甘建玲

慢性鼻-鼻竇炎是指鼻-鼻竇黏膜的慢性炎癥，發(fā)病時(shí)間持續(xù)在12 周以上，主要以鼻塞、流濃涕、嗅覺減退及頭部慢性鈍痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，是耳鼻咽喉科的常見疾病之一，在我國的發(fā)病率約為8%[1]。目前，臨床上對于有手術(shù)適應(yīng)證的患者多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。該類手術(shù)后創(chuàng)面多數(shù)不予縫合，依靠鼻腔填塞物進(jìn)行壓迫止血，鼻腔填塞及手術(shù)引起的疼痛常給患者帶來極大痛苦，傷口疼痛及出血是鼻內(nèi)鏡術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]，采取有效措施緩解患者疼痛，減少術(shù)后出血量，提高患者術(shù)后舒適度，是加速患者康復(fù)的重要措施之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]鼻內(nèi)鏡術(shù)后冷敷可減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后出血量。因此，為緩解鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛及出血，我科對于無冷敷禁忌證的患者，術(shù)后常規(guī)給予冷敷。傳統(tǒng)冷敷方法是利用普通冰塊裝入一次性手套內(nèi)或使用一次性化學(xué)冷敷袋，置于患者前額，由于冰塊及化學(xué)冷敷袋材質(zhì)堅(jiān)硬、棱角明顯，貼敷性不強(qiáng)，接觸面積小，使冷敷效果受限，且冷敷舒適度差，不方便固定，患者冷敷時(shí)活動受限。為解決上述缺陷，我科自2019 年12月采用自制冷敷袋，即自行配置10%鹽水冰袋裝入我科設(shè)計(jì)的“π”形棉袋內(nèi)，將此冰袋應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者中，收到較好效果，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取我科2019 年12 月～2020 年12 月60 例慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者為研究對象，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組各30 例，觀察組：男18 例，女12 例，年齡19～62 歲，平均42 歲。對照組：男19例，女11 例，年齡20～58 歲，平均43.1 歲。兩組患者均在局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡完成單側(cè)鼻竇手術(shù)，所有患者排除冷敷禁忌證。兩組患者在年齡、性別、病情、手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者年齡、性別比較

2 方法

2.1 冷敷禁忌證[4]

具有下列情況之一，判定為禁忌冷敷：①局部血液循環(huán)障礙；②慢性炎癥或深部有化膿性病灶；③對冷過敏者，遇冷可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣等現(xiàn)象；④面部皮膚有破損者。

2.2 冷敷袋制作方法

10%鹽水冰袋制作方法：選取約22g 食鹽加入200ml 清水中，充分?jǐn)噭?，配置成濃度約等于10%的鹽水，將配好的鹽水裝入干凈的乳膠手套內(nèi)，注水入手套前將手套的拇指、中指及小指部分在手套的掌根部打結(jié)、不注水，其余部分注水后將手套口打結(jié)，置于-18℃冰箱內(nèi)冷凍12～24h 備用，乳膠手套內(nèi)的鹽水冷凍后呈沙冰狀態(tài)，松軟、可塑形，冷凍成形后的冰袋由三部分組成，即手套掌部及兩指部，類似于“π”的形狀，如圖1。將制作好的鹽水冰袋裝入“π”形棉袋內(nèi)，即成冷敷袋，如圖2。

