黃小艷 王培歡 唐 魯 朱國(guó)雄 柳玉曉

種植修復(fù)是目前最主流的牙列缺損、缺失修復(fù)方法［1］，它療效確定，能夠較好的恢復(fù)患者的美觀和咀嚼功能。種植修復(fù)分為牙種植體和上部結(jié)構(gòu)兩部分，上部結(jié)構(gòu)包含冠、橋、支架，基臺(tái)、螺絲等。隨著種植數(shù)量的不斷增多，各種種植并發(fā)癥開始受到重視，其中基臺(tái)螺絲松動(dòng)，折斷，螺絲頂部破損等失能現(xiàn)象報(bào)道較多［2-4］，造成種植體不能發(fā)揮功能或種植失敗。本研究通過回顧20年種植修復(fù)過程中遇到的基臺(tái)螺絲失能病例，分析了其原因，旨在提出預(yù)防和處理方法。

1.資料和方法

1.1 臨床資料 本研究資料來自解放軍第960醫(yī)院院本部和泰安院區(qū)口腔科，共回顧了自1999年10月1日-2019年12月31日種植病例1167例2338顆種植體，對(duì)發(fā)生基臺(tái)螺絲松動(dòng)，折斷，螺絲頂部破損的病例納入本研究，統(tǒng)計(jì)其性別，年齡，發(fā)生部位（上下頜，前后牙），發(fā)生時(shí)間，基臺(tái)來源（成品基臺(tái)或個(gè)性化基臺(tái)），基臺(tái)類型（直基臺(tái)或角度基臺(tái)），修復(fù)類型；種植體品牌。分析其原因。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)基臺(tái)螺絲失能部位、基臺(tái)來源、基臺(tái)類型和修復(fù)方式的不同，以及不同品牌種植體失能情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)資料采用x2檢驗(yàn)，進(jìn)行樣本率的比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 基臺(tái)螺絲失能基本情況2338顆種植體包括安多健，奧齒泰，Straumann，登騰，Ankylos五個(gè)品牌，其中男592例1178顆，女575例1160顆。上頜1201顆，下頜1137顆，前牙區(qū)1129顆，后牙區(qū)1209顆，使用成品基臺(tái)者1345顆，個(gè)性化基臺(tái)者993顆，直基臺(tái)者1282顆，15°角度基臺(tái)者550顆，20°角度基臺(tái)者506顆；以單冠方式修復(fù)者1503顆，固定橋方式修復(fù)者505顆，全口固定義齒修復(fù)者330顆。

發(fā)生基臺(tái)螺絲失能者38例45顆種植體，患者年齡25-52歲，平均40.8±8歲，男20例25顆，女18例20顆。包括螺絲折斷7顆，松動(dòng)29顆，螺絲頂部破損者9顆。其中上頜24顆，下頜21顆；前牙區(qū)15顆，后牙區(qū)30顆；使用成品基臺(tái)者11顆，個(gè)性化基臺(tái)者34顆；使用角度基臺(tái)者29顆，直基臺(tái)者16顆；單冠修復(fù)者38顆，固定橋修復(fù)者5顆，全口固定修復(fù)者2顆。如表1，表2。各品牌種植體發(fā)生基臺(tái)螺絲失能情況如表3。

表1 病例基本情況表

表2 基臺(tái)螺絲失能情況表（顆）

表3 不同種植體品牌基臺(tái)螺絲失能情況表（顆）

2.2 基臺(tái)螺絲失能時(shí)間點(diǎn) 發(fā)生失能的時(shí)間點(diǎn)為修復(fù)后（3±2.5）年。如表4。

表4 基臺(tái)螺絲失能時(shí)間表（顆）

2.3 基臺(tái)螺絲失能原因 因偏側(cè)咀嚼，咬合不平衡，加力不當(dāng)，側(cè)方受力等導(dǎo)致螺絲松動(dòng)者24顆，因種植體因素導(dǎo)致松動(dòng)者5顆；因咬合不平衡，負(fù)荷過重，長(zhǎng)期側(cè)方受力等導(dǎo)致螺絲金屬疲勞折斷者4顆，加力不當(dāng)即時(shí)折斷者2顆，因種植體因素導(dǎo)致折斷者1顆；螺絲頂部破損者均為反復(fù)拆卸維護(hù)所致。如表5。

