柴宛璇 游志鵬 胡寒英 吳泠瑤 談赟玉

病理性近視黃斑劈裂(PMF)是指患者等效球鏡>-6.0 D或眼軸長(zhǎng)度>26.5 mm,伴有鞏膜后葡萄腫的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間分離性改變。自然病程中,患者病情可長(zhǎng)期穩(wěn)定,但也可進(jìn)一步發(fā)展為全層黃斑裂孔甚至黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離[1]。其起病隱匿,表現(xiàn)為無痛性視力下降。目前,光學(xué)相干斷層掃描(OCT)是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。PMF的發(fā)病機(jī)制不明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是由于視網(wǎng)膜前的內(nèi)向切線牽引力、后鞏膜葡萄腫和眼軸延長(zhǎng)引起的外向牽引力以及內(nèi)界膜、視網(wǎng)膜的順應(yīng)性降低所引起[4-6]。玻璃體切割術(shù)(PPV)可以緩解視網(wǎng)膜前的牽引,幫助視網(wǎng)膜復(fù)位,是PMF的主要手術(shù)方式。但術(shù)中是否需要聯(lián)合內(nèi)界膜剝除(CMIP)及內(nèi)界膜剝除范圍仍存在較多爭(zhēng)議。CMIP可以完全去除視網(wǎng)膜前膠原蛋白及細(xì)胞成分構(gòu)成的彈性支架、粘連的玻璃體皮質(zhì)以及視網(wǎng)膜前膜等結(jié)構(gòu),徹底解除內(nèi)向牽引,促進(jìn)劈裂腔愈合[7]。但是對(duì)于病理性近視患者視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮嚴(yán)重的眼底而言,CMIP時(shí)器械對(duì)黃斑區(qū)菲薄的視網(wǎng)膜易造成機(jī)械牽引,引起醫(yī)源性全層黃斑裂孔甚至黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離[8],導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重受損。在此基礎(chǔ)上,環(huán)中心凹內(nèi)界膜剝除(FSIP)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,該術(shù)式[9]主張通過保留中央凹的部分內(nèi)界膜,保留黃斑中心凹的Müller 細(xì)胞以提高患者中心視敏度,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而,該術(shù)式操作難度高且長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生黃斑前膜復(fù)發(fā)率較高[10],限制了其發(fā)展。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)于PMF患者行玻璃體切割不聯(lián)合CMIP的手術(shù)方式也同樣給患者帶來解剖學(xué)及視力上的臨床獲益,且技術(shù)上更簡(jiǎn)單安全[11-12]。本研究對(duì)比分析PPV、PPV聯(lián)合CMIP以及PPV聯(lián)合FSIP治療PMF的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究。選取2021年1月至8月于南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院確診并行PPV的PMF患者28例33眼作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)雙眼B超證實(shí)患者有后鞏膜葡萄腫,經(jīng)散瞳后眼底鏡、OCT等檢查確診為PMF;(2)患者屈光度>-6.00 D或者眼軸長(zhǎng)度>26.5 mm;(3)BCVA<0.4或在0.4～0.6間但伴有視力下降或視物變形者;(4)自愿接受手術(shù)治療,簽署知情同意書,能配合檢查,完成術(shù)后至少6個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前即存在全層黃斑裂孔、近視性脈絡(luò)膜新生血管、影響中心視力的黃斑萎縮等;(2)存在影響解釋研究結(jié)果的其他眼部疾病;(3)既往有眼內(nèi)眼外手術(shù)史(PPV及鞏膜扣帶術(shù)等);(4)由于全身或眼部情況不能接受手術(shù)者;(5)無法保持俯臥位1個(gè)月及按時(shí)隨訪者。根據(jù)手術(shù)中對(duì)內(nèi)界膜的處理,回顧性的將研究對(duì)象分為3組,其中,PPV組9例10眼(行PPV),CMIP組10例11眼(行PPV聯(lián)合CMIP),FSIP組9例12眼(行PPV聯(lián)合FSIP)。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則,患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

