王小雨，羅小波，黃 勇，夏玉萍

1 自貢市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 643000

2 自貢市第四人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 643000

3 自貢市第四人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 自貢 643000

目前，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是主要的體外生命支持設(shè)備之一，靜脈-動(dòng)脈（veno-arterial，V-A）ECMO配置是在肺功能保留或未保留的情況下提供心臟支持的模式[1-2]。臨床上常規(guī)支持難以治愈的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、院內(nèi)心搏驟停、難治性心源性休克患者，推薦使用ECMO。通過遠(yuǎn)端灌注管（distal perfusion cannula，DPC）持續(xù)有創(chuàng)測(cè)壓技術(shù)在ECMO中的臨床應(yīng)用，及時(shí)觀察遠(yuǎn)端灌注壓力情況，可避免下肢缺血壞死、截肢等不良事件的發(fā)生[3-5]。通過置入VA-ECMO裝置，實(shí)現(xiàn)體外血氧合和血液灌注，在一定程度上改善患者的病情。置入7 F血管鞘是一個(gè)比較新穎的方法，可有效實(shí)現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端灌注，達(dá)到保護(hù)下肢組織的作用。本研究旨在探討可能引起嚴(yán)重下肢缺血的危險(xiǎn)因素，從而為臨床上預(yù)防ECMO治療后患者發(fā)生嚴(yán)重下肢缺血提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年6月于自貢市第四人民醫(yī)院經(jīng)V-A 插管建立ECMO患者的臨床資料。納入指標(biāo)：氧合指數(shù)＜100，持續(xù)時(shí)間＞4 h；pH值＜7.2，持續(xù)時(shí)間＞3 h；年齡＜65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腋動(dòng)脈及胸中心大血管插管建立ECMO；靜脈-靜脈（vein-venous，V-V）ECMO。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入20例患者。

1.2 方法

所有患者均行V-A ECMO 置入7 F 血管鞘下肢遠(yuǎn)端灌注治療。術(shù)前，在患者床上使用快速超聲評(píng)估雙側(cè)股動(dòng)脈和靜脈的位置，并選擇穿刺部位，于患者床邊全身麻醉和插管下對(duì)雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒，整個(gè)床面鋪無菌手術(shù)單，單人先后經(jīng)皮穿刺單側(cè)或同側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈，或雙人同時(shí)經(jīng)皮穿刺不同側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈。患者成功穿刺入選定動(dòng)脈后，首先置入單腔中心靜脈導(dǎo)管并用肝素鹽水封管備用，再反向經(jīng)皮穿刺同側(cè)股淺動(dòng)脈，置入7 F 血管鞘，患者使用經(jīng)皮穿刺Seldinger 技術(shù)置入股動(dòng)脈插管，若無法直接經(jīng)皮穿刺或穿刺后置管不成功，均改為股動(dòng)脈切開并于直視下使用Seldinger 技術(shù)置管；患者預(yù)防性安置股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管，在ECMO 動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈上采用直視下Seldinger 技術(shù)置入7 F 雙腔中心靜脈導(dǎo)管，連接ECMO 環(huán)路動(dòng)脈側(cè)分支改善下肢灌注，建立遠(yuǎn)端灌注管DPC。在撤除ECMO 時(shí)需行股動(dòng)脈切開術(shù)，于直視下拔除插管并行股動(dòng)脈修補(bǔ)縫合。

1.3 數(shù)據(jù)收集及判定標(biāo)準(zhǔn)