表5 基臺(tái)螺絲失能原因（顆）

3.討論

種植修復(fù)由于不損傷鄰牙，適應(yīng)范圍廣，療效確切等原因，已經(jīng)成為牙列缺損、缺失的主流修復(fù)方法［5］。盡管目前種植修復(fù)已經(jīng)有了很高的成功率，但基臺(tái)螺絲松動(dòng)或折斷、頂部破損等失能現(xiàn)象仍有一定的發(fā)生率。本研究對(duì)基臺(tái)連接螺絲失能現(xiàn)象進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析，旨在歸納總結(jié)預(yù)防和處理措施。

種植系統(tǒng)目前普遍采用二段式種植體，基臺(tái)和種植體之間連接方式有內(nèi)連接，外連接和混合連接［6］，內(nèi)連接是現(xiàn)代種植系統(tǒng)最常用的連接方式，它通過基臺(tái)螺絲將種植體和基臺(tái)緊固為一個(gè)整體，有效發(fā)揮功能［7］。Straumann、奧齒泰、登騰和Ankylos系統(tǒng)均為內(nèi)連接，前三者為管套管連接，基臺(tái)與種植體鎖緊后，形成一個(gè)近似實(shí)心的柱體，但是種植體頸部采用抗旋結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致種植體頸部相對(duì)薄弱，長(zhǎng)期受力后可能產(chǎn)生非彈性形變，進(jìn)而導(dǎo)致基臺(tái)螺絲松動(dòng)和折斷。Ankylos的內(nèi)連接方式為錐形連接，其優(yōu)點(diǎn)在于可以在基臺(tái)-種植體內(nèi)表面形成夾緊力，防止微動(dòng)。但是由于此連接方式基臺(tái)可以產(chǎn)生向下的楔力，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致種植體側(cè)壁所受壓力不斷增加，使種植體頸部發(fā)生形變甚至折裂，基臺(tái)螺絲松動(dòng)或折斷隨之發(fā)生。四者連接方式類似，數(shù)據(jù)表明，在基臺(tái)螺絲失能發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)。安多健系統(tǒng)是較早進(jìn)入國(guó)內(nèi)的種植體系統(tǒng)之一，本文回顧的安多健種植體均為早期采用外連接方式的種植體，此種種植體系統(tǒng)基臺(tái)與種植體連接部較短，基臺(tái)螺絲也較短，且預(yù)負(fù)荷較低，一方面在基臺(tái)受側(cè)向力時(shí)較易發(fā)生微動(dòng)，且動(dòng)度較大；另一方面基臺(tái)螺絲短導(dǎo)致基臺(tái)受力時(shí)杠桿力較大。此二種情況均易造成基臺(tái)螺絲松動(dòng)和折斷。分析表明，安多健系統(tǒng)與前四者之間基臺(tái)螺絲失能發(fā)生率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)。說明外連接方式相對(duì)內(nèi)連接方式較易發(fā)生基臺(tái)螺絲失能。

