焦陽陽,王可欣,王婷,張成,陳彥,3,4

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院,南京市 211166;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼分院,南京市 210036;3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京市 210029; 4.江蘇省健康研究院,南京市 211166)

我國自2019年逐步開始推進疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的醫(yī)保支付改革,這使?？谱o士在?？祁I(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)價值開始凸顯,?？谱o理門診(Nurse-Led Clinics,NLCs)是近年來國內(nèi)興起的新型高級護理實踐模式,是以護士為主導(dǎo)的、在門診開展的正式有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)提供形式,簡言之,即指護士出門診,如傷口護理門診、造口護理門診、止痛門診等[1-2]。專科護理門診可以指導(dǎo)患者掌握?？萍膊〖奥圆【蛹易晕易o理技能,拓展從住院至門診、院內(nèi)至家庭的連續(xù)性服務(wù),為患者提供一個集康復(fù)、營養(yǎng)、心理護理等為一體的綜合護理場所,讓患者在護理方面少走彎路,方便就醫(yī),加快康復(fù)[3]。

1 我國三級公立醫(yī)院專科護理門診的開設(shè)現(xiàn)狀

國內(nèi)?？谱o理門診有護士獨立門診和醫(yī)護協(xié)作護理門診兩大類,以護士獨立門診為主。通過文獻閱讀,發(fā)現(xiàn)自1997年我國首次嘗試開設(shè)護理咨詢門診以來,浙江省、福建省、遼寧省、安徽省、四川省等22個省市的三級醫(yī)院已陸續(xù)開展了?？谱o理門診,浙江省的專科護理門診數(shù)量最多?，F(xiàn)階段專科護理門診開設(shè)數(shù)量最多、發(fā)展較快的按其服務(wù)內(nèi)容主要分為治療處理類門診和健康咨詢類門診,治療處理類門診主要指以皮下穿刺中心靜脈置管(PICC)護理和傷口/造口/失禁護理門診;健康咨詢類門診主要指糖尿病健康教育、圍產(chǎn)期保健等咨詢類門診[4]。

2 對象與方法

2.1 研究對象

分別選取江蘇省人民醫(yī)院門診部的護士和醫(yī)生各10位以及護理部主任1位進行深度訪談,護士為參與過?？谱o理門診的護士長4名和普通護士6名,醫(yī)生為有門診經(jīng)驗的主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師4名及主治醫(yī)師4名。

2.2 研究方法

2.2.1 文獻分析法。在中國知網(wǎng)上檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻,了解?？谱o理門診的國內(nèi)外開設(shè)現(xiàn)狀,對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)并提出合理的建議與對策。

2.2.2 深入訪談法。針對發(fā)現(xiàn)的問題進行深入訪談,并與門診部管理人員進行頭腦風(fēng)暴,提出合理的解決方案和服務(wù)模式。

3 開展專科護理門診的SWOT分析

3.1 外部優(yōu)勢分析

3.1.1 國家政策支持。我國《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中明確指出提升?？谱o理,豐富護理服務(wù)內(nèi)涵,延伸護理服務(wù)范圍。而《十四五護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》更是指出要發(fā)展專科護士隊伍,提高?？谱o理水平,繼續(xù)推進?？谱o理門診服務(wù),這也是等級醫(yī)院評審的必然要求。2018年出臺的《新時代護士處方權(quán)內(nèi)容專家共識》中指出:糖尿病?？谱o士、社區(qū)護士處方權(quán)內(nèi)容以及腫瘤?？谱o士、急診護士、助產(chǎn)士特定情況下的處方權(quán)內(nèi)容及形成方法,這是?？谱o理門診成立的助推劑[5-6]。

