李 琳 孟紫薇 張利民 虹 霏 朱 丹

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)白內(nèi)障合并1.00～<1.50 D、1.50～<2.00 D的角膜散光患者占比分別為21.3%～22.4%、10.6%～12.4%,而合并角膜散光≥2.00 D的比例為8.2%～13.0%[1]。散光是屈光不正中較難矯正的類(lèi)型,原因在于其不僅度數(shù)不同,而且散光軸向不同[2]。散光矯正型人工晶狀體(TIOL)是當(dāng)前治療伴角膜規(guī)則散光的白內(nèi)障患者的一種主要方法,較角膜切削術(shù)、角膜緣松解術(shù)等具有更高的準(zhǔn)確性,術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量與晶狀體散光軸的正確對(duì)位息息相關(guān)[3]。術(shù)后晶狀體的旋轉(zhuǎn)是導(dǎo)致散光軸錯(cuò)位的重要原因,如何減少術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn),提高TIOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,已成為現(xiàn)階段亟待解決的主要問(wèn)題,因此,研究TIOL術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)預(yù)測(cè)因素意義重大[4]。目前關(guān)于TIOL術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)預(yù)測(cè)因素的報(bào)道較少?；诖?本研究嘗試探討TIOL術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)預(yù)測(cè)因素,期待為提高屈光性白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2022年6月我院收治的100例(200眼)行TIOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者,其中男52例(104眼),女48例(96眼),年齡35～82(64.04±13.11)歲。將患者隨機(jī)分為模型建立組(60例120眼)、外部驗(yàn)證組(40例80眼)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];規(guī)則性角膜散光≥0.75 D,有遠(yuǎn)視力脫鏡意愿,行TIOL植入術(shù)治療;年齡>18歲;雙眼手術(shù);患者精神、認(rèn)知正常,能理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):圓錐角膜、角膜變性、角膜瘢痕等不規(guī)則散光;伴虹膜松弛綜合征;存在影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病;既往有眼科手術(shù)史;Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良;哺乳期、妊娠期及不能耐受手術(shù);存在眼部感染性疾病。本研究遵守《赫爾辛基宣言》,研究?jī)?nèi)容獲我院倫理委員會(huì)審批。

1.3 方法

1.3.1 軸向旋轉(zhuǎn)的測(cè)量

植入的人工晶狀體均選用美國(guó)AMO公司的TIOL,輸入術(shù)源性散光度數(shù)(本研究取0.30 D)、角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度后,使用產(chǎn)品配套專(zhuān)用計(jì)算軟件計(jì)算出TIOL度數(shù)、型號(hào)和預(yù)定軸位。術(shù)后6個(gè)月,患者暗室取坐位,散瞳,保持患者雙眼外眥角和立柱標(biāo)志線在同一高度,固定患者頭部于頜托與額靠上。指導(dǎo)患者取第一眼位,調(diào)整裂隙燈光線,使其穿過(guò)人工晶狀體的兩個(gè)“◇”標(biāo)志,記錄此時(shí)光線方向,測(cè)量3次,最終定位軸向?yàn)?次平均值。其與術(shù)前預(yù)期定位軸的夾角為術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)度,>1°定義為存在軸向旋轉(zhuǎn)。模型建立組與外部驗(yàn)證組患者均根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生軸向旋轉(zhuǎn)分為發(fā)生組、未發(fā)生組,模型建立組中發(fā)生組21例(42眼),未發(fā)生組39例(78眼),外部驗(yàn)證組中發(fā)生組15例(30眼),未發(fā)生組25例(50眼)。

1.3.2 資料收集

收集所有患者性別、年齡、體重指數(shù)、裸眼遠(yuǎn)視力、晶狀體厚度、眼軸長(zhǎng)度、前房深度、角膜散光度數(shù)、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、角膜緣白到白距離、TIOL預(yù)定軸位、TIOL度數(shù)、高度近視、前囊膜混濁分級(jí)、撕囊口直徑、高血壓、糖尿病、冠心病、白內(nèi)障病因(年齡相關(guān)性、并發(fā)性)、植入張力環(huán)情況等資料。

所有患者入組24 h內(nèi)進(jìn)行眼部檢查,包括:(1)眼部一般檢查。采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)患者裸眼遠(yuǎn)視力。(2)眼部特殊儀器檢查。A/B型超聲儀檢測(cè)患者晶狀體厚度、眼軸長(zhǎng)度;OCT 檢測(cè)患者角膜內(nèi)表面到晶狀體前表面的中央距離(前房深度);Pentacam檢測(cè)患者角膜散光度數(shù)、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、角膜緣白到白距離;用TIOL的產(chǎn)品配套專(zhuān)用計(jì)算軟件(美國(guó)AMO公司)計(jì)算出TIOL預(yù)定軸位、TIOL度數(shù)。

