劉夢菲,何 龍,田丹丹,張 迪,許 穎,秦菲菲,艾艷秋

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,已成為全球最常見的惡性腫瘤[1]。目前乳腺癌的治療仍以手術(shù)切除為主,其中改良根治術(shù)是最常見的手術(shù)方式[2]。乳腺癌患者絕大部分為女性,術(shù)后疼痛和惡心嘔吐發(fā)生率較高,不利于術(shù)后康復(fù),甚至延長住院時間。全身麻醉期間,阿片類藥物作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,具有抑制交感神經(jīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用;然而也有許多副作用,如導(dǎo)致惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制及痛覺過敏等[3]。近年來,無阿片麻醉方案在全球麻醉實(shí)踐中逐漸開展。無阿片麻醉是一種與催眠藥、 N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體拮抗劑、局部麻醉藥、抗炎藥及α-2受體激動劑相關(guān)的多模式麻醉管理策略[4]。本研究擬采用艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定行無阿片麻醉,探究其對乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022年2月至6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者,排除長期服用阿片類或精神類藥物,伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要器官疾病,既往有麻醉藥物過敏史,懷孕或哺乳期,以及難以配合完成數(shù)據(jù)采集者。本研究初始納入患者90例,2例因手術(shù)類型改變被剔除,3例術(shù)后撤回知情同意退出試驗(yàn),3例失訪。最終納入數(shù)據(jù)分析的患者共82例,年齡18～65歲,BMI 18.5～28.0 kg/m2,ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級,其中無阿片類藥物麻醉40例(OF組),阿片類藥物麻醉42例(C組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號2021-KY-1242),患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者入手術(shù)室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、脈搏氧飽和度(pulse blood oxygen saturation,SpO2)。OF組麻醉誘導(dǎo)前10 min輸注右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183219)0.6 μg/kg,C組輸注等體積的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo):OF組靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193336)0.5 mg/kg,C組靜脈注射阿芬太尼25～50 μg/kg。所有患者均給予咪達(dá)唑侖1～2 mg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。喉罩置入后行機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg,呼吸頻率為12次/min,術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整參數(shù),使之維持在4.665～5.985 kPa。麻醉維持:OF組術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)和艾司氯胺酮0.25 mg/(kg·h),C組術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.10～0.25 μg/(kg·min),兩組患者均復(fù)合吸入七氟醚0.8～1.5個肺泡最小有效濃度。術(shù)中結(jié)合患者生命體征調(diào)整吸入麻醉藥濃度,維持MAP和HR波動幅度在基礎(chǔ)值20%以內(nèi),間斷追加順式阿曲庫銨2～4 mg維持適宜肌松。若出現(xiàn)一種或多種特定體征(血流動力學(xué)參數(shù)超過基線的20%、體動或面部痛苦表情),則給予搶救性鎮(zhèn)痛,包括5～10 mL體積分?jǐn)?shù)0.5%利多卡因局部浸潤或加深麻醉。若搶救性鎮(zhèn)痛后再次出現(xiàn)上述任一體征則視為鎮(zhèn)痛不足,可以根據(jù)需要使用阿片類藥物。手術(shù)結(jié)束前約30 min靜脈注射氟比洛芬酯2 mg/kg和帕洛諾司瓊0.25 mg,縫皮時停用麻醉維持藥物,并給予阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.05 mg/kg拮抗殘余肌松。離開手術(shù)室前連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛,藥物配制為氫嗎啡酮0.05 mg/kg、酮咯酸氨丁三醇180 mg加生理鹽水稀釋至100 mL,參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 mL/h、自控劑量4 mL/次、鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)前1 d和術(shù)后1 d行15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QoR-15)評分。QoR-15包括身體舒適度5項(xiàng)、情緒狀態(tài)4項(xiàng)、自理能力2項(xiàng)、心理支持2項(xiàng)、疼痛2項(xiàng),共15項(xiàng)主觀參數(shù),每項(xiàng)分值為0～10分,QoR-15總分為0～150分,分?jǐn)?shù)越高代表狀態(tài)越好。②手術(shù)時間、拔管時間和麻醉恢復(fù)室(PACU)停留時間。③術(shù)后2、6、12、24 h的數(shù)字化疼痛量表(NRS)評分和術(shù)后24 h氫嗎啡酮消耗量。④圍術(shù)期不良反應(yīng)(心動過緩、惡心嘔吐、頭暈、口腔分泌物增多和呼吸抑制)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組年齡、BMI、手術(shù)時間及拔管時間,采用χ2檢驗(yàn)比較ASA分級,采用Mann-WhineyU檢驗(yàn)比較PACU停留時間,術(shù)前1 d和術(shù)后1 d QoR-15評分及其差值,以及術(shù)后24 h氫嗎啡酮消耗量,采用廣義估計(jì)方程比較不同時點(diǎn)NRS評分,采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法比較圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較見表1。兩組患者年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。OF組拔管時間和PACU停留時間較C組延長(P<0.05)。OF組術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,無一例需要搶救性鎮(zhèn)痛或轉(zhuǎn)為阿片類藥物麻醉。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者QoR-15評分比較兩組患者術(shù)后1 d QoR-15評分均下降,OF組QoR-15評分下降幅度小于C組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者QoR-15評分比較 分

