付栩楠 謝志剛

昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔種植科 昆明 650106

種植修復的機械并發(fā)癥是指與機械強度或機械力量等因素相關的種植體及其部件的并發(fā)癥。常見種植修復的機械并發(fā)癥主要包括種植體折斷、螺絲松動或折斷、基臺松動或折斷、修復支架折裂、修復體崩瓷、松動或脫落等，其中較為常見的是基臺或基臺螺絲松動[1]。種植體基臺作為連接、固位和支持種植體上部修復的結構，當發(fā)生松動未及時發(fā)現處理時，可能發(fā)生基臺或基臺螺絲地折斷，甚至導致種植體取出。

本文就種植固定修復基臺機械并發(fā)癥原因及防治作一綜述。

1 基臺機械并發(fā)癥的發(fā)生率

種植修復機械并發(fā)癥中較常見的是飾面折裂，5年發(fā)生率為13.5%，而螺絲松動為5.3%，固定修復體脫粘接發(fā)生率為4.7%[2]。有文獻[3]指出基臺或基臺螺絲松動4.8年發(fā)生率為5.6%，15年的發(fā)生率為59.6%，而基臺折斷4.4年發(fā)生率為0.5%，基臺螺絲折斷為0.3%，雖然基臺或螺絲折斷的發(fā)生率較低，但是其屬于較為嚴重的并發(fā)癥之一。

2 基臺機械并發(fā)癥的相關因素分析

2.1 基臺結構與設計

2.1.1 基臺的結構 基臺根據是否需要額外的基臺螺絲，可分為一體式基臺和分體式基臺。一體式基臺的螺絲和穿黏膜部分屬于完整的一體，如Ankylos系統(tǒng)的標準基臺，或是沒有螺紋，單純靠摩擦力固位，如Bicon系統(tǒng)的修復基臺；分體式基臺則是螺絲和穿黏膜部分為分體式設計，螺絲可單獨取出，或整合到基臺中只可移動不可取出。一體式基臺的周邊骨應力較分體式基臺小[4]，但就基臺本身強度是否比分體式強，目前缺乏相關臨床證據支持，仍需進一步研究和長期臨床觀察。

2.1.2 基臺螺絲 最常用的螺絲材料有金和鈦。鈦螺絲比金合金更堅固，但鈦螺絲易磨損，導致兩個接觸面之間過度摩擦，從而導致局部焊接和接觸面粗糙化[5]，增加松動或折斷的風險。鈦合金抗彎折斷裂性是1級鈦的4倍。因此，由1級鈦制成的基臺螺絲比鈦合金更容易變形和斷裂。金合金螺絲彈性模量高于鈦，故相較于鈦螺絲可減少松動的發(fā)生[6]。

基臺螺絲的預負荷在基臺連接中起重要作用，理想情況下預負荷應該為螺絲屈服強度的75%或斷裂強度的65%[7]。預負荷主要依賴于施加扭力，其次是材料、螺絲頭部和螺紋設計、表面粗糙度[8]，有學者[9]認為螺絲折斷或松動與螺絲頭應力集中有關，具有平頭、內六角或方形以及高扭矩的金合金螺絲適合性最高[10]。對于不同種植系統(tǒng)，預負荷加載的方法也不同，如Straumann、Nobel系統(tǒng)建議螺絲一次性加力35 N·cm；而如Bego系統(tǒng)不同基臺加載扭力不同，并且建議在初步擰緊5～10 min后，再次確認達到需要的扭力。許多學者[11-13]認為在螺絲第一次擰緊后10 min，重新擰緊可以獲得因沉降效應而失去的預負荷，可減少螺絲松動發(fā)生率。有學者[14]指出在螺絲第一次施加32 N·cm扭力擰緊后5 min，預負荷并沒有明顯降低。Siamos等[15]在間隔10 min后分別重新擰緊預負荷為25、30、35、40 N·cm的螺絲，可使扭力損失降低17%～19%，并且扭力30 N·cm以上的螺絲扭力損失相對較少。而Schulte等[16]則指出用30 N·cm擰緊基臺螺絲后10、20 min、24 h扭力的損失沒有差異。

