許嘉琳,趙 鵬,張先玉,吳豪陽

鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔種植科 鄭州 450052

種植義齒以其美觀、咀嚼效能高、無需磨削正常鄰牙組織等優(yōu)點,受到越來越多牙列缺損患者的喜愛,已經(jīng)成為修復牙列缺損的首要手段。由于種植體設計和制作工藝的進步,種植體的5 a存留率可達97.2%,10 a存留率可達95.2%[1]。但隨著種植體使用壽命的延長,種植體并發(fā)癥發(fā)生風險也在增加。種植并發(fā)癥根據(jù)其屬性可分為生物并發(fā)癥、美學并發(fā)癥、機械并發(fā)癥和工藝并發(fā)癥,因機械并發(fā)癥和工藝并發(fā)癥發(fā)生與修復密不可分,通常統(tǒng)稱為修復并發(fā)癥[2],主要包括修復體崩瓷、脫粘接、基臺及螺絲松動、基臺及螺絲折斷和種植體折斷。本研究回顧性分析接受后牙區(qū)種植支持單冠修復的742例患者的資料,聚焦于修復并發(fā)癥的發(fā)生情況,對種植支持單冠的長期修復效果進行評價,并分析修復并發(fā)癥發(fā)生的影響因素,以期對維持種植修復體的長久穩(wěn)定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2010年1月至2015年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔種植科行后牙區(qū)種植單冠修復且行使功能達5 a以上的患者。納入標準:①種植時年滿18歲,鄰牙無嚴重牙周病及根尖周疾病,或在種植時鄰牙病變已得到控制。②行后牙區(qū)種植支持單冠修復,且上部修復體完成并行使功能5 a以上。③病歷資料記錄完整,影像學資料完整,有定期復診記錄。排除標準:種植體已植入但尚未完成戴牙。本研究已得到該院倫理審查委員會的審批(批準號:2021-KY-1138)。

1.2 操作方法術前對擬種植區(qū)域做全面的檢查和評估,根據(jù)種植部位骨量條件確定種植方案。種植體植入后3～6個月,確定完成骨結合后,進行印模制取,修復上部結構。永久修復體的固位方式[3]采用螺絲固位(34顆)、粘接固位(812顆)或非螺絲非粘接固位(254顆),修復體材料包括金屬烤瓷冠(88顆)、氧化鋯全瓷冠(758顆)或聚合瓷冠(254顆),粘接固位使用U200自粘接樹脂型水門汀(美國3M)。螺絲固位的修復體順螺絲通道方向戴入,確認被動就位后,以規(guī)定的扭矩擰緊,封閉螺絲孔。非粘接非螺絲固位的修復體(Bicon聚合瓷一體化基臺冠)采用敲擊固位。上部修復體就位后調(diào)牙合、拋光。修復完成后即刻拍攝X射線片,確認修復體是否完全就位,周圍是否有粘接劑殘留,未完全就位或周圍有粘接劑殘留者給予處理。所有種植體的上部結構修復過程均由固定的3名修復醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標資料采集截至2022年4月31日。①種植體存留:采用Misch等[4]提出的存留標準,即仍能行使功能的種植體定義為種植體存留。②修復體成功以及存留情況:根據(jù)Tey等[5]的標準,修復體成功定義為修復體在整個病歷記錄期間沒有發(fā)生任何并發(fā)癥,失敗是指在病歷記錄中修復體已被更換或是需要被更換,存留指病歷記錄中修復體仍在原位行使臨床功能。③修復并發(fā)癥發(fā)生情況:修復并發(fā)癥主要包括崩瓷、粘接固位的修復體發(fā)生脫粘接、基臺及螺絲松動、基臺及螺絲折斷和種植體折斷。以病歷記錄發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的時間作為修復并發(fā)癥的發(fā)生時間。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0分析。應用χ2檢驗和兩獨立樣本t檢驗比較兩組性別、年齡、不良咬合習慣、修復體位置,牙位、基臺類型、修復體材料等的差異,將差異有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistics回歸模型進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料本研究共納入742例患者,年齡18～78歲,中位年齡48歲;種植修復體1 100顆,修復體行使功能(8.0±1.3) a。

2.2 種植體的存留率種植7～12 a后,1 100顆中有13顆種植失敗,其中1顆因為種植體折斷而拔除;1顆自行松動脫落;其余11顆因種植體周圍炎導致種植體周圍骨吸收,出現(xiàn)種植體松動而取出。13顆中有1顆在拔除1 a后再次種植,未錄入再次種植修復的數(shù)據(jù)。種植體存留率為98.8%。

2.3 修復體成功及存留情況933顆種植修復體未發(fā)生并發(fā)癥,修復成功率為84.8%。945個上部修復體仍在患者口中行使功能,修復體存留率為85.9%。

2.4 修復并發(fā)癥的發(fā)生情況1 100顆修復體中167顆發(fā)生修復并發(fā)癥,修復并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%。85顆種植單冠修復體發(fā)生崩瓷,發(fā)生率為7.7%。812顆粘接固位修復體中有52顆發(fā)生脫粘接,發(fā)生率為6.4%。42顆修復體出現(xiàn)基臺及螺絲松動,發(fā)生率為3.8%;僅有5顆出現(xiàn)基臺及螺絲折斷,1顆發(fā)生折斷。發(fā)生上述修復并發(fā)癥的種植單冠,155個選擇返廠重做,其余的經(jīng)過調(diào)改、重新粘接或緊固螺絲后繼續(xù)使用。

2.5 修復并發(fā)癥的影響因素分析

2.5.1崩瓷的影響因素分析 崩瓷發(fā)生和未發(fā)生組患者的臨床特征比較見表1。崩瓷影響因素的Logistic回歸分析見表2。不良咬合習慣和聚合瓷冠是崩瓷的危險因素。