2.3 兩組患者不同時點(diǎn)NRS評分及術(shù)后24 h氫嗎啡酮消耗量的比較兩組患者不同時點(diǎn)NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。OF組術(shù)后24 h氫嗎啡酮消耗量[1.5(1.4,1.7) mg]低于C組[1.7(1.5,1.9) mg](Z=3.139,P=0.002)。

表3 兩組患者不同時點(diǎn)NRS評分比較 分

2.4 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較術(shù)后OF組惡心嘔吐發(fā)生率低于C組,兩組患者其余不良反應(yīng)發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

最近一項(xiàng)meta分析[5]表明無阿片麻醉可在全麻期間提供良好的鎮(zhèn)痛效果,同時減少術(shù)后阿片類藥物的消耗和相關(guān)不良反應(yīng)。現(xiàn)有研究對無阿片麻醉的定義各不相同,但利多卡因、氯胺酮和α-2受體激動劑(如可樂定或右美托咪定)已被建議單獨(dú)或聯(lián)合用于替代阿片類藥物[4]。艾司氯胺酮是一種新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,是氯胺酮的右旋結(jié)構(gòu),與NMDA受體的親和力高于氯胺酮,其效價為氯胺酮的2倍,同時能夠激活μ阿片受體,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,不良反應(yīng)發(fā)生率低于氯胺酮,已被批準(zhǔn)用于抗抑郁治療[6]。右美托咪定具有內(nèi)在的鎮(zhèn)痛特性及鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗交感神經(jīng)的作用,適合作為多模式無阿片麻醉的佐劑[7]。因此本研究使用艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定替代阿片類藥物,理論上可滿足全身麻醉期間的鎮(zhèn)痛需求。本研究結(jié)果顯示,OF組患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,無一例需要搶救性鎮(zhèn)痛或轉(zhuǎn)為阿片類藥物麻醉。

隨著乳腺癌整體診療水平的提升,人們的關(guān)注點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到患者術(shù)后早期恢復(fù)上。術(shù)后恢復(fù)是一個多維度、相互關(guān)聯(lián)的復(fù)雜過程,與術(shù)后疼痛和身心舒適程度密切相關(guān)。QoR-15被用于評估患者的術(shù)后恢復(fù)情況,其有效性和可靠性在既往研究[8]中已得到證實(shí)。乳腺癌改良根治術(shù)各時段刺激強(qiáng)度不同,本研究術(shù)中結(jié)合患者血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整吸入七氟醚濃度,縫皮時停用七氟醚,術(shù)畢所有患者呼氣末七氟醚濃度均為0%,避免了吸入麻醉藥對研究結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示,行無阿片麻醉的患者術(shù)后1 d QoR-15評分下降幅度更小,表明無阿片麻醉可改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,與Hakim等[9]的研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诨颊咝g(shù)中未使用任何阿片類藥物,同時術(shù)后阿片類藥物的消耗降低,有效減少了術(shù)后早期惡心嘔吐的發(fā)生,提高了患者身體舒適度。

Guinot等[10]研究表明無阿片麻醉可減少術(shù)后阿片類藥物的消耗。本研究兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)各時點(diǎn)NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮到患者術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵,在背景輸注的基礎(chǔ)上可自行按壓,術(shù)后疼痛均控制在輕度水平,達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。C組患者術(shù)后氫嗎啡酮消耗量高于OF組,可能與術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼易引起痛覺過敏有關(guān)。目前痛覺過敏的機(jī)制尚不明確,可能與NMDA受體參與的中樞谷氨酸能系統(tǒng)活性增強(qiáng)導(dǎo)致神經(jīng)元敏化有關(guān)。因此使用NMDA受體拮抗劑如艾司氯胺酮在減少痛覺過敏上或許具有優(yōu)勢[11]。

既往Beloeil等[12]研究報道,行無阿片麻醉過程中較大劑量的右美托咪定可導(dǎo)致心動過緩的發(fā)生。但本研究中兩組患者心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與聯(lián)合使用艾司氯胺酮導(dǎo)致中樞擬交感活性增加有關(guān),還可能與右美托咪定的劑量較低有關(guān)。右美托咪定消除半衰期為2～3 h,持續(xù)輸注會引起長時間鎮(zhèn)靜,可能導(dǎo)致患者拔管時間和PACU停留時間延長[13];但本研究中總體上延長時間有限,未給麻醉醫(yī)生和PACU轉(zhuǎn)運(yùn)帶來額外壓力,因此臨床意義不大。本研究隨訪時間較短,僅觀察術(shù)后1 d恢復(fù)質(zhì)量,關(guān)注患者遠(yuǎn)期預(yù)后是本課題組今后的研究方向。

綜上所述,艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定行無阿片麻醉能夠改善乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,減少術(shù)后阿片類藥物消耗量及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。