蘇勇,宋春蕾

(青島市市立醫(yī)院,山東省青島市 266071)

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化,對(duì)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營水平提出了更高的要求。2021年6月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號(hào))提出公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變,運(yùn)行模式從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。因此,在規(guī)模受限的情況下,如何提升醫(yī)院運(yùn)行效率、提高床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、縮短平均住院日是醫(yī)院亟待解決的問題[1]。超長住院日不僅嚴(yán)重影響醫(yī)院整體平均住院日,而且造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重[2]。目前,關(guān)于超長住院的界定尚無明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)管理要求及參考其他文獻(xiàn)[3-5],本研究將住院天數(shù)≥30d定義為超長住院。通過分析某三甲醫(yī)院超長住院日患者的分布特征及其影響因素,為縮短平均住院日、充分利用醫(yī)療資源和提高醫(yī)院社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于山東省某三甲綜合醫(yī)院2021年1月1日至12月31日出院患者的病案首頁信息,共計(jì)128 120例。將住院天數(shù)≥30d作為超長住院的界定標(biāo)準(zhǔn),超長住院日患者作為研究組(2 091例),其余出院患者作為對(duì)照組(126 029例)。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法,檢索病案系統(tǒng)并提取患者住院號(hào)、性別、年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、住院科室、入院病情、主要診斷、合并癥、手術(shù)信息、轉(zhuǎn)科情況、院內(nèi)感染、治療效果及付費(fèi)方式等信息,變量的賦值情況見表1。采用描述性分析、單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討超長住院患者分布特征及影響因素。

表1 變量賦值情況表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超長住院對(duì)平均住院日的影響

2021年1月1日至2021年12月31日山東省某三甲醫(yī)院出院患者128 120人次,超長住院日患者2 091人次,占1.63%?？傮w出院患者的平均住院日為7.99 d,超長住院日患者的平均住院日為51.70 d,超長住院患者占用床日數(shù)108 095,占總床日數(shù)的10.55%。剔除超長住院者后,理論上總體平均住院日可縮短至7.27 d,平均縮短0.72 d。

2.2 超長住院日患者的分布特征

2.2.1 基本情況。2 091例超長住院日患者中,男性1 273例(60.88%),女性818例(39.12%),男女性別比為1.56∶1。年齡在0～97歲,平均年齡(63.36±17.56)歲,以中老年患者為主,60歲以上占比為65.57%。職業(yè)以離退休人員為主,占42.75%。超長住院日患者的住院天數(shù)主要集中在30～39d,占比為45.58%,且隨著住院天數(shù)的增加,患者數(shù)量有減少趨勢(shì)。

2.2.2 出院科室分布。超長住院日患者出院科室前10位依次是腫瘤科(32.09%)、神經(jīng)外科(8.18%)、骨科(7.17%)、重癥醫(yī)學(xué)科(6.79%)、急診科(5.74%)、普外科(5.64%)、燒傷科(5.31%)、心外科(4.30%)、呼吸內(nèi)科(3.54%)和神經(jīng)內(nèi)科(3.06%),累積構(gòu)成比為81.83%。燒傷科超長住院率最高,為36.63%,其次是重癥醫(yī)學(xué)科30.34%(見表2)。

表2 超長住院日患者前10順位科室分布

2.2.3 病種分布。超長住院日患者主要診斷疾病分類前10位數(shù)據(jù)見表3。

表3 超長住院日患者前10順位疾病譜分布

2.3 超長住院的影響因素分析

2.3.1 單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、住院次數(shù)、性別、入院病情、合并癥數(shù)量、是否轉(zhuǎn)科、是否手術(shù)、是否院內(nèi)感染、治療效果是超長住院的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 影響超長住院日的單因素分析

2.3.2 多因素Logistic分析。以患者是否超長住院為因變量(住院天數(shù)≥30d,Y=1;住院天數(shù)<30d,Y=0),以單因素篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)變量作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(回歸方法選擇Forward:LR法,變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10)。結(jié)果顯示高齡、多次住院、入院病情(急、危相對(duì)于一般)、合并癥(多個(gè)合并癥相對(duì)于無合并癥)、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、院內(nèi)感染、治療效果(無效相對(duì)于有效)是超長住院日的危險(xiǎn)因素,女性是超長住院日的保護(hù)因素(見表5)。

