馮小燕,魏然,劉欣欣,李欽峰

1 臨床資料

患兒女,11歲,下頜腫物5年。5年前患兒無明顯誘因下頜出現(xiàn)一米粒大小黃色腫物,未予重視,后逐漸增大至黃豆大小,無破潰、滲出?；純杭韧w健,家族中無類似患者。否認(rèn)局部有外傷、蟲咬及特殊接觸史。體檢:系統(tǒng)檢查未見異常,全身淺表淋巴結(jié)無腫大。皮膚科情況:下頜黃豆大小丘疹,色黃、質(zhì)硬,邊界清楚,中央略凹陷,其上可見針尖大小粟丘疹樣突起(圖1),無自覺癥狀?？紤]該患兒為女童,皮損位于下頜,屬于顏面部,在反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy,RCM)及皮膚鏡提供的精準(zhǔn)無創(chuàng)定位下,使病理取材部位更精準(zhǔn),最大限度減少病理有創(chuàng)檢查所造成的美容損害,以及更好地提供診斷準(zhǔn)確性。皮膚鏡檢查示:皮損區(qū)邊界清楚,呈象牙白色背景,邊緣見線狀血管及黃白色圓形結(jié)構(gòu)灶性分布,中央少量薄層鱗屑(圖2)。RCM檢查示:皮損區(qū)邊界清楚,真皮淺層可見多個低折光圓形、長形瘤細(xì)胞團(tuán)塊,瘤團(tuán)內(nèi)可見大小、形態(tài)相似的低折光魚子樣細(xì)胞,中央可見中高折光均質(zhì)團(tuán)塊,周圍包繞明亮的膠原纖維束呈平行排列,部分瘤團(tuán)內(nèi)可見高折光多邊形小團(tuán)塊結(jié)構(gòu)(圖3)。皮損組織病理檢查示:真皮淺層可見上皮樣條索及角囊腫,間質(zhì)膠原纖維致密、增生(圖4)。免疫組織化學(xué):SMA部分(+)(圖5)、EMA(-)、CD34(-)、CK20(-)、Ki67(-)。診斷:結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。

圖1 下頜一黃色環(huán)形丘疹,邊界清楚,邊緣稍隆起,中央輕度凹陷,表面光滑,質(zhì)硬;圖2 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤皮膚鏡圖像示:皮損區(qū)邊界清楚,象牙白色背景,邊緣見線狀血管及黃白色粟粒樣圓形結(jié)構(gòu)灶性分布 (×20)Fig.1 A yellow annular papule on the mandible,with clear border,slightly raised edge,slightly depressed center,smooth surface and hard texture;Fig.2 Dermoscopic image of DTE showed the skin lesions have clear borders,ivory white background,linear blood vessels and focal distribution of yellow-white miliary-like circular structures on the edges (×20)

Epithelioid cord and angular cyst could be seen in the dermis (HE×100); Under the high magnification microscope,the basophilic cells and the interstitium were dense and fibrotic,and the collagen fibers were obviously proliferated,and calcifications could be seen (HE×200)圖4 皮損組織病理;圖5 免疫組織化學(xué)示:腫瘤細(xì)胞EMA表達(dá)弱陽性 (×100)Fig.4 Histopathology of the skin lesions;Fig.5 The expression of EMA was weakly positive in the pathological immunohistochemical (×100)

2 討論

結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤(desmoplastic trichoepithelioma,DTE)曾被認(rèn)為是單發(fā)性毛發(fā)上皮瘤的特殊亞型,現(xiàn)認(rèn)為其組織學(xué)特點(diǎn)是一種毛源性良性腫瘤,發(fā)病率約為2/10 000[1]。目前國內(nèi)僅有13例報道,均為散發(fā)病例,本例為國內(nèi)報道中年齡最小的女性患者。國外文獻(xiàn)有家族性報道[2]。皮損通常單發(fā),好發(fā)于面部,不伴系統(tǒng)損害。其診斷主要依靠病理學(xué)檢查:狹窄的瘤細(xì)胞束、角囊腫和結(jié)締組織增生。DTE需與下列疾病相鑒別:①基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma,BCC),BCC皮膚鏡特征主要包括藍(lán)灰色卵圓形巢、淺表短細(xì)血管、楓葉樣區(qū)域、輪輻樣結(jié)構(gòu)、亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)、多發(fā)性小潰瘍等[3],而RCM下可見表皮層異常、單一形態(tài)拉長細(xì)胞核、腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊及細(xì)胞極化柵欄狀排列、組織間隙等影像學(xué)特征[4],可與DTE相鑒別;②汗管瘤,DTE中缺乏汗管瘤的導(dǎo)管分化;③硬斑性基底細(xì)胞癌(morpheaformbasal cell carcinoma,mBCC),mBCC是一種更具侵襲性的基底細(xì)胞癌亞型,臨床表現(xiàn)為獨(dú)立的扁平或輕微凹陷性皮損,組織病理學(xué)上與DTE