2.1.3 基臺材料 現有的基臺材料有：鑄造金合金、鈦、氧化鋁、氧化鋯和聚醚醚酮（polyetheretherketone，PEEK）等。鈦基臺由于其良好的機械性能，被認為是基臺的首選材料[17]，但是由于鈦不美觀等問題存在，部分學者[18]認為氧化鋯是一種潛在的替代材料，但對此仍有爭議。一項關于基臺斷裂強度的系統(tǒng)評價[19]顯示，在循環(huán)負荷后，鈦和氧化鋯基臺平均斷裂強度沒有明顯差異；但另一項系統(tǒng)評價[20]中，顯示無論是氧化鋯還是金屬基臺，最常見的機械并發(fā)癥是基臺螺絲松動，其中鈦基臺發(fā)生率較高。Klotz等[21]則發(fā)現在體外循環(huán)負荷后，一體式氧化鋯基臺磨損面積比鈦基臺大8.3倍，這會增加基臺松動和折斷的風險。國內學者對不同材料基臺進行三維有限元分析得出，鈦、氧化鋯、氧化鋁基臺的預測壽命依次減小[22]。大量的體外實驗表明氧化鋯基臺適合承擔前牙區(qū)的咬合力，而對于后牙區(qū)需慎重。碳增強的PEEK彈性模量與骨密質和牙本質相近[23]，有學者[24]認為鈦及其合金的彈性模量明顯高于骨骼這會導致應力集中和發(fā)生折斷，所以該聚合物與鈦相比表現出較小的應力。Kaleli等[25]通過三維有限元分析發(fā)現定制PEEK基臺所受應力較定制氧化鋯基臺小，因此就機械性能而言PEEK被認為是一種合適的修復材料，但PEEK基臺的使用仍需要進一步的研究和臨床試驗來探索。

2.1.4 加工方式 基臺按制作加工過程一般可以分為成品基臺（stock abutment）即預成基臺（prefabricated abutment）和定制基臺（custom abutment）即個性化基臺（individual abutment）。其中定制基臺的制作技術有常規(guī)鑄造、研磨技術、復制-研磨技術、計算機輔助設計和計算機輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術[26]。

不同的修復材料及加工方式，導致種植體-基臺界面精度不同，種植體-基臺之間的微間隙以及基臺或修復體不能被動就位，都會增加基臺螺絲的金屬疲勞，增加螺絲松動或折斷的可能。而種植體-基臺之間的微動會增加連接內表面的磨損，從而增加微間隙[27]。但是在兩段式的種植系統(tǒng)中，微動和微間隙是不可避免的，臨床上100 μm的微間隙是可接受的，在大部分研究[28]中基臺的微間隙都低于平均值，尤其是貴金屬和鈦基臺。微間隙不僅取決于基臺材料還取決于技術程序，De Mori等[29]分別在鑄造基臺和成品金屬基臺上施加32 N·cm扭力后，鑄造基臺出現5.33 μm的縫隙，成品基臺為7.36 μm，循環(huán)負荷后，前者出現6.64 μm的縫隙，后者出現8.16 μm的縫隙。Korsch等[30]在體外實驗中比較了成品基臺和定制基臺單冠后發(fā)現，成品基臺螺絲松動率為7.7%，定制基臺為0%。但是采用銑削磨加工的基臺會降低基臺的抗斷裂性能[31]。

CAD/CAM定制基臺與成品基臺和其他定制基臺相比，具有成本低，避免鑄造過程中不精確和氧化鋯成品基臺需要的額外還原反應等優(yōu)勢；一些體外研究認為CAD/CAM基臺可以增加種植體基臺螺紋之間的穩(wěn)定性，減少螺絲松動的發(fā)生[32-33]，并且其種植體-基臺界面密合性更好，能夠減少微動的發(fā)生[34]。