前囊膜混濁分級(jí)[5]:0級(jí)為前囊膜完全透明;1級(jí)為前囊口少量混濁;2級(jí)為前囊口環(huán)形混濁;3級(jí)為伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮(直徑≥4 mm),前囊口環(huán)形混濁;4級(jí)為伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮(直徑<4 mm),前囊口環(huán)形混濁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的單因素分析

模型建立組:發(fā)生組患者眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑均高于未發(fā)生組,植入張力環(huán)患者少于未發(fā)生組,前囊膜混濁分級(jí)與未發(fā)生組差異顯著,以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。外部驗(yàn)證組:發(fā)生組眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑均高于未發(fā)生組,前囊膜混濁分級(jí)與未發(fā)生組差異顯著,以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。其余指標(biāo)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

續(xù)表1

2.2 術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)因素初篩

模型建立組篩選出的因素有眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)、植入張力環(huán),外部驗(yàn)證組篩選出的因素有眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí),模型建立組篩選出的因素包含了外部驗(yàn)證組,所以使用Lasso回歸分析篩選兩組所有臨床資料,結(jié)果篩選出具有預(yù)測(cè)價(jià)值的4個(gè)術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的影響因素與模型建立組篩選出的結(jié)果一致,說(shuō)明眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)、植入張力環(huán)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的影響因素,其系數(shù)分別為1.988、2.076、1.553、-0.762(圖1)。

A:Lasso回歸分析篩選變量動(dòng)態(tài)過(guò)程圖;B:交叉驗(yàn)證最佳參數(shù)λ的選擇過(guò)程圖。圖1 Lasso篩選術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的影響因素

2.3 術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的多因素Logistic回歸分析

將Lasso篩選出的4個(gè)影響因素:眼軸長(zhǎng)度(按實(shí)際值賦值)、撕囊口直徑(按實(shí)際值賦值)、前囊膜混濁分級(jí)(0級(jí)=0,1級(jí)=1,2級(jí)=2,3級(jí)=3,4級(jí)=4)、植入張力環(huán)(否=0,是=1)作為自變量,以術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)情況(未發(fā)生=0,發(fā)生=1)作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)4級(jí)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,植入張力環(huán)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的相關(guān)保護(hù)因素(P<0.05)(表2)。

表2 術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.4 術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型建立

基于眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)、植入張力環(huán)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的獨(dú)立相關(guān)因素,針對(duì)模型建立組繪制預(yù)測(cè)術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的列線圖模型,獲取了患者的眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)、植入張力環(huán)資料后,可從列線圖上直觀得到該個(gè)體對(duì)應(yīng)的術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的總分,即預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn);運(yùn)用R語(yǔ)言獲取列線圖的C-index為0.945,提示列線圖預(yù)測(cè)能力較好(圖2)。

圖2 術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)與驗(yàn)證

分別繪制模型建立組、外部驗(yàn)證組的校準(zhǔn)曲線,結(jié)果顯示,兩組校準(zhǔn)度分別為0.905、0.926,提示列線圖模型預(yù)測(cè)術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的校準(zhǔn)度良好,模型與實(shí)際觀察結(jié)果有較好的一致性(圖3)。

繪制DCA曲線評(píng)價(jià)模型的臨床效用,結(jié)果顯示,術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型具有明顯的正向凈收益,該模型在預(yù)測(cè)術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)方面擁有良好的臨床效用。

