武天嬌，李 燕，趙艷琴，趙雅培

1 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000

2 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

下肢慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）主要有患肢不適感（沉重感、疲勞、酸脹、疼痛、瘙癢、針刺及燒灼感等）、靜脈曲張、水腫、皮膚營養(yǎng)障礙性病變、靜脈潰瘍等臨床表現(xiàn)。2018年，Yetkin等[1]首次闡述了靜脈曲張的新特征是瘀斑，即下肢皮膚出現(xiàn)＞3 mm的出血性病變。下肢靜脈輕微的癥狀或體征（皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張等）通常受健康意識(shí)、耐受程度的影響而不能引起人們的高度關(guān)注，最終遷延難愈而形成潰瘍，給患者及家庭帶來困擾，影響患者生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超聲影像技術(shù)的發(fā)展使人們對CVD的診療有了更深入的認(rèn)識(shí)。

1 下肢CVD 的臨床評估

1.1 下肢靜脈網(wǎng)的解剖

下肢靜脈網(wǎng)的解剖是下肢CVD臨床評估、診斷過程中不可忽視的環(huán)節(jié)，也是超聲科醫(yī)師的基本理論基礎(chǔ)。依據(jù)解剖位置與深筋膜、淺筋膜的關(guān)系，下肢靜脈可分為三級靜脈網(wǎng)[2]：（1）一級靜脈網(wǎng)，位于深筋膜內(nèi)，屬于深靜脈系統(tǒng)，主要包括股總靜脈（common femoral vein，CFV）、股淺靜脈（femoral vein，F(xiàn)V）、腘靜脈（popliteal vein，POPV）等。常見的解剖變異亞型包括雙FV、雙POPV，其發(fā)生率分別約為26%、5%[3]。（2）二級靜脈網(wǎng)，位于深筋膜與淺筋膜之間，主要包括起自足背靜脈網(wǎng)、位于隱靜脈腔的大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）、小隱靜脈（small saphenous vein，SSV）及其主要屬支，常見的解剖變異亞型為雙GSV，發(fā)生率約為8%，在中國，SSV 走行變異的主要表現(xiàn)在其于小腿的走行與后正中線位置關(guān)系的差異[3-4]。其次包括吻合深靜脈、淺靜脈的穿靜脈[5]：①Dodd 穿靜脈，臨床上，它是大腿段最重要的穿靜脈，位于遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)，連接GSV與FV；②Cockett穿靜脈，它位于腳掌上面的固定區(qū)域，形成下、中、上3組穿靜脈，連接GSV 與脛后靜脈遠(yuǎn)段；③Boyd 穿靜脈，它位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方，距膝關(guān)節(jié)約10 cm 處。（3）三級靜脈網(wǎng)，與二級靜脈網(wǎng)相連通及隱靜脈淺筋膜外的分支淺靜脈。

1.2 下肢靜脈臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）臨床分類

美國靜脈論壇2020版發(fā)布的CEAP分類系統(tǒng)包括7個(gè)臨床分類，增加了C4c，還在C2和C6中引入了“r”用于表示復(fù)發(fā)類型[6]。C0為無可見或可觸及的靜脈疾病體征；C1為毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈曲張；C2為靜脈曲張，其中C2r表示復(fù)發(fā)性靜脈曲張；C3為水腫；C4為繼發(fā)于CVD的皮膚和皮下組織改變，分別為C4a（色素沉著或濕疹）、C4b（脂質(zhì)硬皮病或白色萎縮癥）、C4c（環(huán)狀靜脈擴(kuò)張）；C5為愈合的靜脈性潰瘍；C6為活動(dòng)性靜脈性潰瘍，其中C6r表示復(fù)發(fā)性活動(dòng)性靜脈潰瘍[6]。

1.3 改良版靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）

改良版VCSS包含10個(gè)項(xiàng)目，分別是疼痛、淺靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著、靜脈性炎癥、硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、潰瘍直徑、潰瘍持續(xù)時(shí)間、加壓療法，每個(gè)項(xiàng)目的評分范圍為0～3分，總分范圍為0～30分，通過總評分評估疾病的嚴(yán)重程度，總評分越高表示疾病越嚴(yán)重[7]。改良版VCSS能夠量化分析下肢CVD的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況，彌補(bǔ)了CEAP 臨床分類的劣勢。