3.1.2 人才技術(shù)支撐。我院目前已開展了部分?？谱o理門診,統(tǒng)一歸屬于門診護理中心大類科室,其中包括造口護理、傷口護理、深靜脈護理,以普通號形式開放,同時儲備了充足的?？谱o理人才。我院在2006年即開設(shè)傷口造口門診,2011年開放PICC門診,三類門診號源都屬于醫(yī)療號源,由專業(yè)的主任醫(yī)師接診;在2016年探索設(shè)立了10個?？谱o理崗位;2018年我院積極響應(yīng)國家臨床重點?？谱o理建設(shè)項目,注重專科護理隊伍建設(shè),目前院內(nèi)共培養(yǎng)了114名護士,涵蓋了危重癥、糖尿病、康復(fù)護理、消化護理、血液凈化、心血管、骨科、傷造口專業(yè),涉及到的病種范圍較廣,可以支撐相關(guān)專業(yè)開設(shè)?？谱o理門診。

3.1.3 門診組織架構(gòu)完善。我院門診部在成立?？崎T診時組織架構(gòu)完善,首先由醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)量管理處及門診部共同制定?？谱o理門診管理規(guī)范;其次設(shè)置?？谱o理門診崗,由門診部和護理部共同管理,設(shè)置1位護士長管轄?？谱o理單元與業(yè)務(wù)工作;接著由財務(wù)處根據(jù)目前?？崎T診的收費標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置收費項目,包括掛號費、診療費與材料費等;最后由資產(chǎn)管理處與門診部一起提供相對固定和布局合理的診室,并配備相關(guān)的設(shè)施設(shè)備。

3.2 外部劣勢分析

3.2.1 醫(yī)保納入問題。目前,?？谱o理門診收費項目有部分暫未納入醫(yī)保,僅收取材料費、診療護理費等相關(guān)費用,對于其他項目,基本為患者自費狀態(tài)。

3.2.2 收費標(biāo)準(zhǔn)模糊。通過文獻閱讀和與門診部管理人員進行訪談,得知目前國內(nèi)的?？谱o理門診一般為免費掛號,對于健康教育和康復(fù)指導(dǎo)類很大程度上處于免費服務(wù)狀態(tài)。且部分項目護士無法自主收費,需要掛靠醫(yī)生名下,影響了?？谱o士的工作積極性。根據(jù)實地調(diào)研和訪談情況,而其他項目暫無確定的收費標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3.2.3 資格認(rèn)證空白。國內(nèi)各大醫(yī)院一般自行確定?？谱o理門診坐診護士的資質(zhì)條件與崗位職責(zé),一般為經(jīng)驗豐富的護士長,雖為專職工作,但醫(yī)院內(nèi)關(guān)于資質(zhì)評定尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),無法明確工作的崗位職責(zé)[8]。

3.3 內(nèi)部機會分析

3.3.1 學(xué)科發(fā)展趨勢。?？谱o理門診的開展有利于護理學(xué)科的建設(shè)發(fā)展,通過成立各類?？谱o理門診科室,通過不同的護理門診隊伍,在開展專科護理會診、培訓(xùn)的過程中,提高護理質(zhì)量和專業(yè)化的護理水平。在我院已經(jīng)開設(shè)的?？谱o理門診里,通過實踐,共服務(wù)了數(shù)千名例患者。

3.3.2 患者需求量大。江蘇省人民醫(yī)院2019年門急診量達525萬人次,位居全國第10位,人流量大,因此患者需求層次多。數(shù)據(jù)顯示,73%的患者為?？瓶床⌒枨?6%的患者為疑難病會診需求,21%的患者僅是常規(guī)開藥需求。存在?？瓶床⌒枨蟮幕颊咧?13%的患者為治療處理需求、11%的患者為健康咨詢需求。

3.3.3 與醫(yī)生門診功能互補。根據(jù)關(guān)鍵人物訪談顯示,醫(yī)生們普遍認(rèn)為傷口治療類和健康咨詢類門診可以讓患者得到更好的治療和康復(fù),而無需讓該部分患者在?？崎T診上掛號讓醫(yī)生處理,醫(yī)生更注重病因診斷工作。

3.3.4 部分專科護理門診開放。我院門診部在2016—2018年逐漸成立了造口護理、傷口護理及深靜脈護理?？谱o理門診,歸屬于門診護理中心,以普通號的形式開放。近年來門診量逐漸增加,2019—2020年專科護理門診量統(tǒng)計見表1。經(jīng)過一系列的培訓(xùn)和實踐,我院?？谱o理人才已經(jīng)有了一定的儲備,共培養(yǎng)了114名?？谱o士,這為準(zhǔn)備新增的專科護理門診奠定了強有力的基礎(chǔ)。