常規(guī)種植系統(tǒng)都配套有原廠成品基臺(tái)和連接螺絲，由于前牙區(qū)種植角度經(jīng)常過度唇傾，為達(dá)到美學(xué)效果對(duì)牙齦厚度，穿齦輪廓等要求也較高［8］，后牙區(qū)缺牙間隙寬度及高度常常過大或過小，所以現(xiàn)有成品基臺(tái)型號(hào)很難滿足所有需求，需用個(gè)性化基臺(tái)來彌補(bǔ)。成品基臺(tái)配有原裝螺絲，頂部與基臺(tái)內(nèi)部結(jié)構(gòu)高度吻合，體部螺紋形態(tài)和種植體內(nèi)螺紋高度吻合，加力后鎖合較緊，能夠滿足種植體長(zhǎng)期使用的要求；個(gè)性化基臺(tái)一般是由義齒制作機(jī)構(gòu)利用CAD/CAM技術(shù)制作而成［9］，它由基底和可切削部分組成，基底與配套種植體內(nèi)部結(jié)構(gòu)相適合，可切削部分可以根據(jù)需要切削出合適的形態(tài)，以彌補(bǔ)成品角度基臺(tái)的不足。由于各個(gè)種植體廠商對(duì)數(shù)據(jù)不開放或有限開放，義齒制作機(jī)構(gòu)制作的個(gè)性化基臺(tái)和螺絲形態(tài)和質(zhì)量各異，往往不能達(dá)到成品基臺(tái)和螺絲的性能。本研究基臺(tái)螺絲失能者，11顆為成品基臺(tái)螺絲，34顆為個(gè)性化基臺(tái)螺絲，客觀上證明了二者性能的差異（P＜0.05)。

另外，個(gè)性化基臺(tái)基底的制作精度往往與成品基臺(tái)有差異，因而基臺(tái)和種植體內(nèi)部連接精度亦有微小差異，使用時(shí)基臺(tái)容易出現(xiàn)微動(dòng)，導(dǎo)致連接螺絲承受過大負(fù)荷，應(yīng)力集中，也是出現(xiàn)松動(dòng)，折斷的原因之一［10］。近年來，有的種植體廠商開發(fā)出“成品”個(gè)性化基臺(tái)，基本思路是基臺(tái)基底采用成品基臺(tái)的基底，可切削部分由義齒加工機(jī)構(gòu)切削加工，因而比較精密。但是由于價(jià)格昂貴，尚未能全面應(yīng)用于臨床。隨著臨床應(yīng)用的推廣，預(yù)期會(huì)降低基臺(tái)螺絲失能的發(fā)生率。

各個(gè)種植系統(tǒng)提供的成品基臺(tái)通常有直基臺(tái)和角度基臺(tái)兩種，個(gè)性化基臺(tái)一般也包含直基臺(tái)和角度基臺(tái)［11］。直基臺(tái)沒有角度，冠根方向與種植體長(zhǎng)軸一致，適合于大部分后牙和一部分前牙的修復(fù)。在功能狀態(tài)下，垂直方向的力能沿種植體長(zhǎng)軸傳遞，不會(huì)對(duì)基臺(tái)螺絲產(chǎn)生扭力，因而不易造成松動(dòng)，折斷。但是由于后牙區(qū)一般力較大，加上一部分患者有進(jìn)硬食的習(xí)慣，會(huì)導(dǎo)致基臺(tái)螺絲長(zhǎng)期負(fù)荷過重，基臺(tái)螺絲發(fā)生失能。本研究病例亦表明，后牙區(qū)基臺(tái)失能發(fā)生率高于前牙區(qū)（P＜0.05)，亦說明負(fù)荷過重是基臺(tái)螺絲失能的重要原因之一。角度基臺(tái)一般包括15°、20°兩種角度的成品基臺(tái)和最高可達(dá)25°的個(gè)性化基臺(tái)，主要應(yīng)用于前牙區(qū)，部分應(yīng)用于后牙區(qū)。角度基臺(tái)所受力的方向與種植體長(zhǎng)軸不一致，造成側(cè)方受力，長(zhǎng)期使用，基臺(tái)易于出現(xiàn)微動(dòng)，基臺(tái)螺絲更易發(fā)生疲勞，導(dǎo)致松動(dòng)和折斷。本研究基臺(tái)螺絲失能者直基臺(tái)16顆，角度基臺(tái)29顆，二者差異顯著（P＜0.05)，說明在正常情況下，角度基臺(tái)螺絲比直基臺(tái)螺絲易于發(fā)生失能。研究病例使用了15°、20°兩種角度基臺(tái)，二者基臺(tái)螺絲失能發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），提示在一定范圍內(nèi)，角度差異不是造成基臺(tái)螺絲失能的主要原因。