2.1.5 連接方式 種植體-基臺連接可分為內連接和外連接，其中內連接有抗旋轉的內六角、內八角、套管狀、混合連接以及不抗旋轉的圓錐形連接。

大量研究表明內連接的機械性能優(yōu)于外連接，內連接在循環(huán)負荷后與外連接相比斷裂強度更高[19]，機械抵抗力更好[35]。外連接受側向力時會出現微動，這會增加基臺連接界面的微間隙[36]。

在內連接中，內六角和內八角基臺的微動模式和應力分布相似，三葉型連接的微動量最小[37]，圓錐形連接作為一種特殊的內連接，和傳統(tǒng)的內連接相比，具有較高的抗疲勞載荷和抗最大彎曲，能降低基臺折斷和松動的風險[38-39]。合適的莫氏錐度和平臺遷移的基臺微動和微間隙相對較小[40]。

2.1.6 種植體/基臺直徑 臨床上，基臺折斷較常見部位在基臺種植體水平處，種植體直徑越小，種植體-基臺界面的斷裂扭矩和扭轉屈服強度越低[41]。當種植體直徑固定，基臺直徑小時，種植體側壁的斷裂強度有所增加[42]；但是種植體在獲得機械強度的同時，基臺側壁較薄，可能會導致頸部區(qū)域的應力絕對值增高，增加邊緣骨吸收或基臺折斷的風險[43]。

2.2 基臺上部結構

2.2.1 修復體/基臺數量 Millen等[44]回顧了73項研究，統(tǒng)計分析了在種植體支持式單冠（single crown，SC）、多牙種植固定修復（fixed partial prostheses，FPP）、全口種植固定修復（full-arch fixed dental prosthesis，FAFDP）的機械并發(fā)癥發(fā)生率，其中基臺及螺絲松動和折斷的發(fā)生率如表1所示，在單冠修復中基臺松動較容易發(fā)生，基臺或螺絲折斷則較容易發(fā)生在全口種植固定修復中。而另一篇系統(tǒng)綜述[45]指出，在2000年以前關于全口種植固定修復的文獻較少，因此在過去螺絲松動多發(fā)生在單冠修復中，隨著全口種植固定修復的應用、研究增多，無論是螺絲松動還是基臺折斷，其發(fā)生率都是最高的。這可能與全口種植固定修復加工精度要求高，受力復雜等有關。

表1 基臺機械并發(fā)癥的發(fā)生率Tab 1 Technical complications for abutments

2.2.2 修復體/種植體三維位置 影響種植修復的一些生物力學因素有種植體的水平偏移、傾斜度以及頂端偏移等。理想的種植體位置應該平分近遠中空間，并且盡可能垂直咬合面，在咀嚼時杠桿作用才會最小化。有學者[46]認為種植體頸部距鄰牙距離≥3.7 mm時，機械并發(fā)癥的發(fā)生率會有所增加。此外，種植體水平偏移1 mm，就會導致修復體咀嚼時扭力增加15%[47]；種植體近遠中每傾斜10°，修復體咀嚼時扭力增加5%[48]。一項體外實驗[49]比較上前牙區(qū)種植體根方頰向傾斜20°、0°、舌向傾斜20°時基臺的斷裂強度，結果發(fā)現種植體根方傾斜至舌側會降低基臺斷裂強度，同時當咬合力與種植體長軸之間角度越小，基臺所受斷裂應力越小。有研究[50]表明，當修復體垂直高度≥14 mm時，機械并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加；當冠根比≥1.46[51]時，單個牙冠和基臺有松動的危險，后牙區(qū)基臺有折斷的危險。但在最近一項系統(tǒng)綜述[52]中則顯示，單牙修復中冠根比為0.86～2.14，并沒有很高的機械并發(fā)癥發(fā)生率。在多牙及全口固定種植修復中，有懸臂的修復體基臺螺絲折斷較為常見，而螺絲松動發(fā)生率和無懸臂修復體相似[53]，懸臂的存在并不會增加基臺或螺絲松動發(fā)生。另外牙尖斜度每增加10°，修復體咀嚼時扭力增加30%[3]，從而增加基臺或螺絲松動及折斷的風險。