表1 2019—2020年專科護理門診量統(tǒng)計(人次)

3.4 內(nèi)部缺點分析

3.4.1 無法體現(xiàn)出診護士價值。對于已經(jīng)開設(shè)的三類?？谱o理門診而言,收費項目只包括掛號費和檢查費,而其他方面很大程度是免費義診狀態(tài),這就導(dǎo)致護士基于專業(yè)知識和經(jīng)驗提供的關(guān)于傷口護理、造口護理等咨詢價值得不到充分體現(xiàn)。

3.4.2 出診護士薪酬機制難以確定。經(jīng)過訪談,發(fā)現(xiàn)絕大部分護士反映醫(yī)院沒有制定專科護士崗位待遇標(biāo)準(zhǔn),薪酬分配延用職稱、工作年限等陳舊標(biāo)準(zhǔn),并不能體現(xiàn)?？谱o士的工作價值。

3.4.3 患者認(rèn)識不足。根據(jù)實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)患者對專科護理門診普遍存在認(rèn)識不足的現(xiàn)象,具體表現(xiàn)為患者不了解?？谱o理門診的含義、對?？谱o理門診的功能認(rèn)識不足、對專科護理門診的重要性認(rèn)識欠缺等方面。

4 策略建議

4.1 機遇——SO策略(依靠內(nèi)部優(yōu)勢,利用外部機會)

4.1.1 改善服務(wù)模式,提高患者認(rèn)知。據(jù)調(diào)查顯示,大多數(shù)患者不清楚?？谱o理門診的含義和服務(wù)功能,“由醫(yī)生出診”“照護患者”是患者普遍的認(rèn)知錯誤。因此,可以在門診微信公眾號的專科護理門診掛號入口處增加科室介紹,也可經(jīng)過門診部視頻號發(fā)送推文及視頻,向廣大患者科普?？谱o理門診的定義、服務(wù)范圍及重要性。

4.1.2 擴大宣傳范圍,改善醫(yī)生認(rèn)知。針對醫(yī)生對?？谱o理門診存在認(rèn)知誤區(qū)的現(xiàn)象,可以采取宣教的模式,聯(lián)合護士長講解專科護理門診的重要性,將視頻投放在門診部內(nèi)各個宣教屏幕上;同時獲得院領(lǐng)導(dǎo)支持,將?？谱o理門診的制度規(guī)范上升到院級層面。

4.1.3 利用以往經(jīng)驗,加強護士培訓(xùn)。根據(jù)已成立的造口護理、傷口護理和深靜脈護理門診,在門診成立前期對護士進行該專業(yè)的知識培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括確定服務(wù)對象、掌握規(guī)范基礎(chǔ)護理操作及各種儀器的操作流程、參加護理部技術(shù)培訓(xùn)及骨干示范講解基礎(chǔ)操作。

4.2 機遇——ST策略(利用內(nèi)部優(yōu)勢,回避外部威脅)

4.2.1 借鑒已開設(shè)的?？谱o理門診模式。借鑒已設(shè)立的專科護理門診的開設(shè)經(jīng)驗,設(shè)置?？谱o理門診崗,由護理部或相應(yīng)?？?、門診部統(tǒng)一管理。

4.2.2 選拔具有經(jīng)驗的護理人才。設(shè)置人員要求規(guī)范,設(shè)立準(zhǔn)入考核機制,根據(jù)各專科特色由護理人員競聘上崗,出診護士需要具備較強的專業(yè)實踐能力和批判性思維能力、管理能力、溝通與協(xié)作能力及專業(yè)發(fā)展能力[9],且具備醫(yī)院護理部的能級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.3 利用互聯(lián)網(wǎng)資源,發(fā)展線上專科護理門診。我院于2018年開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,近年來,在院領(lǐng)導(dǎo)的支持及門診部管理人員的領(lǐng)導(dǎo)下,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院小程序已逐漸建設(shè)成熟。因此,專科護理門診可以在線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展護理服務(wù),針對糖尿病、高血壓等老年患者多利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對其進行健康宣教和科普[10]。