收集患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、病因等臨床資料，治療前后的肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌 紅 蛋 白（myohemoglobin，MYO）、腦 利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心房尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、血流量和血流速度。隨訪6個(gè)月，分析患者預(yù)后情況。采用流固耦合方法監(jiān)測(cè)V-A ECMO患者主動(dòng)脈血流分布的血流量和血流速度，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（avidinbiotincomplex enzyme linked immunosorbent assay，ABC-ELISA）檢測(cè)CK、MYO、BNP、ANP水平。缺血以患者出血情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為外出血和皮下出血，以術(shù)區(qū)覆蓋的兩層無菌紗布有血液滲出及較大的出血量視為外出血，而底層紗布沾染的血漬視為正常的傷口血性滲出，不計(jì)為外出血；以局部皮下淤血、腫脹或局部腫脹經(jīng)超聲判斷為血腫時(shí)均視為皮下出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢缺血患者治療效果影響因素的單因素分析

兩組患者年齡、BMI、性別、病因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，兩組患者血流量、血流速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 h，未緩解組患者血流量、血流速度均高于本組治療前及緩解組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者BNP、ANP、MYO、CK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 h，兩組患者BNP水平均高于本組治療前，MYO、CK水平均低于本組治療前，未緩解組患者M(jìn)YO、CK水平均高于緩解組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 下肢缺血患者治療效果影響因素的單因素分析

2.2 下肢缺血患者治療效果影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的治療6 h的MYO、CK、血流量、血流速度作為自變量，下肢缺血發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，各因素均不是影響患者發(fā)生下肢缺血的影響因素（P＞0.05）。（表2）

表2 下肢缺血患者治療效果影響因素的多因素分析

2.3 緩解組與未緩解組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

緩解組患者發(fā)生1例凝血，未緩解組8例患者發(fā)生并發(fā)癥，分別是氧合膜失效1例、ECMO回路破裂1例、凝塊3例、急性腎損傷2例、顱內(nèi)出血1例，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.690，P=0.017）。

2.4 下肢缺血患者預(yù)后情況影響因素的單因素分析

隨訪6個(gè)月后，緩解組患者生存6例，死亡2例；未緩解組患者生存7例，死亡5例。生存組與死亡組患者的性別、治療6 h BNP、治療前及治療6 h MYO、BMI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 下肢缺血患者預(yù)后情況影響因素的單因素分析

2.5 下肢缺血患者預(yù)后情況影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、BMI、治療6 h BNP、治療前及治療6 h MYO作為自變量，預(yù)后情況作為因變量（死亡=0，生存=1）納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，治療6 h的BNP是影響患者預(yù)后情況的影響因素（P＜0.05）。（表4）

表4 下肢缺血患者不同預(yù)后影響因素的多因素分析

2.6 生存組與死亡組并發(fā)生癥發(fā)生情況的比較

生存組患者并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%（5/13），與死亡組患者的57.14%（4/7）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

VA-ECMO 作為一種治療重癥呼吸衰竭和心功能不全的有效方法，已經(jīng)在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。然而，在VA-ECMO 治療過程中，由于血液流向的改變等因素，可能會(huì)導(dǎo)致下肢缺血，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，如下肢神經(jīng)肌肉損傷、組織壞死等。因此，為了減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)VA-ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注對(duì)下肢缺血及其預(yù)后的影響因素進(jìn)行深入研究具有重要的臨床價(jià)值[7-8]。因此，分析經(jīng)股動(dòng)脈插管建立ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注的治療效果及預(yù)后影響因素具有重要臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，患者在VA-ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注治療6 h，未緩解組患者血流量、血流速度均高于本組治療前及緩解組患者；但治療前后緩解組患者血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前，未緩解組與緩解組患者BNP、ANP、MYO、CK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6 h，兩組患者BNP均高于本組治療前，MYO、CK 均低于本組治療前，未緩解組患者M(jìn)YO、CK水平均高于緩解組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，VA-ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注可及時(shí)地改善心肌功能。BNP、ANP是心房分泌的具有生理作用的肽類激素，而BNP主要在心室表達(dá)，兩者均具有的排鈉利尿、擴(kuò)張血管、拮抗腎素、血管緊張素的作用，是抵御容量負(fù)荷過重及血壓過高的主要血液成分[9-10]。MYO是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，在心肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整時(shí)可阻止MYO滲出進(jìn)入血液循環(huán)[11-12]。CK存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，可催化體內(nèi)ATP 與肌酸之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運(yùn)輸系統(tǒng)提供能量來源。心肌中CK 含量越高，代表疾病程度越嚴(yán)重。而患者在VA-ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注治療后CK 含量顯著降低，也說明VA-ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注治療可有效改善患者的心功能。血液循環(huán)是由心血管系統(tǒng)、血液和血管組成的一個(gè)相互制約、相互作用的系統(tǒng)，受多種因素影響，如血容量、心臟泵功能、管腔阻力等。因此，患者心功能的改善也在一定程度上有利于改善患者的血液循環(huán)，緩解患者下肢缺血癥狀。