2 下肢CVD 的超聲影像技術(shù)研究熱點(diǎn)

血管增強(qiáng)（vascular enhancement，VE）技術(shù)應(yīng)用2D和能量多普勒去除血流信號(hào)，減少因部分容積效應(yīng)而產(chǎn)生的偽像，不僅提高了血管腔及血管壁的清晰度，完成了精準(zhǔn)測量血管質(zhì)的飛越，其聯(lián)合全景超聲成像技術(shù)還可直觀展現(xiàn)感興趣血管的整體圖像，更完整、清晰地顯示和記錄感興趣區(qū)域的特征[8-9]。

向量血流成像技術(shù)（vector flow imaging technique，V Flow）是一種新穎的技術(shù)，不受限于聲束與血管長軸角度，生成二維矢量圖形，通過疊加矢量箭頭來追蹤流動(dòng)血液的速度 和方向[10-11]。Bechsgaard 等[11]的研究 表明V Flow 在CVD患者CFV血流動(dòng)力學(xué)評估方面的準(zhǔn)確性更高。

超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）技術(shù)消除了雜波產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，不用造影劑即可高分辨率地實(shí)時(shí)顯示并保留低速血流信號(hào)，彌補(bǔ)彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）難以將真實(shí)存在的血流信號(hào)與低速運(yùn)動(dòng)偽影進(jìn)行鑒別的劣勢[12-13]。文獻(xiàn)指出，以往研究多將關(guān)注點(diǎn)集中在下肢較粗的淺靜脈（直徑＞2.0 mm）瓣膜功能方面[12]。Vincent等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，下肢CVD不僅是較粗的淺靜脈管壁異常和瓣膜功能障礙的結(jié)果，還與皮膚微靜脈循環(huán)改變有關(guān)，微靜脈也可存在反流，也是CVD皮膚病變進(jìn)展的一個(gè)重要影響因素。Govind等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在對下肢CVD患者進(jìn)行的超聲檢查中，使用SMI技術(shù)可探測到CDUS未探及的皮膚微靜脈反流，提示SMI技術(shù)可能會(huì)成為評估下肢CVD患者皮膚病變情況的重要輔助技術(shù)。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）成像技術(shù)通過在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上應(yīng)用造影模式團(tuán)注造影劑，增大血液與氣體的聲阻抗差，增強(qiáng)微泡背向散射，從而準(zhǔn)確獲取血管信息[15]。與順行靜脈造影成像技術(shù)相比，CEUS判斷深靜脈、穿靜脈瓣膜功能的符合率分別達(dá)到了96.6%、93.3%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可用于診斷瓣膜功能不全[16]。

3 超聲影像技術(shù)在髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）中的應(yīng)用

3.1 IVCS 概述

IVCS是下肢CVD發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一，多見于左側(cè)，一般是指右髂總動(dòng)脈與第五腰椎共同壓迫左髂總靜脈，由于持續(xù)性的機(jī)械壓迫及動(dòng)脈搏動(dòng)，造成靜脈腔內(nèi)粘連、內(nèi)膜增生、纖維化引起管腔狹窄、閉塞，從而導(dǎo)致左下肢靜脈回流障礙的癥候群[17]。女性IVCS發(fā)生率的升高可能與女性腰骶部脊柱的生理曲度較男性更加明顯有關(guān)。下肢CVD形成的機(jī)制之一為IVCS導(dǎo)致下肢靜脈高壓，2%～5%的CVD患者存在IVCS，狹窄率是IVCS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。Fabio等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，髂靜脈狹窄程度與CEAP臨床分類為C3～C6類的CVD患者的癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。趙雅培等[20]的研究指出CDUS 聯(lián)合VE技術(shù)診斷IVCS的靈敏度超過了93%。