表5 超長住院患者影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 超長住院的研究意義

平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)療效益與效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生資源利用情況的關(guān)鍵指標(biāo),其長短反映了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)技實(shí)力和管理水平。盡管我國醫(yī)院平均住院日逐年下降,從2010年的10.50 d降為2020年的9.00 d[6],但是和歐美國家4～6d的平均住院日相比[7],仍有不小的差距,很大程度與超長住院日有關(guān)。本研究中超長住院日患者占總出院人次的1.63%,其床日數(shù)占出院患者總床日的10.55%。超長住院日患者使醫(yī)院整體平均住院日延長了0.72 d,也就意味著在目前床位規(guī)模不變的情況下,剔除超長住院日患者可以增加近10%的服務(wù)量。由此可見,雖然超長住院日患者占比不高,但對(duì)醫(yī)院總體平均住院日影響很大。楊聯(lián)等[8]研究發(fā)現(xiàn),去除超長住院患者后的平均住院日和平均住院費(fèi)用都大幅下降。因此,研究超長住院患者的分布特征及影響因素,減少超長住院患者例數(shù),對(duì)于提高醫(yī)院運(yùn)行效率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益都具有重大意義。

3.2 超長住院日患者的分布特征

3.2.1 病種分布。2 091例超長住院日患者中,影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素(Z00-Z99)、腫瘤(C00-D48)、循環(huán)系統(tǒng)(I00-I99)、損傷、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)和呼吸系統(tǒng)(J00-J99)5種疾病患者1 690例,占比80.82%。影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素患者主要為惡性腫瘤放化療患者,腫瘤病人通常治療周期長,加之身體機(jī)能較差,放化療后易出現(xiàn)副反應(yīng),另外對(duì)于晚期腫瘤患者多采用營養(yǎng)支持性治療維持生命導(dǎo)致住院時(shí)間較長[5]。循環(huán)系統(tǒng)疾病主要為心腦血管疾病,發(fā)病較兇險(xiǎn),診治周期長[9]。損傷和中毒患者多因交通事故、安全事故入院,大部分需要手術(shù)治療,易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,且術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長,導(dǎo)致住院時(shí)間較長[10]。呼吸系統(tǒng)疾病主要為嚴(yán)重的肺部感染性疾病,老年患者較多,常伴有基礎(chǔ)疾病,身體狀況差,住院時(shí)間長[7]。

3.2.2 科室分布。超長住院日患者的出院科室主要分布在腫瘤科、神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科,其科室分布與疾病譜分布基本一致。但需要注意的是重癥醫(yī)學(xué)科和急診科超長住院日患者較多,進(jìn)一步分析其病種結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科和急診科超長住院日患者病種結(jié)構(gòu)相似,主要為老年多系統(tǒng)疾病、腫瘤終末期及臨終關(guān)懷患者。超長住院日患者滯留病房,不僅影響科室運(yùn)行效率,還導(dǎo)致新的危重患者無法收治,使重癥醫(yī)學(xué)科和急診科的緊急救治功能大打折扣。造成這一現(xiàn)象的原因是復(fù)雜的,究其原因主要有兩方面[11]:第一,分級(jí)診療制度及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善,慢性病患者、康復(fù)期患者轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通道不暢通,機(jī)制尚未形成。第二,與患者自身認(rèn)識(shí)有關(guān),患者在就醫(yī)過程中傾向選擇三級(jí)醫(yī)院,不相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。另外,不少市民將醫(yī)院視作人生的“終點(diǎn)站”,患者家屬堅(jiān)持將不符合三級(jí)醫(yī)院?？剖罩沃刚鞯慕K末期患者送往醫(yī)院,或者拒絕“臨終患者”出院回家,從而造成患者的滯留。