從患者并發(fā)癥發(fā)生情況看，患者并發(fā)癥主要有氧合膜失效、體外膜氧合回路破裂、凝塊、急性腎損傷、顱內(nèi)出血，其中，凝塊形成是氧合膜失效的主要原因可通過每天測(cè)量D-二聚體水平監(jiān)測(cè)凝塊的形成和降解，并預(yù)測(cè)氧合膜故障的發(fā)展[13-14]。回路血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的主要因素是抗凝不足、存在彌散性血管內(nèi)凝血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少和抗凝血酶Ⅲ缺乏[15]。一旦出現(xiàn)ECMO回路斷開或破裂會(huì)形成正壓，導(dǎo)致患者快速失血，因此，ECMO患者管理的主要問題就是如何平衡止血和血栓形成。另外，ECMO期間發(fā)生全身炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)容量減少、動(dòng)脈低血壓、組織低灌注和溶血，均可能導(dǎo)致急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生，AKI與病死率、成本增加有關(guān)。由于顱內(nèi)出血控制和維持ECMO 所需的抗凝調(diào)整之間的管理很復(fù)雜，因此，顱內(nèi)出血是ECMO患者較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，臨床上要做好該類患者并發(fā)癥的防控。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，影響患者預(yù)后的可疑影響因素主要包括性別、BMI、治療6 h BNP水平、治療前及治療6 h MYO 水平、治療前的血流速度，表明患者性別、BMI、治療前的MYO水平及血流速度均會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生的一定的影響。首先，性別在患者預(yù)后方面起著重要作用，男性和女性在生理和代謝方面存在差異，這可能影響患者下肢缺血的發(fā)生率和恢復(fù)時(shí)間。低BMI 可能會(huì)導(dǎo)致下肢缺血的嚴(yán)重程度加劇和恢復(fù)時(shí)間延長，而高BMI可能與糖尿病等代謝異常有關(guān)，也會(huì)影響患者的恢復(fù)時(shí)間。BNP 可以在一定程度上反映患者的心功能狀況，并指導(dǎo)下肢缺血的治療計(jì)劃，BNP 水平越高，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)也就越高。MYO可以反映患者的下肢血管損傷程度，隨著血管損傷的加重，預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。另外，血流速度也是影響患者預(yù)后的因素之一，血管的流動(dòng)速度與血管的通透性、內(nèi)皮細(xì)胞功能等因素有關(guān)，血流速度在一定程度上可以反映下肢血管供血和氧合狀態(tài)，如果血管阻塞或血管壁增厚，血流速度會(huì)減慢，導(dǎo)致組織缺血和損傷。因此，在治療下肢缺血時(shí)須考慮到血流速度的影響，并針對(duì)性地制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。本研究樣本量較小，屬于單中心研究，可能存在結(jié)果偏差、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不當(dāng)?shù)?，還需加大樣本量進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，V-A ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注發(fā)生下肢缺血受多種因素的影響，需綜合干預(yù)，治療6 h后的BNP 對(duì)患者預(yù)后影響較大，可作為V-A ECMO 置入7 F 血管鞘行下肢遠(yuǎn)端灌注患者預(yù)后預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)。