表1 崩瓷發(fā)生和未發(fā)生組患者臨床特征的比較 例

表2 崩瓷影響因素的Logistic回歸分析

2.5.2脫粘接的影響因素分析 脫粘接發(fā)生和未發(fā)生組患者的臨床特征比較見表3。脫粘接影響因素的Logistic回歸分析結果見表4。不良咬合習慣和磨牙牙位是脫粘接的危險因素。

表3 脫粘接發(fā)生和未發(fā)生組患者臨床特征的比較 例

續(xù)表3

表4 脫粘接影響因素的Logistic回歸分析

2.5.3基臺及螺絲松動的影響因素分析 基臺及螺絲松動發(fā)生和未發(fā)生患者的臨床特征比較見表5,影響因素的Logistic回歸分析見表6。個性化基臺是基臺及螺絲松動的危險因素。

表5 基臺及螺絲松動發(fā)生和未發(fā)生組患者的臨床特征比較 例

表6 螺絲及基臺松動影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

與國外的同類研究[1,6]比較,本研究種植體在后牙區(qū)獲得了較高存留率,但修復體存留率略低。但是這些研究報道的牙位并不區(qū)分前牙區(qū)和后牙區(qū)。有研究[7]指出,后牙區(qū)修復并發(fā)癥發(fā)生率大于前牙區(qū),這可能是本研究修復體存留率稍低的主要原因。

本研究結果顯示不良咬合習慣和聚合瓷冠是崩瓷的危險因素,不良咬合習慣和磨牙牙位是脫粘接的危險因素,個性化基臺是基臺及螺絲松動的危險因素。低年齡組脫粘接和基臺及螺絲松動的發(fā)生率較高年齡組高,這可能是由于高齡患者的咀嚼力減退與飲食習慣改變所致。發(fā)生脫粘接、崩瓷、基臺及螺絲松動等修復并發(fā)癥的患者大多有磨牙癥、緊咬牙、喜食硬物等不良咬合習慣,這種不良咬合習慣會導致修復體過度負載,更容易發(fā)生修復并發(fā)癥,甚至導致種植失敗[8]。對于咬合負載過大的患者,咬合面可以減少頰舌徑并降低牙尖高度。對于夜磨牙的患者,制作頜墊分散咬合應力;同時應建立種植體相互保護牙合,避免產(chǎn)生咬合高點[9]。

作者發(fā)現(xiàn)聚合瓷冠的崩瓷發(fā)生率要高于烤瓷冠和全瓷冠,與近期的一項研究[10]結論相同。聚合瓷是一種類瓷樹脂材料,兼顧了陶瓷的硬度和樹脂的高彈性。有學者[11]認為,樹脂基質(zhì)陶瓷的彎曲模量較小,容易發(fā)生崩瓷。但是聚合瓷的彈性模量與天然牙接近,對種植修復體受力可以起到緩沖作用,減少修復體并發(fā)癥的發(fā)生因此被推薦在種植體上使用[12]?？敬尚迯腕w與氧化鋯全瓷修復體的崩瓷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,這與以往研究[13]的結果相同。崩瓷的發(fā)生提示牙冠承受了過重的咬合應力,為避免發(fā)生更嚴重的修復并發(fā)癥,遇到發(fā)生崩瓷的患者時,需要醫(yī)師仔細排查應力集中點。對于后牙區(qū)面積較小的崩瓷,可以直接拋光,而對于大面積反復崩瓷的患者,可以改做全金屬或者全氧化鋯冠[14]。

本研究中脫粘接的發(fā)生率略高于同類研究[1,6]。這可能與患者在后牙區(qū)牙列缺損后缺失修復治療意識,導致對合牙伸長,無法保證充足的修復空間有關。在Worni等[15]的研究中,固位喪失的發(fā)生率主要取決于粘接劑的類型和基臺高度。在臨床治療過程中需要嚴格控制修復的適應證,對于對頜牙伸長的患者要正畸壓低或者調(diào)磨對頜天然牙。本研究結果顯示磨牙牙位是脫粘接的危險因素,這可能是由于磨牙所承受的咀嚼力和咀嚼效能大于前磨牙[16]。發(fā)生脫粘接的修復體,大多通過再次粘接繼續(xù)使用,對于反復脫落的修復體,可以通過更換大直徑、表面粗化處理過的個性化基臺增大固位力。

有研究[17]結果顯示成品基臺的抗斷裂性能、抗疲勞性能、螺絲部位的穩(wěn)定性、內(nèi)部適合性和邊緣適合性均優(yōu)于個性化基臺,成品基臺的使用可以減少機械并發(fā)癥和生物并發(fā)癥發(fā)生的風險。本研究中基臺與螺絲松動低于國外同類研究[1,6],是因為大多數(shù)患者選擇粘接固位的牙冠[18]。此外,預負荷是基臺螺絲穩(wěn)定的關鍵,在戴冠過程中應遵守制造商推薦的扭矩值,減少基臺與螺絲松動的發(fā)生率[19]。

本研究的局限性在于數(shù)據(jù)代表性不足。另外,由于國產(chǎn)種植體起步晚,本研究所納入的種植體多數(shù)為進口種植,在今后的研究中應增加對國產(chǎn)種植體的分析。

綜上所述,長期行使功能的后牙區(qū)種植單冠獲得了可預期的成功率,其中不良咬合習慣和聚合瓷冠與崩瓷有關,不良咬合習慣和磨牙牙位與脫粘接有關,個性化基臺與基臺及螺絲松動有關。建立完善的隨訪和復查機制,及時解決種植修復體出現(xiàn)的問題,是提高修復體壽命、減少患者椅旁操作時間的關鍵。