A:模型建立組;B:外部驗(yàn)證組。圖3 模型建立組和外部驗(yàn)證組的校準(zhǔn)曲線

3 討論

目前白內(nèi)障的治療已從防盲性手術(shù)逐漸過(guò)渡到屈光性手術(shù)。TIOL為規(guī)則性角膜散光,并為有遠(yuǎn)視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者提供了一種有效途徑,但對(duì)TIOL的使用,殘余散光是有待解決的重要問(wèn)題[6-7]。即使術(shù)前有精確的計(jì)算,殘余散光仍會(huì)因TIOL散光周?chē)男D(zhuǎn)而出現(xiàn)。1°的旋轉(zhuǎn)可減少 3.3% 的散光矯正量,若旋轉(zhuǎn)程度≥10°即達(dá)到再次手術(shù)調(diào)位的指征,而>30°引起的散光將大于術(shù)前散光量,造成散光軸向的改變,所以有必要研究TIOL術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的影響因素[8-9]。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示,影響TIOL術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的可能因素較多,Logistic回歸分析模型中每個(gè)變量應(yīng)有≥10個(gè)陽(yáng)性病例,本研究模型建立組發(fā)生組患者共21例42眼,未達(dá)到Logistic回歸所需的條件,所以選用Lasso回歸初篩變量,以避免模型的欠擬合和過(guò)度擬合,結(jié)果顯示,眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)、植入張力環(huán)系數(shù)分別為1.988、2.076、1.553、-0.762,未歸零,再經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示,眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)4級(jí)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,植入張力環(huán)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的相關(guān)保護(hù)因素,均可作為T(mén)IOL術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)因子。具體分析如下:(1)本研究結(jié)果顯示,眼軸長(zhǎng)度是術(shù)后軸后旋轉(zhuǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,與Li等[10]研究結(jié)果相似。一方面眼軸較長(zhǎng)患者球鏡度數(shù)較小,厚度較薄,使TIOL穩(wěn)定性下降;另一方面眼軸越長(zhǎng),囊袋直徑越大,囊袋與TIOL赤道部的摩擦力減小,進(jìn)而影響TIOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性;此外,對(duì)高度近視長(zhǎng)眼軸患者,懸韌帶脆弱、囊袋不對(duì)稱(chēng)性收縮等亦可影響術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[11-12]。但Yao等[13]研究顯示,眼軸長(zhǎng)度與術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)之間無(wú)相關(guān)性,與本研究結(jié)論不符,可能與納入患者數(shù)量、散光情況、合并近視等情況有關(guān),下一步仍需加強(qiáng)質(zhì)控進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和統(tǒng)計(jì)分析。(2)本研究結(jié)果顯示,前囊膜混濁分級(jí)4級(jí)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素。從理論上講,前囊膜混濁可影響前囊膜與人工晶狀體黏附性,對(duì)0～3級(jí)前囊膜混濁分級(jí)患者,隨著分級(jí)遞增,前囊膜與人工晶狀體黏附性增加,人工晶狀體下囊袋內(nèi)活動(dòng)空間減小,這對(duì)人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有利,且0～3級(jí)前囊膜混濁分級(jí)患者,輕度囊袋收縮,亦可限制人工晶狀體旋轉(zhuǎn),增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[14-15]。但前囊膜混濁分級(jí)4級(jí)時(shí),囊袋過(guò)度收縮,使晶狀體襻向前卷曲,光學(xué)部?jī)A斜或偏中心,影響術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[16]。本研究未發(fā)現(xiàn)前囊膜混濁0～3級(jí)與術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的關(guān)系,但前囊膜混濁分級(jí)4級(jí)與術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)有關(guān),所以在前囊膜拋光時(shí),殘留少量上皮細(xì)胞,有助于預(yù)防術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的發(fā)生,提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。5.0～5.5 mm是臨床上連續(xù)環(huán)形撕囊口常見(jiàn)直徑。(3)本研究結(jié)果顯示,撕囊口直徑是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,與He等[17]研究結(jié)果相似,可能在于:撕囊口直徑大小的輕微改變即可對(duì)前囊膜混濁分級(jí)造成較大影響,所以與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性之間有明確的相關(guān)性,在植入TIOL時(shí),應(yīng)控制撕囊口直徑大小,從而減少術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)[18]。(4)本研究全部患者均使用同一品牌的TIOL,雖然屈光度不同,但僅有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的直徑大小,這對(duì)囊袋大的患眼,會(huì)增加術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[19]顯示,對(duì)眼軸長(zhǎng)度>24 mm患者,植入張力環(huán)能提高TIOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,與本研究結(jié)果相似。一項(xiàng)多中心非劣效性隨機(jī)臨床試驗(yàn)[20]顯示,TIOL聯(lián)合張力環(huán)植入與單純TIOL植入相比,術(shù)后旋轉(zhuǎn)情況、視力存在差異。植入張力環(huán)被認(rèn)為能有效防止TIOL旋轉(zhuǎn)和錯(cuò)位[21]。可見(jiàn)植入張力環(huán)與術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)有關(guān),建議合并軸性近視的白內(nèi)障患者,在行TIOL術(shù)時(shí),聯(lián)合植入張力環(huán),以提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性;而對(duì)正常眼軸或較小眼軸患者,植入張力環(huán)作用還有待臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

此外,針對(duì)模型建立組繪制的預(yù)測(cè)術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)列線圖模型的C-index為0.945,提示列線圖預(yù)測(cè)能力較好,為臨床預(yù)測(cè)術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)提供了可視化和量化風(fēng)險(xiǎn)參考值;繪制模型建立組、外部驗(yàn)證組的校準(zhǔn)曲線,結(jié)果顯示兩者校準(zhǔn)度分別為0.905、0.926,提示模型與實(shí)際觀察結(jié)果有較好的一致性;繪制DCA曲線評(píng)價(jià)模型的臨床效用,結(jié)果顯示,術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型具有明顯的正向凈收益,具有一定推廣意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)論

眼軸長(zhǎng)度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級(jí)4級(jí)是白內(nèi)障TIOL術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,植入張力環(huán)是術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的相關(guān)保護(hù)因素,四項(xiàng)指標(biāo)均可作為術(shù)后軸向旋轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)因素,為臨床早期預(yù)測(cè)和干預(yù)提供參考。