咬合問題主要包括咬合不平衡、偏側(cè)咀嚼及負(fù)荷過重。咬合不平衡主要發(fā)生于全口固定義齒和固定橋，多由義齒設(shè)計(jì)和制作不當(dāng)、調(diào)失敗造成，造成局部受力過大，應(yīng)力集中于種植體頸部和基臺(tái)螺絲，造成螺絲松動(dòng)，折斷；偏側(cè)咀嚼習(xí)慣使單側(cè)長(zhǎng)期受力，易造成局部金屬疲勞，基臺(tái)螺絲松動(dòng)，折斷；負(fù)荷過重一方面會(huì)造成骨吸收，另一方面會(huì)造成種植體和基臺(tái)出現(xiàn)非彈性形變，導(dǎo)致發(fā)生各種機(jī)械并發(fā)癥，包括螺絲松動(dòng)、折斷等［12］。本研究45顆基臺(tái)螺絲失能者，有18顆經(jīng)檢查患者存在咬合不平衡或偏側(cè)咀嚼，1顆基臺(tái)螺絲失能患者有夜磨牙、緊咬牙癥狀，顯示失能原因是負(fù)荷過重。提示我們，在進(jìn)行種植二期修復(fù)治療時(shí)，要注意達(dá)到平衡，減輕修復(fù)體負(fù)荷。同時(shí)，要注意糾正偏側(cè)咀嚼的不良習(xí)慣。研究還顯示，單冠修復(fù)的基臺(tái)螺絲失能發(fā)生率高于固定橋和全口固定義齒（P＜0.05)，可能是由于受力方式不同，單冠受到較大負(fù)荷后更易于發(fā)生種植體頸部和基臺(tái)形變，基臺(tái)微動(dòng)等現(xiàn)象，而固定橋和全口固定義齒各種植體和基臺(tái)相互制約，受力后力分散，不易于產(chǎn)生局部應(yīng)力集中。

基臺(tái)螺絲松動(dòng)的時(shí)間點(diǎn)，分布比較廣泛。一種可能是，預(yù)負(fù)荷加力不夠，螺絲質(zhì)量欠佳，或者基臺(tái)未能被動(dòng)就位。表現(xiàn)為義齒行使功能后較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生螺絲松動(dòng)；或者加力后再次發(fā)生松動(dòng)，反復(fù)加力，導(dǎo)致每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)都有松動(dòng)現(xiàn)象分布。另一種可能是，由于咬合不平衡，偏側(cè)咀嚼，不良力等導(dǎo)致螺絲松動(dòng)，發(fā)生在義齒戴入行使功能較長(zhǎng)時(shí)間后?；_(tái)螺絲折斷的時(shí)間點(diǎn)，一是加力即時(shí)。主要是由于修復(fù)體基臺(tái)就位時(shí)，預(yù)負(fù)荷加力超出推薦范圍，加力過大，或者個(gè)性化基臺(tái)螺絲質(zhì)量欠佳，不能承受推薦的預(yù)負(fù)荷加力，導(dǎo)致折斷；二是負(fù)重一段時(shí)間后。基臺(tái)在功能狀態(tài)下有微動(dòng)，導(dǎo)致基臺(tái)螺絲局部應(yīng)力過大，發(fā)生折斷，或者基臺(tái)負(fù)荷過重，基臺(tái)螺絲疲勞，也會(huì)導(dǎo)致螺絲折斷。即時(shí)加力不當(dāng)較易避免，而基臺(tái)微動(dòng)，負(fù)荷過重不易覺察，且基臺(tái)螺絲一般都具有較好的剛性和韌性，所以多數(shù)螺絲折斷發(fā)生在負(fù)重一段時(shí)間后，與本研究基臺(tái)螺絲折斷在負(fù)重后3-5年發(fā)生率較高符合?；_(tái)螺絲頂部破損也是一個(gè)常見失能現(xiàn)象。正常情況下，種植體和修復(fù)體負(fù)重一年后每年需要維護(hù)一次［13］，有時(shí)需將修復(fù)體拆下，反復(fù)拆卸可能造成基臺(tái)螺絲頂部破損。本研究顯示，頂部破損多發(fā)生在修復(fù)體戴用3年以后。另外，種植體本身的因素包括種植體頸部形變，裂紋，折斷等，也是造成基臺(tái)螺絲松動(dòng)、折斷的原因之一，一般亦發(fā)生在負(fù)重一段時(shí)間后，本研究顯示，6顆種植體因素相關(guān)病例都發(fā)生在義齒戴入3年以上。