3.2 CDUS 聯(lián)合VE 技術(shù)在IVCS 診斷中的應(yīng)用

IVCS的病程演變及相應(yīng)超聲圖像改變情況如下[20-21]：（1）第一階段，靜脈受周圍組織壓迫而未發(fā)生實(shí)質(zhì)性損傷。2D聯(lián)合VE技術(shù)可顯示受累髂靜脈因受其前方動(dòng)脈的搏動(dòng)性刺激、壓迫以及后方腰椎或骶骨岬的壓迫而致管腔狹窄；彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）、脈沖波（pulsed wave，PW）多普勒超聲成像可顯示管腔狹窄處的血流束不規(guī)則變細(xì)，狹窄出口處呈五彩鑲嵌，血流頻譜流速升高且受呼吸影響的波動(dòng)小而表現(xiàn)平直。研究發(fā)現(xiàn)，CFV反流時(shí)間≥2.5 s 與髂靜脈狹窄程度≥50%有高度相關(guān)性[22]。左髂總靜脈直徑每減少1 mm，左下肢深靜脈血栓發(fā)生率增加1.68倍[23]。（2）第二階段，髂總靜脈結(jié)構(gòu)受損。2D聯(lián)合VE技術(shù)可顯示靜脈壁局部增厚，管腔內(nèi)不均勻回聲（可為粘連帶樣物）；CDFI、PW 不僅可以顯示管腔狹窄處的情況，還可顯示受波及屬支的情況，如髂內(nèi)靜脈可顯示反向血流。（3）第三階段，髂靜脈、股靜脈血栓形成。2D聯(lián)合VE技術(shù)可探及髂靜脈及CFV局部管徑增寬，管腔內(nèi)見不均勻低、中等回聲，致使管腔出現(xiàn)不同程度的狹窄甚至閉塞，發(fā)生慢性閉塞時(shí)，其走行區(qū)可呈不均勻低回聲；CDFI 和PW顯示條帶狀、斷續(xù)帶狀及星點(diǎn)狀血流信號(hào)，甚至無明顯血流信號(hào)，血流頻譜不受呼吸、Valsalva 動(dòng)作的影響，甚至不能探及血流頻譜，還可見盆腔側(cè)支靜脈或腰升靜脈代償回流，遠(yuǎn)端管腔可存在增寬的情況。

4 CDUS 在下肢靜脈瓣膜功能不全中的應(yīng)用

CDUS憑借無創(chuàng)定量評估及精確定位靜脈病變?nèi)〈藗鹘y(tǒng)的體格檢查。

4.1 體位準(zhǔn)備及誘導(dǎo)方法

美國超聲醫(yī)學(xué)研究所推薦檢查靜脈反流時(shí)患者采取反映生理狀態(tài)下肢靜脈情況的直立位，受檢者被檢下肢處于稍外旋、膝關(guān)節(jié)稍屈曲的不負(fù)重狀態(tài)，配合使用手扶欄桿可保證患者檢查時(shí)的安全性，并有利于保存體力[24]。年齡較大、癥狀較重的患者可取20°或40°的頭高足低仰臥位，此體位要求配備可調(diào)節(jié)角度的檢查床[25]。在進(jìn)行小腿靜脈瓣膜功能的評估時(shí)，患者面向檢查者坐于檢查床，雙足置于平臺(tái)，雙下肢放松，屈膝的角度稍大于90°。

Valsalva動(dòng)作適用于隱-股靜脈瓣、近心端股靜脈瓣膜功能的檢查，通常以囑患者深吸氣后屏住氣，隨后以中等氣力進(jìn)行呼氣動(dòng)作的方式進(jìn)行，受患者主觀能動(dòng)性的影響較大。Guo等[26]的研究使用改良Valsalva動(dòng)作囑患者對連通水銀壓力計(jì)的管道吹氣至壓力計(jì)的壓力達(dá)40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且保持10 s的時(shí)間，借助壓力計(jì)改善了患者對傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作認(rèn)知的不足，但該方法在CVD中用于誘發(fā)反流的價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)。人工擠壓-放松遠(yuǎn)端肢體法適用于對大腿和小腿靜脈瓣膜功能的評估，患者取直立位或坐位，檢查者徒手?jǐn)D壓被檢處遠(yuǎn)端肢體后放松，受檢查者擠壓力度、擠壓時(shí)間、放松時(shí)間的影響，不能避免本來存在的反流無法誘發(fā)的情況發(fā)生。