3組患者均采用23G經(jīng)睫狀體平坦部三切口閉合式PPV,且均在一期手術(shù)時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù),手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成。術(shù)者自中軸部-后極部-周邊部切除患者玻璃體后,PPV組用玻璃體切割頭自患者視盤輕柔完整的實(shí)現(xiàn)玻璃體后脫離,將視網(wǎng)膜前膜及玻璃體后皮質(zhì)徹底去除,后行氣液交換,玻璃體內(nèi)注入硅油;CMIP組在非內(nèi)界膜剝除的基礎(chǔ)上,后極部行亮藍(lán)染色15 s,玻璃體切割頭吸除染色劑,內(nèi)界膜鑷將后極部上下血管弓區(qū)域內(nèi)的內(nèi)界膜均剝除;FSIP組在玻璃體后皮質(zhì)完全脫離后行亮藍(lán)染色,于中心凹預(yù)留位置外起瓣,去除環(huán)形內(nèi)界膜島外的內(nèi)界膜,以遠(yuǎn)離中心凹的切力方向進(jìn)行連續(xù)環(huán)形剝除,其剝除方式類似于白內(nèi)障手術(shù)中的環(huán)形撕囊術(shù),在剝除不同象限時(shí)通過轉(zhuǎn)換內(nèi)界膜鑷的角度來改變方向,全程注意不剝除中心凹處的內(nèi)界膜,保留黃斑中心凹處直徑約1個(gè)視盤的圓形區(qū)域,剝除形狀類似“甜甜圈”[9]。術(shù)后保持頭低位1個(gè)月,于術(shù)后3～6個(gè)月取出所有患者硅油。

1.2.2 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪患者BCVA、眼壓、黃斑中心凹劈裂腔厚度(CFT)、視網(wǎng)膜復(fù)位情況,術(shù)后不良事件發(fā)生率。采用對(duì)數(shù)視力表檢查患者BCVA(轉(zhuǎn)換為logMAR),裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)情況,Zeiss Cirrus-HD-5000 OCT測(cè)量患者CFT及劈裂腔緩解情況,PMF復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[13]為:(1)視網(wǎng)膜完全復(fù)位:以患者黃斑區(qū)6 mm掃描范圍內(nèi)視網(wǎng)膜完全達(dá)到解剖復(fù)位,可以伴有或不伴有周邊視網(wǎng)膜劈裂腔;(2)視網(wǎng)膜部分復(fù)位:未達(dá)到完全解剖復(fù)位,但劈裂腔高度不同程度下降;(3)視網(wǎng)膜未復(fù)位:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂依然存在,高度未下降或加重,出現(xiàn)黃斑裂孔及視網(wǎng)膜脫離等不良事件認(rèn)為視網(wǎng)膜未復(fù)位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布計(jì)量資料采用四分位數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料采用例及率表示,正態(tài)分布計(jì)量資料3組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析,偏態(tài)分布計(jì)量資料3組間比較采用多個(gè)樣本的秩和檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前3組患者基線特征比較

3組患者術(shù)前年齡、性別構(gòu)成、眼軸長(zhǎng)度、屈光度、BCVA、眼壓、CFT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 術(shù)前3組患者基線特征比較

2.2 手術(shù)前后3組患者BCVA比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月3組患者BCVA均較術(shù)前顯著改善(均為P<0.001)。術(shù)前,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月3組患者間BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各組內(nèi)患者BCVA兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較

2.3 手術(shù)前后3組患者ΔBCVA比較

比較3組間各時(shí)間點(diǎn)平均BCVA(logMAR)與術(shù)前BCVA(logMAR)的差值(ΔBCVA),經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn),PPV組患者BCVA隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.001),而CMIP組及FSIP組患者BCVA隨時(shí)間變化不明顯,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月3組間患者ΔBCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 手術(shù)前后3組患者ΔBCVA比較

2.4 手術(shù)前后3組患者CFT比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月3組患者CFT均較術(shù)前明顯減小(均為P<0.001)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月3組間患者CFT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)CFT兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)CFT比較

2.5 3組患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況比較

末次隨訪時(shí),PPV組患者視網(wǎng)膜完全復(fù)位率為60%(6眼),部分復(fù)位率40%(4眼),未復(fù)位率0%(0眼);CMIP組患者視網(wǎng)膜完全復(fù)位率為72.7%(8眼),部分復(fù)位率18.2%(2眼),未復(fù)位率9.1%(1眼);FSIP組患者視網(wǎng)膜完全復(fù)位率為66.7%(8眼),部分復(fù)位率25%(3眼),未復(fù)位率0.83%(1眼);3組患者復(fù)位情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪過程中CMIP組及FSIP組術(shù)后各出現(xiàn)1眼全層黃斑裂孔。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)3組患者共有5例(6眼)出現(xiàn)一過性高眼壓,經(jīng)加用降眼壓藥物治療后眼壓趨于穩(wěn)定。 3組患者術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等其他并發(fā)癥。