圖1 10%鹽水冰袋

圖2 “π”棉袋，兩側(cè)可系繩，便于固定

2.3 傳統(tǒng)冰袋制作方法

將常溫水放入冰箱冷凍成冰塊，將冰塊裝入一次性手套或乳膠手套內(nèi)。

2.4 冷敷方法

對照組采用傳統(tǒng)冰袋，袋外用小方巾包裹，置于患者前額進(jìn)行間斷冰敷，即每次冷敷30min，間隔1h，如此循環(huán)，直至術(shù)后24h 后停止冷敷[5]。觀察組采用10%鹽水冰袋，裝入我們設(shè)計(jì)的“π”形棉袋內(nèi)，然后擠壓冰袋，使沙冰均勻分布于棉袋的各部，即手套的指端裝入棉袋下端的兩指部，手套的掌部放入棉袋的上端，使之平整，類似于“π”的形裝，冰袋的三部分，即掌部置于患者前額，兩指端分別置于鼻根兩側(cè)，使沙冰與皮膚最大面積接觸，發(fā)揮最大冷敷作用，布袋外兩側(cè)系繩系于患者兩側(cè)耳部，使冰袋相對固定。冷敷時(shí)間自患者返回病房開始計(jì)算至術(shù)后24h，每次冷敷30min，間隔1h，如此循環(huán)，冷敷期間注意觀察冷敷區(qū)皮膚情況。

3 觀察指標(biāo)

3.1 疼痛

手術(shù)后回病房即刻、術(shù)后2h、4h、12h 及24h 采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度。

3.2 出血量

術(shù)后患者前鼻孔填塞干棉球，被血液浸濕即更換，將患者術(shù)后24h（即自患者返回病房開始計(jì)算時(shí)間，至術(shù)后24h）被血液浸濕的棉球收集于一次性帶蓋小桶內(nèi)，每4h 稱重污染棉球一次，統(tǒng)計(jì)患者24h總出血量。注意小桶加蓋，避免水分蒸發(fā)，造成出血量評估不準(zhǔn)確。

3.3 冷敷禁忌證

患者冰敷滿意度，即了解患者冰敷時(shí)的舒適度、冰袋穩(wěn)定性及患者用冰期間的活動度，評價(jià)方式主要以患者的主觀感受為依據(jù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。根據(jù)數(shù)據(jù)的分布類型決定統(tǒng)計(jì)方法。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料總體率的比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。所有統(tǒng)計(jì)分析均以α=0.05（雙側(cè)）為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者術(shù)后回病房即刻、術(shù)后2h、4h、12h 及24h 疼痛評分比較

觀察組術(shù)后回病房即刻、術(shù)后2h、4h、12h 及24h 疼痛評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度比較（±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度比較（±s）

組別術(shù)后即刻術(shù)后2h術(shù)后4h觀察組1.03±0.770.77±0.500.57±0.50對照組2.90±0.852.57±0.572.47±0.51 P＜0.01＜0.01＜0.01術(shù)后12h 0.57±0.50 2.45±0.57＜0.01術(shù)后24h 0.12±0.31 2.30±0.51＜0.01

2 兩組患者術(shù)后24h 出血量比較

觀察組患者術(shù)后24h（即自患者返回病房開始計(jì)算時(shí)間，至術(shù)后24h）出血量少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后24h 出血量比較

3 兩組患者冷敷滿意度（冰敷的舒適度、冰袋穩(wěn)定性及患者用冰袋期間的活動度）比較觀察組對冷敷的滿意度高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者冷敷滿意度比較

討論

慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)后創(chuàng)面多數(shù)不予縫合，依靠鼻腔填塞物進(jìn)行壓迫止血[6]，鼻腔填塞及手術(shù)引起的疼痛常給患者帶來痛苦，傷口疼痛及出血是鼻內(nèi)鏡術(shù)后常見并發(fā)癥，采取有效措施緩解患者疼痛，減少術(shù)后出血量，是加速患者康復(fù)的重要措施之一。鼻內(nèi)鏡術(shù)后冷敷可減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后出血量[7]。冷敷是利用冷的物理作用來收縮毛細(xì)血管，降低微血管通透性，并減少局部充血或出血，降低神經(jīng)末梢的敏感性，從而緩解局部壓力和神經(jīng)末梢興奮引起的疼痛，減少出血[8]。臨床上冷敷方法較多，如：將冰塊放入一次性或乳膠手套內(nèi)，使用化學(xué)冰袋（成分不清）等，這些冰袋雖然具有一定冷敷效果，但由于冰塊堅(jiān)硬、棱角明顯，加之鼻腔結(jié)構(gòu)的特殊性，傳統(tǒng)冰敷材料無法根據(jù)患者面部塑形，使冷敷面積受限，對面部、鼻翼及頰部冷療困難，且服貼性不強(qiáng)，不易固定，患者冷敷時(shí)活動受限，舒適性差。10%鹽水冰點(diǎn)約為-6℃～7℃，可顯著延長冰袋的低溫持續(xù)時(shí)間[9]，低溫可持續(xù)30min 甚至60min。10%鹽水裝入乳膠手套內(nèi)冷凍后，呈沙冰，袋體松軟，可塑形，易于固定，可與皮膚充分接觸。乳膠手套裝入“π”形棉袋內(nèi)，避免了冰袋與皮膚直接接觸給患者帶來的不適甚至凍傷，對患者面部皮膚起到了保護(hù)作用。棉袋根據(jù)冰袋外形設(shè)計(jì)類似于“π”的形狀，即手套的指端裝入棉袋下端的兩指部，手套的掌部放入棉袋的上端，裝入棉袋的冰袋分成三部分，即掌部置于患者前額，兩指端分別置于鼻根兩側(cè)，可使沙冰與面部皮膚最大面積的接觸，發(fā)揮最大冷敷作用，布袋外兩側(cè)系繩系于患者兩側(cè)耳部，使冰袋相對固定。