4.2 深靜脈、淺靜脈瓣膜功能不全的超聲表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

深靜脈、淺靜脈瓣膜功能不全分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的2D表現(xiàn)為深靜脈管腔擴(kuò)張；管壁光滑，無明顯增厚；管腔內(nèi)無回聲；瓣膜纖細(xì)，對合欠佳。繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的2D表現(xiàn)為管壁可有增厚或不光滑，附著不均勻低回聲；管腔內(nèi)或有不均勻低至中高回聲；管腔竇部可見低回聲附著，瓣膜可增厚、粗糙、對合不良，致使靜脈管腔明顯擴(kuò)張，失去竹節(jié)樣改變。GSV、SSV的2D表現(xiàn)與深靜脈瓣膜功能不全相近，主干及部分屬支可迂曲擴(kuò)張，GSV直徑＞7.0 mm、SSV直徑＞5.0 mm。CDFI和PW可探及雙色血流和反流頻譜，反流時(shí)間需超過1.0 s[27]。

4.3 穿靜脈瓣膜功能不全的超聲表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

穿靜脈瓣膜功能不全（incompetent perforator vein，IPV）的2D表現(xiàn)為管狀無回聲結(jié)構(gòu)斜向或豎直走行穿越深筋膜、淺筋膜，連接深靜脈、淺靜脈，并可伴有迂曲、擴(kuò)張；CDFI和PW可見雙色血流及反流頻譜。當(dāng)血管內(nèi)徑＞4.0 mm時(shí)則判定為IPV，而單以反流時(shí)間＞0.35 s 也可判定IPV[28-29]。馬芳等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，CDUS可有效診斷IPV，患者采取頭高足低仰臥位，對穿靜脈采取擠壓法進(jìn)行探查，若穿靜脈反流時(shí)間＞1 s，即可診斷為IPV。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)臨床指標(biāo)的完善，二者聯(lián)合應(yīng)用效果的研究具有深遠(yuǎn)的意義，尤其在治療C4～C6類CVD患者時(shí)，臨床可將重點(diǎn)放在處理內(nèi)徑超過3.3 mm的IPV方面[31]。

5 其他影像技術(shù)

X線靜脈造影（X-ray venography，XRV）是診斷靜脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可大致評估靜脈管腔情況及反流嚴(yán)重程度[32]，包括順行靜脈造影和逆行靜脈造影。XRV的局限性如下：不能顯示靜脈管腔外的結(jié)構(gòu)，以至于難以明確壓迫原因，存在低估髂靜脈狹窄程度的可能性；屬于有創(chuàng)操作，會(huì)產(chǎn)生輻射；因存在禁忌證而致適用人群受限；存在對比劑外滲等危害人體的潛在風(fēng)險(xiǎn)[32]。

血管內(nèi)超聲（intravascular unltrasound，IVUS）為髂靜脈病變提供最精確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)，與XRV相比，其能夠更準(zhǔn)確地評估IVCS的狹窄率，明確指導(dǎo)支架輔以手術(shù)治療，保證了手術(shù)安全性和通暢率[17,33]。體位可能對IVUS 檢查存在一定的影響，Krzanowski 等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，體位改變會(huì)明顯影響IVUS對左側(cè)髂總靜脈橫截面積的測量，采取仰臥位通過IVUS檢查評估左側(cè)髂總靜脈的橫截面積可能會(huì)導(dǎo)致無法充分制定治療決策。IVUS檢查屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，要求配備相應(yīng)水平的醫(yī)師及設(shè)備，臨床應(yīng)用受到限制。

綜上所述，超聲醫(yī)師應(yīng)充分掌握CDUS、VE、V Flow、SMI等超聲影像技術(shù)，同時(shí)結(jié)合患者恰當(dāng)?shù)捏w位及使用恰當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)方法，必將提供給臨床有臨床價(jià)值的下肢慢性靜脈疾病相關(guān)參數(shù)，必要時(shí)還可結(jié)合其他影像學(xué)方法以達(dá)到精確診斷的目的。