4.3 挑戰(zhàn)——WO策略(利用外部機會,克服內(nèi)部弱點)

4.3.1 制定明確的收費標(biāo)準(zhǔn)。財務(wù)部門按醫(yī)療服務(wù)普通?？茠焯柺召M標(biāo)準(zhǔn),設(shè)置專科護理門診的收費項目即12元一個號。國內(nèi)也有按普通門診和專家門診分層收費方式,其中專家門診的護士包括副高和正高兩個類別;普通專科護理門診是12元,副高級別護士的護理門診是22元,正高級別護士的護理門診為35元。

4.3.2 開通護士的部分處方權(quán)限。授予?？谱o士一定的執(zhí)業(yè)權(quán)限,允許取得?？谱o士證書的護士,在護理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方。以協(xié)議或補充處方的方式,增加檢查類治療醫(yī)囑、耗材等的開立,醫(yī)護協(xié)議處方包含所在?？谱o理門診的常用耗材、檢查處方權(quán)等,在增加收入的同時降低藥占比。目前深圳已率先立法賦予專科護士處方權(quán),而我院的?？谱o士目前尚無此權(quán)限。

4.3.3 打造護理門診服務(wù)品牌。?？谱o理門診應(yīng)樹立品牌意識,打造知名度高、信譽度好的優(yōu)質(zhì)形象。通過廣告宣傳、實地宣講及普及?？谱o理門診的重要性等方法,同時注重患者的護理體驗,開展?jié)M意度調(diào)查,持續(xù)改進服務(wù)環(huán)節(jié),塑造良好的護理門診服務(wù)品牌。同時與醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機構(gòu)合作,從護理的質(zhì)量控制、教研建設(shè)與人才培養(yǎng)等方面共同打造護理品牌。

4.4 挑戰(zhàn)——WT策略(減少內(nèi)部弱點,回避外部威脅)

4.4.1 制定一套?？谱o理門診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定屬于?？谱o理門診的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),包括觀察病情變化、心理疏導(dǎo)、技術(shù)操作、飲食建議、有無護理并發(fā)癥、健康教育等方面,在績效考核中加大權(quán)重,體現(xiàn)護士服務(wù)價值,提高護士積極性[10]。

4.4.2 列出醫(yī)保范圍內(nèi)的項目明細。將醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的項目單獨列出,對患者進行治療的時候可以根據(jù)醫(yī)保覆蓋范圍給予其建議。

4.4.3 加強藥品和耗材管理。嚴(yán)格把控?？谱o理門診的藥品和耗材在計劃、采購、質(zhì)量、驗收中的各個環(huán)節(jié),加強管理,探索集中帶量采購,降低?？谱o理門診的開診成本。

根據(jù)以上討論,構(gòu)建SWOT矩陣模型見圖1。

圖1 ?？谱o理門診開展SWOT矩陣模型

5 討論

?？谱o理門診是護理實踐科學(xué)化水平提升的途徑之一,健康中國背景下建立護理亞專業(yè)學(xué)科體系,提升護理專業(yè)化水平。江蘇省較早開設(shè)專科護理門診,南京軍區(qū)總醫(yī)院在2004年開設(shè)了江蘇省內(nèi)首個傷口造口護理門診,常熟市第二人民醫(yī)院2010年開放了首個PICC護理門診,蘇北市人民醫(yī)院于2006年開設(shè)了省內(nèi)首個糖尿病護理門診,其他醫(yī)院還陸續(xù)開設(shè)了助產(chǎn)護理門診、母嬰護理門診、失禁護理門診等。江蘇省人民醫(yī)院門診部專科護理門診在探索中完善其自身管理與服務(wù)模式,基于自身實際,借助SWOT矩陣分析開展新的?？谱o理門診的可行性,從患者的服務(wù)需求出發(fā)思考不足之處,以期做好患者服務(wù)的同時推進護理學(xué)科的發(fā)展與建設(shè),提高醫(yī)療質(zhì)量與效率。