尚志剛，王皓潔，丁海濤，杜進(jìn)璇

1 烏魯木齊市第一人民醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000

2 烏魯木齊市第一人民醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830000

3 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830000

4 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830000

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)過程中一種常用的靜脈通路建立操作方式[1-3]。既往通過生理解剖標(biāo)志于皮膚表面確定穿刺點(diǎn)位置，定位準(zhǔn)確率不佳導(dǎo)致一次穿刺成功率較低，穿刺置管后患者機(jī)械損傷相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率較高[4-6]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，目前超聲技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中[7-8]。超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管穿刺術(shù)能夠提高一次穿刺成功率，從而減少穿刺次數(shù)，減輕對血管的機(jī)械性損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)階段超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)常采用短軸平面外引導(dǎo)、斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)，但關(guān)于兩種引導(dǎo)技術(shù)具體應(yīng)用效果的研究較少。因此，本研究旨在探討頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中不同超聲引導(dǎo)平面技術(shù)的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年1月于烏魯木齊市第一人民醫(yī)院接受頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院接受頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；年齡≥18歲；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥2和/或血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）＜50×109/L；有頸椎手術(shù)史、頸內(nèi)靜脈置管史；合并氣管切開；合并頸內(nèi)靜脈病變；有頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入84例患者，按照超聲引導(dǎo)方法的不同將其分為短軸組（n=42，采用超聲短軸平面外引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)）和斜軸組（n=42，采用超聲斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)）。短軸組中，男性22例，女性20例；年齡49～75歲，平均（60.96±6.78）歲；BMI 20.13～26.17 kg/m2，平均（23.17±1.26）kg/m2；急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）為12～21分，平均（16.21±4.23）分。斜軸組中，男性23例，女性19例；年齡48～76歲，平均（61.32±7.07）歲；BMI 20.26～26.23 kg/m2，平 均（23.29±1.32）kg/m2；APACHE Ⅱ?yàn)?1～22分，平均（16.43±4.37）分。兩組患者性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 短軸組

采用超聲短軸平面外引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，使用彩色超聲診斷儀行超聲引導(dǎo)，選用高頻線性探頭，探頭頻率為4～12 MHz。將探頭的中點(diǎn)標(biāo)記橫向置于右側(cè)鎖骨乳突肌三角頂點(diǎn)，探頭標(biāo)記朝向內(nèi)側(cè)，見頸內(nèi)靜脈與頸總動脈短軸切面后，將探頭標(biāo)記朝向右側(cè)。彩色多普勒超聲下藍(lán)色表示為靜脈血管，確定靜脈血管位置后適當(dāng)移動探頭，以探頭中點(diǎn)的外側(cè)0.5～1.0 cm處作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針路徑位于超聲圖像平面外，將靜脈穿刺針與水平面保持60°進(jìn)針，穿刺成功后完成置管。

1.2.2 斜軸組

采用超聲斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，首先采用短軸平面方法定位右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸總動脈，隨后將超聲探頭于原位逆時(shí)針轉(zhuǎn)動60°，探頭標(biāo)記朝向近頭側(cè)形成斜軸平面，于斜軸平面上見頸內(nèi)靜脈、頸總動脈，按同樣方法確定穿刺靜脈，選取探頭遠(yuǎn)心端最近的中心0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針路徑位于超聲圖像平面內(nèi)，將靜脈穿刺針與水平面保持45°進(jìn)針，穿刺過程中于超聲下監(jiān)視進(jìn)針路徑，針頭刺入靜脈血管腔后見靜脈回血停止進(jìn)針，置入導(dǎo)絲后完成置管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的穿刺條件指標(biāo)、穿刺效果指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。穿刺條件指標(biāo)包括頜胸距、頸內(nèi)靜脈直徑、頸部周長；穿刺效果指標(biāo)包括穿刺時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間、穿刺次數(shù)、疼痛程度評分、進(jìn)針改變方向發(fā)生率、一次穿刺成功率。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括穿破靜脈后壁、穿入動脈、穿刺點(diǎn)出血、頸部局部血腫、導(dǎo)管異位。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估[9]，評分范圍為0～10分，10分為疼痛程度最強(qiáng)烈，0分為無疼痛感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺條件指標(biāo)的比較