本研究表明，為避免和減少基臺(tái)螺絲失能的發(fā)生，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先應(yīng)該在種植設(shè)計(jì)時(shí)，盡量使種植體位于正確的三維位置；二期修復(fù)時(shí)，基臺(tái)應(yīng)被動(dòng)就位，并避免不良力；預(yù)負(fù)荷加力時(shí)一定按照推薦的力值加力；盡量選用成品基臺(tái)和螺絲；修復(fù)體戴入時(shí)，調(diào)要達(dá)到平衡，避免出現(xiàn)早接點(diǎn)；糾正患者不良咬合習(xí)慣，尤其是全口種植固定修復(fù)時(shí)；基臺(tái)螺絲每2-3年更換一次，以預(yù)防螺絲頂部破損，并避免因金屬疲勞造成螺絲折斷。

出現(xiàn)基臺(tái)螺絲松動(dòng)時(shí)，如果發(fā)生在前牙區(qū)且粘結(jié)固位者，一般將全冠破除，取下基臺(tái)，重新取模，視情況可利用原基臺(tái)再次制作全冠。發(fā)生在后牙區(qū)，則從修復(fù)體中央孔取出螺絲，觀察有無破損，如果無破損，且在修復(fù)后較短的時(shí)間內(nèi)，可再次加力，重新固定同時(shí)，對(duì)修復(fù)體正確調(diào)，盡量達(dá)到咬合平衡。若在修復(fù)后2年以上出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，檢查其他方面無問題后，則取出基臺(tái)螺絲，更換新螺絲，重新緊固，調(diào)。前牙區(qū)螺絲固位者處置方式同后牙區(qū)。出現(xiàn)基臺(tái)螺絲折斷時(shí)，取下基臺(tái)，探查種植體內(nèi)斷端，若斷端未緊固，則使用超聲震動(dòng)，將斷端震松，以探針反向旋轉(zhuǎn)取出斷端。若斷端已緊固，則采用廠家服務(wù)套裝，按順序?qū)喽四コ?，注意降溫沖洗，不要損傷種植體內(nèi)螺紋，然后重新攻絲，更換新螺絲。出現(xiàn)基臺(tái)螺絲頂部破損時(shí)，首先使用細(xì)裂鉆將頂部磨出“一”字型，然后使用相應(yīng)螺絲刀反轉(zhuǎn)將破損螺絲取出，更換新螺絲。另外，在發(fā)生基臺(tái)螺絲失能現(xiàn)象時(shí)，如果經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)種植體和（或）基臺(tái)本身出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，則應(yīng)首先對(duì)癥處理種植體和（或）基臺(tái)，然后處理基臺(tái)螺絲失能。

綜上，種植體基臺(tái)螺絲失能是臨床上常見的種植修復(fù)并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎面對(duì)。采取針對(duì)性的預(yù)防和處理方法，有利于減少失能現(xiàn)象的發(fā)生。