自制冷敷袋可有效緩解鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛及出血，有效降低術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)后出血量。10%鹽水冰袋具有輕便、松軟、易塑形等優(yōu)勢，此外冰袋的三部分，即掌部可置于患者前額，兩指端可分別置于鼻根兩側(cè)，既能減輕對鼻部的壓力，又可使沙冰與皮膚最大面積的接觸，發(fā)揮最大冷敷作用。與傳統(tǒng)冰塊冷敷方式比較，冷敷面積增大，低溫持續(xù)時(shí)間延長，顯著提高了冷敷的有效性。

自制冷敷袋有利于增加鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者冷敷舒適度，新型冰袋的特色不僅在于冰袋內(nèi)為沙冰，另一個(gè)優(yōu)勢在于沙冰是裝入“π”形棉袋內(nèi)使用，避免冰袋直接與皮膚接觸，與皮膚直接接觸的部分是純棉布料，顯著增加了患者的舒適度，布袋外兩側(cè)系繩系于患者兩側(cè)耳部，使冰袋相對固定，不易滑脫，增加了冰袋的穩(wěn)定性，利于患者活動，患者冷敷滿意度提高。

自制冷敷袋與目前市場上一些成品冷敷用具相比較，具有成本低，效益高的優(yōu)點(diǎn)，我們自制的冷敷袋所需的食鹽、乳膠手套及棉布，成本低廉，制作簡單，且冰袋及棉袋可重復(fù)利用，避免水源浪費(fèi)，增加經(jīng)濟(jì)收益。

冰袋使用注意事項(xiàng)：鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者用冷過程中，應(yīng)采用間斷冷敷的方式，用冷過程中要加強(qiáng)觀察，避免凍傷的發(fā)生；乳膠手套內(nèi)注入水量不可過多，注水后要排凈手套內(nèi)的空氣，便于冷凍后沙冰塑形，方便使用；冰袋可重復(fù)使用，但在使用過程中注意避免交叉感染，每位患者使用后需浸泡于“84”消毒液中，掌握好浸泡時(shí)間，一般30min 即可，避免長時(shí)間浸泡于消毒液中導(dǎo)致乳膠手套老化，浸泡消毒清洗后待干，再放入冰箱內(nèi)冷凍備用；“π”形棉袋送洗衣房清洗消毒；“π”形棉袋的制作材料采用外層純棉、內(nèi)層防水布料，具有吸水性強(qiáng)、防滲漏、柔軟舒適等優(yōu)點(diǎn)，可選擇碎花或天藍(lán)等顏色，既美觀又可緩解視力疲勞；在用冷過程中，要注意觀察耳部系帶的松緊度，及時(shí)調(diào)節(jié)，預(yù)防系帶引起耳廓微型壓力傷。

綜上所述，采用自制冷敷袋應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者，具有減輕術(shù)后頭痛、減少出血、提高患者滿意度及舒適度等優(yōu)點(diǎn)，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。