相似,均有濾泡萌發(fā)細(xì)胞組成,可見結(jié)締組織增生,但DTE表現(xiàn)為光滑的環(huán)形皮損,而mBCC皮損邊界欠清,角囊腫是DTE的特征性病理特征,而mBCC中極少出現(xiàn)角囊腫,且腫瘤內(nèi)出現(xiàn)異形細(xì)胞及有絲分裂象,腫瘤團(tuán)塊周圍可見裂隙;④微囊腫性附屬器腫瘤(microcystic adnexal carcinoma,MAC),好發(fā)于頭面部,易被誤診為汗管瘤、DTE或鱗狀細(xì)胞癌。MAC腫瘤邊界不清,可見導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu),并向毛囊及汗腺雙方向分化,呈侵襲性生長;⑤環(huán)狀肉芽腫,當(dāng)DTE表現(xiàn)為環(huán)狀皮損時需與之鑒別,環(huán)狀肉芽腫的典型病理特征為以膠原變性為中心、伴炎細(xì)胞浸潤的柵欄狀肉芽腫,二者通過病理表現(xiàn)易于鑒別[5]。DTE腫瘤間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)CD10、CD34在DTE中呈彌漫陽性表達(dá),而mBCC中僅癌巢周圍及部分間質(zhì)呈灶性陽性表達(dá)。Sellheyer等[6]研究發(fā)現(xiàn),BerEP4在超過80%的DTE和mBCC患者中呈陽性表達(dá),超過90%的MAC患者BerEP4呈陰性表達(dá)[7]。Aslam等[8]進(jìn)一步研究證實,DTE患者BerEP4、EpCAM表達(dá)陽性,而在MAC中均為陰性。CK20作為Merkel細(xì)胞的特異性標(biāo)志物,90%DTE患者腫瘤上皮細(xì)胞條索呈陽性表達(dá),可對DTE和mBCC鑒別起到輔助作用。目前尚無特異性診斷DTE的標(biāo)記物,Ki67亦可對DTE和mBCC起到一定的鑒別價值[7]。

本病為體表良性腫瘤,出于美容需求,可行手術(shù)切除、激光、冷凍等治療,口服異維A酸20 mg/d聯(lián)合外用維胺酯或單獨(dú)外用5%咪喹莫特治療也可取得顯著療效。鑒于DTE好發(fā)部位的特殊性,患者往往對病理活檢依從性較差,皮膚鏡和RCM作為無創(chuàng)性檢查手段,兼具原位、實時、多點(diǎn)等優(yōu)勢,更易被患者接受。DTE的皮膚鏡圖像可見白色大理石紋樣背景下線狀、樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張結(jié)構(gòu),白色圓形無結(jié)構(gòu)區(qū)可能對應(yīng)角囊腫及鈣化。RCM圖像與組織病理學(xué)表現(xiàn)具有高度一致性,真皮淺部散在分布圓形、細(xì)長型暗區(qū),與周圍組織無收縮間隙,對應(yīng)瘤細(xì)胞團(tuán),增生的結(jié)締組織表現(xiàn)為高折光纖維平行束,瘤團(tuán)中央的中高折光均質(zhì)結(jié)構(gòu)與早期角囊腫相對應(yīng),部分瘤團(tuán)內(nèi)出現(xiàn)高折光小團(tuán)塊可能提示鈣化。對疑似DTE患者,影像學(xué)手段能在無創(chuàng)診斷、鑒別診斷及病理取材定位方面提供較可靠的輔助診斷價值,尤其對兒童患者及面部皮損具有較高臨床應(yīng)用價值。