2.6 3組典型病例術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月OCT檢查結(jié)果

OCT檢查結(jié)果顯示:3組患者術(shù)前均有不同程度的視網(wǎng)膜劈裂,或伴有中央凹脫離、板層黃斑裂孔等,術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)劈裂腔均復(fù)位或緩解(圖1)。

圖1 3組典型病例術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月OCT檢查結(jié)果

3 討論

隨著OCT技術(shù)的發(fā)展,近些年來PMF逐漸被重視,作為近視牽引性黃斑病變發(fā)展的起始階段[14],其病程進(jìn)展緩慢,但當(dāng)黃斑中心凹一旦受累,患者常出現(xiàn)視力顯著下降或視物變形,此時(shí)需行手術(shù)干預(yù)恢復(fù)中央凹形態(tài)[15]。目前,治療PMF是否需行內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜剝除范圍仍有爭(zhēng)議。

本研究中,3組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月視力均較術(shù)前明顯提高,中央凹劈裂腔厚度較術(shù)前明顯降低,這說明這3種手術(shù)方式均對(duì)治療PMF療效顯著,但3組間無明顯差異,證實(shí)3種術(shù)式療效相當(dāng)。Shin等[16]對(duì)視網(wǎng)膜劈裂患者行PPV,觀察頻域OCT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),所有病例均存在玻璃體牽拉,提示這在該病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用,玻璃體的完全切除對(duì)緩解PMF非常重要。Elwan等[7]和Gui等[17]對(duì)視網(wǎng)膜劈裂患者行內(nèi)界膜剝除和FSIP或不剝膜對(duì)比,發(fā)現(xiàn)最終患者BCVA和CFT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與本研究結(jié)果相似。但因?yàn)椴粍兡け苊饬巳玖蠈?duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的潛在毒性,視覺效果上或許優(yōu)于其他兩種術(shù)式。Qi等[18]和陳秀菊等[19]發(fā)現(xiàn),剝膜可提高恢復(fù)效率,不剝膜組則恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),本研究也發(fā)現(xiàn),最終隨訪時(shí)PPV組完全復(fù)位率60%,低于其他兩組,盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義,但這可能與樣本量較小有關(guān),未來還需更大樣本更長(zhǎng)時(shí)間的驗(yàn)證。

目前對(duì)于3種術(shù)式術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)論也不一。Iwasaki等[20]認(rèn)為保留中心凹區(qū)Müller細(xì)胞的末端和黃斑的結(jié)構(gòu),可提高患者中心視力且降低術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn),但也有研究[7,21]認(rèn)為3種術(shù)式安全性相當(dāng)。本研究隨訪過程中CMIP組及FSIP組術(shù)后各出現(xiàn)1眼全層黃斑裂孔。我們發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)全層黃斑裂孔的2眼在術(shù)前OCT上外層視網(wǎng)膜厚度極薄且存在中央凹脫離。Sisk等[22]曾在術(shù)前OCT上總結(jié)了“歐米茄征”,即中心凹上的橋接組織和感光帶的橫向位移產(chǎn)生了一種馬蹄形結(jié)構(gòu),術(shù)前在 OCT 上發(fā)現(xiàn)此形態(tài)應(yīng)警告外科醫(yī)師不要?jiǎng)冸x內(nèi)界膜,這可能導(dǎo)致全層黃斑裂孔。保留中心凹內(nèi)界膜術(shù)后出現(xiàn)全層黃斑裂孔的機(jī)制不明。Wang等[23]認(rèn)為術(shù)中的小創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥致內(nèi)界膜增厚可能是其發(fā)生的原因。我們推測(cè)這可能與術(shù)中保留的內(nèi)界膜范圍和形態(tài)有關(guān),內(nèi)界膜可能向心收縮對(duì)中心凹形成牽拉。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示,PPV能有效改善PMF患者視力,不剝除內(nèi)界膜的術(shù)式與兩種剝除內(nèi)界膜的手術(shù)方式對(duì)于患者的療效和安全性相當(dāng)。本研究屬于回顧性研究,樣本量少,隨訪時(shí)間短,缺乏評(píng)估黃斑區(qū)功能的客觀檢查,未來仍需要進(jìn)行大樣本的前瞻性研究,探索治療PMF簡(jiǎn)潔有效安全的手術(shù)方式。