞降低，進(jìn)而使中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞和SII 的值也增高。CRSwNP 發(fā)生后，當(dāng)細(xì)菌感染達(dá)到一定的程度，患者的嗅球體積縮小,嗅覺識別閾值分?jǐn)?shù)增加，嗅覺功能降低甚至出現(xiàn)障礙[17]。隨著CRSwNP 病情的進(jìn)展，細(xì)菌感染程度不斷加重，一方面使患者的嗅球體積繼續(xù)縮小,進(jìn)而導(dǎo)致嗅覺識別閾值分?jǐn)?shù)再增加，嗅覺功能障礙程度加劇；另一方面使患者鼻腔內(nèi)嗅區(qū)的嗅覺神經(jīng)逐漸受到不同程度的損害而導(dǎo)致嗅覺功能受損、障礙[18]。由此可見，CRSwNP 患者發(fā)生嗅覺功能障礙可能是因為細(xì)菌感染加劇引起的，而細(xì)菌感染的情況在患者體內(nèi)呈現(xiàn)出淋巴細(xì)胞降低，并且中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞及SII 增高。故CRSwNP 患者持續(xù)的細(xì)菌感染直接引起了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的改變，同時影響中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞和SII 的值，進(jìn)而影響嗅覺功能。宋全法等[19]的研究表明，嗅覺障礙與鼻息肉細(xì)胞學(xué)類型可能存在一定的相關(guān)性，與本研究結(jié)果相似。本研究樣本容量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，故還需更大樣本容量的研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，SII 與慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者嗅覺功能密切相關(guān)，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者的SII 出現(xiàn)高水平狀態(tài)時預(yù)示嗅覺功能障礙的發(fā)生風(fēng)險增高。