蔣俊杰 李巧鳳 曾鴿

[摘要]?目的?探討不同超聲方法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者的診斷價(jià)值。方法?選取2020年7月至2021年6月湖州市第三人民醫(yī)院收治的疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者50例，均給予能量多普勒超聲（power?Doppler?ultrasound，PDUS）和超聲造影（contrast?enhanced?ultrasound，CEUS）檢查，以28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease?activity?score?in?28?joints，DAS28）結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)兩種超聲方法的診斷效能。對(duì)確診患者給予藥物治療，1個(gè)月后評(píng)價(jià)患者預(yù)后。結(jié)果?50例疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者經(jīng)DAS28確診32例，確診率為64.00%。PDUS、CEUS及二者聯(lián)合診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎與DAS28診斷的符合率分別為60.00%、60.00%和78.00%。CEUS聯(lián)合PDUS診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的敏感度和特異性均高于單一CEUS和PDUS檢查（P<0.05）。治療1個(gè)月后，患者的C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、DAS28及視覺模擬評(píng)分法評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05）。結(jié)論?CEUS聯(lián)合PDUS用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者的檢出率較高，且診斷效能提升，可用于指導(dǎo)臨床診療。

[關(guān)鍵詞]?超聲造影；能量多普勒超聲；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎；聯(lián)合診斷

[中圖分類號(hào)]?R445.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.002

Diagnostic?value?of?different?ultrasound?methods?for?rheumatoid?arthritis?synovitis

JIANG?Junjie，?LI?Qiaofeng，?ZENG?Ge

Ultrasound?Room，?Department?of?Special?Examination，?Huzhou?Third?Peoples?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?diagnostic?value?of?different?ultrasound?methods?for?rheumatoid?arthritis?synovitis.?Methods?Fifty?patients?with?suspected?rheumatoid?arthritis?synovitis?admitted?to?Huzhou?Third?Peoples?Hospital?from?July?2020?to?June?2021?were?selected，?all?of?whom?underwent?power?Doppler?ultrasound?（PDUS）?and?contrast?enhanced?ultrasound?（CEUS）?examinations.?The?results?of?disease?activity?score?in?28?joints?（DAS28）?were?used?as?the?“gold?standard”?to?evaluate?the?diagnostic?efficacy?of?the?two?ultrasound?methods.?The?confirmed?patients?were?given?drug?therapy?and?the?prognosis?was?evaluated?1?month?later.?Results?Among?50?suspected?patients?with?rheumatoid?arthritis?synovitis，?32?cases?were?confirmed?by?DAS28，?the?diagnosis?rate?was?64.00%.?The?coincidence?rates?of?PDUS?and?CEUS?alone?and?combined?with?DAS28?in?the?diagnosis?of?rheumatoid?arthritis?synovitis?were?60.00%，?60.00%?and?78.00%.?The?sensitivity?and?specificity?of?CEUS?combined?with?PDUS?in?the?diagnosis?of?rheumatoid?arthritis?synovitis?were?higher?than?that?of?CEUS?and?PDUS?alone?（P<0.05）.?After?one?month?of?treatment，?C?reactive?protein，?erythrocyte?sedimentation?rate，?score?of?DAS28?and?visual?analogue?scale?were?significantly?lower?than?before?treatment?（P<0.05）.?Conclusion?The?detection?rate?of?CEUS?combined?with?PDUS?in?patients?with?rheumatoid?arthritis?synovitis?is?higher，?and?the?diagnostic?efficacy?is?improved，?which?can?be?used?to?guide?clinical?diagnosis?and?treatment.