3.3 超長住院日患者的影響因素分析

3.3.1 年齡和性別因素。高齡和男性為超長住院的危險(xiǎn)因素。超長住院患者中60歲以上患者占比為65.67%,高齡患者由于身體機(jī)能衰退,免疫力低、常伴多種慢性病、恢復(fù)過程緩慢,導(dǎo)致住院時(shí)間延長[12]。超長住院日患者中男女性別比為1.56∶1,男性多于女性,可能與男性擔(dān)任的社會(huì)角色有關(guān),其從事體力勞動(dòng)、高危行業(yè)的機(jī)率高,加上吸煙飲酒等不健康生活方式比例高,導(dǎo)致男性患者更易發(fā)生超長住院[13]。

3.3.2 病情復(fù)雜程度。多次入院、入院病情危急、合并癥、發(fā)生院內(nèi)感染、轉(zhuǎn)科、手術(shù)為超長住院的危險(xiǎn)因素。多次入院的疾病多為慢性病,如腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等,其病程長、難以根治[14]。劉穎等[5]研究發(fā)現(xiàn)多次入院的患者,發(fā)生超長住院的可能性是首次入院患者的1.48倍。入院病情危急、伴有合并癥反映了疾病的復(fù)雜性與疑難危重程度,患者病情復(fù)雜,在診治過程中易發(fā)生院內(nèi)感染,而院內(nèi)感染又會(huì)導(dǎo)致住院日的延長,形成惡性循環(huán)[2,9]。轉(zhuǎn)科患者往往合并其他疾病,需多學(xué)科聯(lián)合診療,且科室周轉(zhuǎn)等待時(shí)間較長[15]。

3.4 控制超長住院的策略

3.4.1 加強(qiáng)重點(diǎn)病種和重點(diǎn)科室的監(jiān)管。研究顯示,腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、損傷、中毒和外因的某些其他后果和呼吸系統(tǒng)疾病的患者住院時(shí)間相對(duì)較長。醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)分析這些病種的診治流程與環(huán)節(jié),制定病種適宜的住院日標(biāo)準(zhǔn),挖掘住院日下降空間,并將平均住院日納入科室績效考核體系,與科室考評(píng)掛鉤,并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。針對(duì)腫瘤超長住院日患者居高不下的情況,醫(yī)院應(yīng)建立日間化療中心,積極推進(jìn)門診化療。綜合評(píng)估后續(xù)擬入院行放化療患者的整體情況,將病情穩(wěn)定、適合門診放化療的患者在門診進(jìn)行治療,將住院床位多用于收治首次入院的新發(fā)腫瘤患者、疑難腫瘤患者以及外科手術(shù)患者,減少住院放化療患者比例[16]。

3.4.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,提升醫(yī)療技術(shù)水平。研究表明,平均住院日與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)[5]。因此醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,全面落實(shí)醫(yī)療核心制度,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升醫(yī)療技術(shù)水平,為患者提供有效、安全、經(jīng)濟(jì)的診療服務(wù)。如加強(qiáng)診療護(hù)理和抗生素使用管理,控制院內(nèi)感染;加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中規(guī)范處理、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,減少并發(fā)癥和術(shù)后感染,降低非計(jì)劃再次手術(shù)率;全面開展臨床路徑,規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為;引入多學(xué)科診療機(jī)制,加強(qiáng)不同科室協(xié)作,提高醫(yī)院整體診療水平。

3.4.3 優(yōu)化診療流程,提升醫(yī)療服務(wù)效率。建立院前準(zhǔn)備中心,提高入院服務(wù)效率,院前檢查入院模式可有效縮短外科擇期手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間,從而縮短平均住院日[17]。提高醫(yī)技科室工作效率,開展新技術(shù)新項(xiàng)目,提高設(shè)備儀器使用率,縮短結(jié)果報(bào)送時(shí)間。簡化轉(zhuǎn)科流程,控制不必要的轉(zhuǎn)科發(fā)生。積極推行日間手術(shù),不斷擴(kuò)大日間手術(shù)的病種和術(shù)式,推廣腔鏡、介入技術(shù),倡導(dǎo)快速康復(fù)。

3.4.4 推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作,大醫(yī)院可以通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、分級(jí)診療、信息共享等方式與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立緊密合作關(guān)系,建立起醫(yī)療聯(lián)合體。暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道,將慢性病患者、康復(fù)期患者及術(shù)后恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成后續(xù)的治療與康復(fù),發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)優(yōu)勢(shì),保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和有效性。