2.2.3 修復體固位方式 修復體的固位方式主要分為螺絲固位和接固位，在機械并發(fā)癥方面，無論哪種修復形式的種植義齒，螺絲固位基臺的機械并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于粘接固位，螺絲固位的修復體由于向螺絲的存在，螺絲松動的發(fā)生率明顯高于粘接固位；而在基臺折斷方面，兩者沒有明顯差異[54]。

2.2.4 修復體負荷及不良咬合習慣 種植義齒由于缺乏牙周韌帶，比天然牙更容易發(fā)生咬合過載，因此咬合力大小是種植修復體負荷的關鍵因素。過大咬合力，尤其是側向力更容易導致基臺或螺絲松動或折斷。力在第一磨牙區(qū)最大，最小為側切牙，基臺或螺絲松動在后牙區(qū)更常見[43]，但是關于基臺折斷，最近的系統(tǒng)評價[55]顯示與修復牙位無關。不良咬合習慣，如磨牙癥和緊咬牙等都會增加種植體和修復體的受力，導致早期的機械并發(fā)癥[56-57]。

3 基臺機械并發(fā)癥的預防和處理

3.1 預防

在單顆后牙修復時優(yōu)先采用螺絲固位的修復方式，有理想的螺絲通道，并對其進行嚴密的封閉；若為粘接固位，應保留粘接前基臺的口內照片，以便將來確定基臺螺絲的軸向；應該嚴格按照廠商推薦的扭矩對螺絲進行加力，盡可能采用帶扭矩刻度的棘輪扳手，并定期進行校對；后牙區(qū)應用氧化鋯基臺應慎重；種植體的位置應位于咬合面的中心，在允許的情況下，避免懸臂的產生；修復體應該保證被動就位；適當減小頰舌徑，降低牙尖斜度，盡量避免選擇有懸臂的修復方式；注意咬合力的控制，修復體的調應做到正中輕咬無早接觸，重咬時均勻接觸，側向運動時無接觸；有不良咬合習慣的患者，應配合墊使用[58-59]。

3.2 基臺或螺絲松動

螺絲固位修復體處理相對簡單，在不破壞螺絲頂部的情況下，去除螺絲孔的封洞材料，將松動螺絲取下并清潔，若螺絲出現多次松動甚至滑絲，種植體、基臺均完好時，應更換螺絲，重新加載扭力。粘接固位時，在不傷及種植體、基臺的情況下，醫(yī)生需準確判斷并找出螺絲的開孔位置，之后按前述的方法進行處理。

3.3 基臺或螺絲折斷

若基臺折斷，螺絲完好時，卸下中央螺絲并取下基臺折斷部分，但有些基臺中央螺絲本身就整合在基臺上，如Ankylos常規(guī)基臺，或一體式基臺，則需將中央螺絲頭部磨除，將基臺上部折斷部分取出后，再取螺絲部分；若螺絲發(fā)生折斷，且折斷部分松動時，可用探針或超聲震動，逆時針旋出；若折斷位置高于種植體，可用血管鉗夾住旋出螺絲；若螺絲折斷平齊或低于種植體時，可用種植系統(tǒng)配套的工具取出斷端或直接磨除斷裂螺絲，但切勿傷到種植體內部螺紋；有學者[60]也提出將折斷部分及種植體內部螺紋磨除，在原種植體螺絲通道上制作并粘接鑄造樁核后行冠修復。若無法取出斷端，可考慮直接取出種植體后再重新植入一枚新種植體。

4 總結

種植體基臺機械并發(fā)癥大多因為種植修復設計以及基臺設計不當，咬合力過大等引起，雖然常見的基臺或螺絲松動并不嚴重，但如果反復發(fā)生，不僅影響患者滿意度，同時還會影響種植修復的成功，基臺或螺絲的折斷雖然發(fā)生率較低，但是機械并發(fā)癥中較為嚴重和復雜的。因此在臨床工作中，對于基臺機械并發(fā)癥的防治不容忽視。