[Key?words]?Contrast?enhanced?ultrasound;?Power?Doppler?ultrasound;?Rheumatoid?arthritis?synovitis;?Combined?diagnosis

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種系統(tǒng)性疾病，患者臨床表現(xiàn)為手、足等多關(guān)節(jié)炎癥，嚴(yán)重者可累及其他器官，引起關(guān)節(jié)功能、形態(tài)異常[1]。28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease?activity?score?in?28?joints，DAS28）是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可確定患者分期，但該方法較為煩瑣，常受主觀因素影響，導(dǎo)致診斷敏感度較低[2]。能量多普勒超聲（power?Doppler?ultrasound，PDUS）是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者常用影像學(xué)檢查方法，能顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和炎癥，檢測動(dòng)脈中的血液流動(dòng)，為臨床診療提供器官內(nèi)的血流圖像，且圖像經(jīng)后處理后失真、干擾較少[3]。但該診斷方法對(duì)醫(yī)生專業(yè)技能要求較高，對(duì)病情嚴(yán)重者其準(zhǔn)確性、定位性欠佳，導(dǎo)致臨床使用受到限制[4]。超聲造影（contrast?enhanced?ultrasound，CEUS）能更準(zhǔn)確地篩查、區(qū)分滑膜炎活動(dòng)期、非活動(dòng)期的纖維化和壞死組織，可評(píng)價(jià)患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療[5]。本研究以疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者為研究對(duì)象，探討PDUS和CEUS在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者中的聯(lián)合診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年7月至2021年6月湖州市第三人民醫(yī)院收治的疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者50例，其中男29例，女21例，年齡31～79歲，平均（59.75±6.56）歲；病程1～16年，平均（10.54±2.65）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床高度懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎，且患者臨床資料完整[6]；②能配合完成CEUS、PDUS檢查；③病情穩(wěn)定，能進(jìn)行溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、凝血功能異?；?qū)Ρ葎┻^敏者；②合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病者；③中途放棄治療或轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院者。本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2020倫審第（203）號(hào)]，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??PDUS檢查??采用多普勒超聲儀（百勝，型號(hào)：MyLab?90），配備成套對(duì)比脈沖序列成像技術(shù)及線陣探頭（L9-4，頻率5～9MHz）；灰階增益，機(jī)械指數(shù)為0.12。檢查前向患者及家屬講解疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及檢查方法，提高患者檢查配合度。檢查時(shí)患者坐位，患側(cè)手伸直置于檢查床上，將探頭放置于腕關(guān)節(jié)，獲取滑膜相對(duì)較厚的切面部位，固定探頭后調(diào)整增益，滿意后啟動(dòng)PDUS成像模式，觀察滑膜內(nèi)血流灌注情況。最終獲得的數(shù)據(jù)與圖像由超聲醫(yī)生進(jìn)行閱片，并參考Szkudlarek半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷。彩色多普勒血流分級(jí)：Ⅰ級(jí)：探及1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：探及3～4處短線狀血流信號(hào)，且分布面<滑膜面1/2；Ⅲ級(jí)：探及樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號(hào)，且分布面＞滑膜面1/2[7]。

1.2.2??CEUS檢查??固定彩色多普勒狀態(tài)下切面，切換造影模式，選擇L9-3超聲探頭，頻率9MHz。注射對(duì)比劑后開啟圖像采集，觀察滑膜內(nèi)對(duì)比劑微泡灌注及分布情況，保證造影檢查時(shí)間超過2min，并完成相關(guān)數(shù)據(jù)、圖像的存儲(chǔ)。疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，關(guān)節(jié)周圍軟組織可見明顯的增強(qiáng)回聲，但未見血流；Ⅱ級(jí)，滑膜內(nèi)可見少許血流量，但增強(qiáng)程度略低于周圍軟組織；Ⅲ級(jí)，滑膜可見明顯血流信號(hào)，且大于周圍軟組織[8]。以DAS28診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析PDUS、CEUS在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎中的診斷效能。

