林玉鳳,徐永慧,董丹丹,李芳谷,史建強

1 臨床資料

患者女,57歲,背部、臀部及下腹部水腫性紅斑、水皰伴癢痛2周。2周前患者背部、臀部和下腹部出現(xiàn)片狀水腫性紅斑,其上出現(xiàn)融合成片的水皰,部分水皰破潰后露出鮮紅色糜爛面,在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“藥物性皮炎”予對癥處理(具體不詳)后,部分皮疹結痂脫落遺留色素沉著斑,但骶尾部、背部仍見片狀水腫性紅斑,為進一步診治,來本院就診。自發(fā)病以來,無畏寒、發(fā)熱,其他部位未出現(xiàn)類似皮疹。既往史:1年前因“宮頸鱗狀細胞癌淋巴結、骨轉移(IVB期)”曾多次予化療藥物聯(lián)合替雷利珠單抗治療,后行外照射放療(PGTV-nd 6 000 cGy/25F,PGTV-bone 6 000 cGy/25F,PTV 4 500 cGy/25F)和后裝放療(DT:3 000 cGy/5F)。皮疹發(fā)生1個月前復查下腹部+盆腔MRI發(fā)現(xiàn)原軟組織腫塊較前增大,故皮疹發(fā)生2周前予200 mg替雷利珠單抗靜脈滴注治療。皮膚科情況:背部、臀部可見片狀水腫性紅斑,邊界尚清,其上可見散在的干涸性水皰,下腹部、背部可見散在色素沉著,臀部可見片狀灰白色痂皮覆蓋(圖1),掌跖、腔口等其他部位未見類似皮疹。實驗室檢查:WBC:2.87×109/L,N:1.86×109/L,HGB:92 g/L。診斷:放射記憶性皮炎。治療:予復方黃柏液涂劑、復方多黏菌素B軟膏及激素藥膏外用,10 d后皮疹基本消退。

圖1 背部、臀部片狀紅斑,邊界清楚,中央可見壞死剝脫,周圍可見水皰Fig.1 Flaky erythema on the back and buttocks region with well-defined border,necrosis and exfoliation were seen in the center of the skinlesion and surrounding blisters

2 討論

放射記憶性皮炎(radiation recall dermatitis, RRD)是指既往放射治療的局部在患者使用了某些系統(tǒng)性藥物后發(fā)生的急性炎癥反應,通常發(fā)生在使用了抗腫瘤、化療、抗結核、抗生素等藥物,如他莫昔芬和辛伐他汀等[1]。RDD的表現(xiàn)包括斑丘疹、紅斑及水皰、脫屑甚至嚴重的皮膚壞死。目前發(fā)病機制不明確,主要有三種推論:細胞毒藥物治療引起活細胞的記憶反應、受損細胞不能耐受細胞毒藥物及放射引起的血管反應的發(fā)生。

自1959年最早的RRD病例報告以來[2],文獻報道了大量RRD病例,盡管這些病例提高了醫(yī)生對RRD的認識,但所報道的疾病特點差異性大,同時缺乏大型隊列研究的數(shù)據(jù),這使得RRD的診斷具有挑戰(zhàn)性。

臨床上需要與急性放射性皮炎、藥物性皮炎、丹毒樣皮膚轉移癌等相鑒別:①放射性皮炎發(fā)生在放療后90 d內,通常在放療后的1～4周內開始,并在放療期間持續(xù)存在[3],而RRD發(fā)生時間不定,可在與放療間隔數(shù)天至數(shù)年后使用藥物后出現(xiàn);②藥物性皮炎,兩者有相似的臨床表現(xiàn)(水腫性紅斑、水皰、表皮壞死),在臨床上兩者易混淆,特別是當RRD發(fā)生在放療后數(shù)年,但RRD的皮損僅局限于既往放療的部位,不累及其他部位,且再次給藥RRD癥狀可不復發(fā)[1],與藥物性皮炎不同;③嗜中性小汗腺炎,兩者均由藥物(尤其是化療藥物) 引起,并且可有相似的臨床表現(xiàn)(如水腫性紅斑),兩者主要靠組織病理鑒別,嗜中性小汗腺炎主要表現(xiàn)為小汗腺的分泌和導管周圍有大量中性粒細胞浸潤,而RRD的炎癥浸潤主要位于真皮淺層;④丹毒樣癌常表現(xiàn)為炎性紅斑,稍隆起、腫脹(與輕度RRD表現(xiàn)相似),但在淋巴管內可以見到瘤細胞團是丹毒樣癌的特點,丹毒樣癌原發(fā)腫瘤多位于鄰近器官,也有導致廣泛丹毒樣癌的報道,需及時進行組織病理檢查明確診斷。此外,本病尚需與帶狀皰疹、蜂窩織炎和急性發(fā)熱性嗜中性皮病等疾病鑒別。

本患者初診時將RRD誤診為藥物性皮炎的原因:兩者皮疹表現(xiàn)相似,發(fā)生的潛伏期相似(PD-1抑制劑導致的藥疹潛伏期為2周,PD-1抑制劑導致的RRD間隔時間為3 d～2周[4-5]);未考慮到患者皮疹分布僅局限于放療部位;在既往多次使用替雷利珠單抗期間并未發(fā)生皮疹;因此,在臨床實踐中應對有放療史的患者使用藥物后出現(xiàn)的皮疹提高警惕,需結合患者的既往史、用藥時間與放療時間、皮疹發(fā)生時間之間的間隔及皮疹分布部位、組織病理等多方面綜合判斷。

對于RRD,大多皮疹會自發(fā)消退或通過對癥治療迅速改善,再次給藥可引起癥狀的復發(fā),但也可不復發(fā)。臨床上需結合皮疹嚴重程度及腫瘤情況綜合考慮是否停用誘發(fā)藥物,如為必需用藥,可在下一周期治療前口服糖皮質激素或將藥物劑量減量[1]。