兩組患者頜胸距、頸內(nèi)靜脈直徑、頸部周長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者穿刺條件指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者穿刺條件指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 短軸組（n=42）斜軸組（n=42） t值 P值頜胸距（cm） 13.51±0.92 13.72±1.01 0.996 0.322頸內(nèi)靜脈直徑（mm） 10.12±0.13 10.16±0.14 1.357 0.179頸部周長（cm） 41.26±5.12 40.51±4.98 0.681 0.498

2.2 穿刺效果指標(biāo)的比較

兩組患者頜胸距、頸內(nèi)靜脈直徑、頸部周長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。斜軸組患者穿刺時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間均短于短軸組患者，穿刺次數(shù)少于短軸組患者，穿刺后VAS 評分、進(jìn)針改變方向發(fā)生率均低于短軸組患者，一次穿刺成功率高于短軸組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者穿刺效果指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

斜軸組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%（4/42），低于短軸組患者的26.19%（11/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，超聲短軸平面外引導(dǎo)為頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中一種常見的引導(dǎo)方法，與既往長軸平面引導(dǎo)相比，短軸平面外引導(dǎo)在一定程度上提高了穿刺的準(zhǔn)確度，縮短了穿刺置管時(shí)間[10-12]。短軸平面外超聲引導(dǎo)可清晰顯示頸內(nèi)靜脈的位置及周圍結(jié)構(gòu)、組織，特別是能夠詳細(xì)明確頸總動脈、頸內(nèi)靜脈的相對位置關(guān)系[13-15]。由于頸總動脈大部分位于頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)及下方，在垂直方向時(shí)頸總動脈與頸內(nèi)動脈位大部分或處于重疊狀態(tài)，因此，如果無法清晰觀察針頭的穿刺路徑與穿刺深度，易穿透靜脈的后壁，誤穿頸總動脈[16-18]。當(dāng)頸內(nèi)靜脈有一定程度塌陷時(shí)，誤穿情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，對于靜脈血管條件不佳的患者應(yīng)特別注意，但短軸平面外引導(dǎo)術(shù)無法完全清晰顯示穿刺進(jìn)針過程。2012年斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)開始出現(xiàn)，穿刺進(jìn)針方向自頸內(nèi)靜脈頭內(nèi)側(cè)朝向外側(cè)、骶尾側(cè)，形成斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)[19]，其能夠更好地顯示患者頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的關(guān)系及刺進(jìn)針全過程。斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)術(shù)彌補(bǔ)了短軸平面外術(shù)的缺點(diǎn)，可最大程度地降低誤穿頸總動脈的發(fā)生率，其不僅能夠清晰地顯示穿刺針的行進(jìn)過程，還可觀察頸內(nèi)靜脈、頸總動脈在各種角度下的解剖關(guān)系。因此，斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)術(shù)不僅能夠提高穿刺的準(zhǔn)確率，還可縮短整體穿刺置管時(shí)間，從而減輕穿刺過程對患者的刺激，因此能夠降低其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者頜胸距、頸內(nèi)靜脈直徑、頸部周長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者頸內(nèi)靜脈穿刺條件處于同一基線水平。本研究結(jié)果顯示，斜軸組患者穿刺時(shí)間、總穿刺置管時(shí)間均短于短軸組患者，提示斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)術(shù)具有縮短穿刺時(shí)間的作用，與劉偉和孫曉旭[20]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，斜軸組患者穿刺次數(shù)少于短軸組患者，提示斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)術(shù)能夠提高穿刺的精準(zhǔn)度。本研究結(jié)果顯示，斜軸組患者穿刺后VAS評分、進(jìn)針改變方向發(fā)生率均低于短軸組患者，表明斜軸組患者的疼痛程度更輕，全程觀察進(jìn)針方向，能夠有效降低進(jìn)針改變方向的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，斜軸組患者一次穿刺成功率高于短軸組患者，提示斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)能夠提高患者的一次穿刺成功率。本研究結(jié)果顯示，斜軸組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于短軸組患者，提示超聲斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)能夠減少對患者血管及周圍組織的機(jī)械性刺激，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)盡量采用超聲引導(dǎo)斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)，操作過程中應(yīng)充分利用斜軸平面優(yōu)勢，穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)注意避免偏離超聲引導(dǎo)平面形成誤穿動脈。

綜上所述，斜軸平面內(nèi)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)能夠提高一次穿刺成功率，縮短穿刺置管時(shí)間，提高穿刺精準(zhǔn)度，從而降低患者術(shù)后疼痛程度與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。