1.2.3??治療方法??確診病例給予甲氨蝶呤片、硫酸羥氯喹片及艾拉莫德片治療。具體如下：甲氨蝶呤片（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H22022674，生產(chǎn)單位：通化茂祥制藥有限公司，規(guī)格：2.5mg）10mg/周，連續(xù)用藥1個(gè)月；硫酸羥氯喹片（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990263，生產(chǎn)單位：上海上藥中西制藥有限公司，規(guī)格：0.1g）0.2g，每日2次，連續(xù)用藥1個(gè)月；艾拉莫德片（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110084，生產(chǎn)單位：海南先聲藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25mg）25～50mg，每日1次，連續(xù)用藥1個(gè)月。

1.3??觀察指標(biāo)

分別抽取患者治療前后空腹靜脈血3ml，分離血清后置于低溫下備用。采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（C?reactive?protein?，CRP）水平，采用血沉儀測定紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR）。記錄患者的DAS28及視覺模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)分。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??PDUS和CEUS在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎中的診斷價(jià)值

50例疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者經(jīng)DAS28評(píng)估確診32例，確診率64.00%。PDUS檢查診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者30例，與DAS28診斷符合率達(dá)60.00%；CEUS檢查診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者34例，與DAS28診斷符合率為60.00%；CEUS聯(lián)合PDUS檢查診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者37例，與DAS28診斷符合率為78.00%，見表1；典型病例見圖1。

2.2??CEUS聯(lián)合PDUS檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎中的診斷效能

CEUS聯(lián)合PDUS診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的敏感度和特異性均高于單一CEUS和PDUS檢查（P<0.05），見表2。

2.3??類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及DAS28和VAS評(píng)分比較

32例DAS28確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者進(jìn)行1個(gè)月的藥物治療，結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后患者的CRP、ESR、DAS28及VAS評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05），見表3。

3??討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床達(dá)標(biāo)治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，且越來越多的研究表明，將超聲影像數(shù)據(jù)作為達(dá)標(biāo)治療過程中的依據(jù)，有助于提高臨床療效[9-10]。因此，加強(qiáng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者聯(lián)合診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義[11]。PDUS可根據(jù)滑膜回聲有無異常判斷病變，評(píng)估患者的活動(dòng)度及療效。通?；?nèi)血流灌注越豐富，PDUS圖像顯示血流信號(hào)越豐富，血管分級(jí)、評(píng)分亦越高，但PDUS在檢測微血管方面存在不足，容易出現(xiàn)假陰性[12-13]。CEUS根據(jù)靜脈造影后的超聲圖像變化判斷血流信號(hào)，通過周圍靜脈注射超聲造影劑，在低機(jī)械指數(shù)、對(duì)比調(diào)整成像條件下，增強(qiáng)后散射的回聲，有助于提高臨床診斷對(duì)比度和空間分辨率[14]。既往研究顯示，CEUS用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的診斷準(zhǔn)確性、敏感度高于PDUS[15]。本研究中，以DAS28作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，50例疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者經(jīng)DAS28檢查確診32例，確診率64.00%。PDUS、CEUS及二者聯(lián)合診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎與DAS28診斷符合率分別為60.00%、60.00%和78.00%。CEUS聯(lián)合PDUS診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的敏感度和特異性均高于單一CEUS和PDUS檢查，可用于指導(dǎo)臨床診療。

目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎以藥物治療為主，包括甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹及艾拉莫德等，借助藥物能快速改善患者的癥狀，延緩病情發(fā)展[16]。本研究中患者治療1個(gè)月后的CRP、ESR、DAS28及VAS評(píng)分均顯著低于治療前，提示藥物治療能降低炎癥因子水平及ESR，有助于改善患者的關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者治療過程中加強(qiáng)CEUS檢查，評(píng)估身體狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，可提高患者的治療效果[17-18]。

綜上所述，CEUS聯(lián)合PDUS用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者的檢出率較高，且可提升診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)][1] 韓彬，?劉玉婷.?超聲造影與彩色多普勒超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療前后的應(yīng)用[J].?中國藥物與臨床，?2019，?19（9）：?1414–1417.

[7] 周旭，?王雪梅，?張向陽，?等.?高頻超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)早期病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].?寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，?2019，?41（3）：?312–315.