劉珍珍,劉 丹,劉冰熔

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州 450052

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤,占消化系統(tǒng)腫瘤的1%～3%,可發(fā)生于消化道任何部位,最常見(jiàn)于胃(60%～65%)[1-2]。GIST生物學(xué)行為復(fù)雜,異質(zhì)性較高,可表現(xiàn)為良性、潛在惡性或高度惡性,準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的惡性潛能對(duì)治療方式的選擇及預(yù)測(cè)預(yù)后非常重要[3]。多項(xiàng)研究[4-5]證明,GIST破裂至腹腔是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。而GIST破潰到胃腸道腔內(nèi)對(duì)患者預(yù)后影響如何,目前尚無(wú)定論[6-7]。本研究探討了伴有黏膜面破潰的胃間質(zhì)瘤的臨床病理特征及黏膜面破潰對(duì)預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2015年6月至2021年2月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡或外科手術(shù)完整切除(R0切除)的432例胃間質(zhì)瘤患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前均行胃鏡檢查。②腫瘤最大徑≥2 cm。③術(shù)后病理確診為GIST。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官。②術(shù)前接受化療、放療或其他抗腫瘤治療。③合并其他惡性腫瘤。④臨床或病理資料不完整。按照納排標(biāo)準(zhǔn),最終納入408例患者。本研究所有胃間質(zhì)瘤均未破裂至腹腔內(nèi)。

1.2 研究分組根據(jù)胃間質(zhì)瘤黏膜面是否破潰,將患者分為破潰組(n=179)和非破潰組(n=229)。胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰的判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前胃鏡檢查可見(jiàn)胃間質(zhì)瘤黏膜面有潰瘍、缺損,有或無(wú)活動(dòng)性出血或陳舊性出血斑。

1.3 資料收集收集患者的臨床病理資料,包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計(jì)數(shù)、危險(xiǎn)度分級(jí)[參照改良版的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]]、免疫組化指標(biāo)和手術(shù)方式。

1.4 隨訪通過(guò)門(mén)診復(fù)查病歷、查閱住院病歷或電話進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間從手術(shù)日開(kāi)始,截至2022年2月。隨訪項(xiàng)目包括胃鏡或全腹(增強(qiáng))CT檢查。無(wú)復(fù)發(fā)生存期定義為自手術(shù)日開(kāi)始,至診斷腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或最后1次復(fù)查的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)比較破潰組與非破潰組間性別、年齡、首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計(jì)數(shù)、危險(xiǎn)度分級(jí)、CD34、CD117、DOG-1、Ki-67指數(shù)和手術(shù)方式的差異。應(yīng)用Logistic回歸分析影響胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰的危險(xiǎn)因素。繪制2組患者的K-M生存曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 破潰組與非破潰組一般臨床病理資料比較見(jiàn)表1。破潰組與非破潰組首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計(jì)數(shù)、危險(xiǎn)度分級(jí)、Ki-67指數(shù)、手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 破潰組與非破潰組患者一般臨床病理資料的比較 例(%)

續(xù)表1

2.2 胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰的影響因素以胃間質(zhì)瘤黏膜破潰為因變量,以腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計(jì)數(shù)、Ki-67指數(shù)為自變量做Logistic回歸分析;結(jié)果顯示,腫瘤位于胃底賁門(mén)、腫瘤最大徑>5 cm、核分裂象計(jì)數(shù)>5個(gè)/50 HPF及Ki-67指數(shù)>5%是胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2 胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰的影響因素分析

2.3 生存分析截至2022年2月,408例患者中有27例失訪(破潰組14例,非破潰組13例),隨訪時(shí)間3～77個(gè)月,中位隨訪時(shí)間26個(gè)月。破潰組165例,其中10例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;非破潰組216例,其中2例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2組生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.812,P=0.009),見(jiàn)圖1。

圖1 破潰組與非破潰組患者生存曲線的比較

3 討論

GIST是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤,其破裂至腹腔會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、轉(zhuǎn)移,與患者預(yù)后不良有關(guān)[4-5]。根據(jù)改良版的NIH危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),不論腫瘤最大徑、核分裂象計(jì)數(shù)、腫瘤部位如何,破裂至腹腔的GIST都應(yīng)被歸為高危險(xiǎn)度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組,但其中并不包括破潰到胃腸道腔內(nèi)的腫瘤[3]。

胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰與腫瘤最大徑密切相關(guān),隨著腫瘤體積的不斷增大,腫瘤表面局部血供不足,導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死、黏膜面破潰,并引起消化道出血。核分裂象計(jì)數(shù)則是表示細(xì)胞增殖能力的指標(biāo),腫瘤的核分裂象計(jì)數(shù)越高,其增殖能力越活躍,腫瘤體積增長(zhǎng)越快,對(duì)血供要求也越高。Ki-67指數(shù)也是一種反映細(xì)胞增殖能力的重要指標(biāo),與細(xì)胞的有絲分裂密切相關(guān),隨著細(xì)胞核分裂象數(shù)目的增加而增加[8]。本研究結(jié)果提示,腫瘤最大徑>5 cm、核分裂象計(jì)數(shù)>5個(gè)/50 HPF及Ki-67指數(shù)>5%是胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰的危險(xiǎn)因素。另外本研究還發(fā)現(xiàn),腫瘤部位是影響胃間質(zhì)瘤黏膜面破潰的重要因素,與生長(zhǎng)于胃竇胃角的間質(zhì)瘤相比,胃底賁門(mén)部間質(zhì)瘤更容易發(fā)生破潰,其原因可能與胃底賁門(mén)部血供較差,而胃體、胃竇部血供較為豐富有關(guān);但胃各部位的血供是否存在差異仍需進(jìn)一步的研究去證實(shí)。

GIST破潰到胃腸道腔內(nèi)會(huì)導(dǎo)致消化道出血。研究[9]表明,有23%～33%的GIST患者以消化道出血就診。本研究中,有30.4%(124/408)的患者以消化道出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診,與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。近年來(lái),一些研究者發(fā)現(xiàn)GIST合并消化道出血與預(yù)后有關(guān),但相關(guān)的研究結(jié)論并不一致:有學(xué)者[6,9-10]發(fā)現(xiàn)消化道出血是GIST術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素;也有研究[7,11]報(bào)道,消化道出血是GIST術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素。在臨床上,我們發(fā)現(xiàn)部分胃間質(zhì)瘤患者的胃鏡檢查提示腫物黏膜面發(fā)生了破潰,患者卻沒(méi)有以消化道出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診。本研究破潰組179例患者中,59例(33.0%)未以消化道出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診,這說(shuō)明GIST黏膜面破潰后,患者不一定表現(xiàn)為消化道出血。有4例非破潰病例以消化道出血就診,說(shuō)明有消化道出血的胃間質(zhì)瘤患者不一定有腫瘤黏膜面破潰。因此,以消化道出血癥狀為分組標(biāo)準(zhǔn)研究GIST合并消化道出血與患者預(yù)后的關(guān)系可能存在一定的不足[6-7,9-11]。

根據(jù)中國(guó)GIST診斷治療共識(shí)[3],對(duì)于原發(fā)局限性GIST,建議外科手術(shù)切除。外科開(kāi)腹手術(shù)曾是首選的治療方式,但由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高,因此創(chuàng)傷小的腹腔鏡手術(shù)正逐步取代開(kāi)腹手術(shù)成為主要的治療方式。相比外科手術(shù),內(nèi)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快、體表無(wú)疤痕等優(yōu)勢(shì),但主要用于<3 cm GIST的治療[12]。隨著內(nèi)鏡診療水平的不斷提高,越來(lái)越多的研究[13-14]證明,內(nèi)鏡下切除3～5 cm、甚至5～7 cm的胃間質(zhì)瘤是可行、安全且有效的。但由于內(nèi)鏡下治療具有手術(shù)難度高、創(chuàng)面縫合難度大、不易完整經(jīng)食管取出等缺點(diǎn),其臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步探討。伴有黏膜面破潰的胃間質(zhì)瘤體積較大,行外科手術(shù)切除的較多。本研究中破潰組有81.0%的患者行外科手術(shù)切除治療,明顯高于非破潰組(50.7%)。在選擇手術(shù)方式時(shí),除了腫瘤最大徑,腫瘤部位、生長(zhǎng)方式等也是需要考慮的因素[13]。臨床醫(yī)生應(yīng)綜合各個(gè)因素,選擇最佳的手術(shù)方案。

GIST切除后應(yīng)根據(jù)腫瘤最大徑、核分裂象計(jì)數(shù)、腫瘤原發(fā)部位以及有無(wú)破裂對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí),以評(píng)估腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[3]。中、高危GIST患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高,推薦服用伊馬替尼治療,且應(yīng)常規(guī)隨訪胃鏡、腹盆腔CT或MRI[3]。本研究中,破潰組有71.5%的胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)屬于中高危級(jí),而非破潰組僅34.1%的胃間質(zhì)瘤屬于中高危級(jí),說(shuō)明伴有黏膜面破潰的胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)較高,術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究生存分析也證明了伴有黏膜面破潰的胃間質(zhì)瘤患者預(yù)后較差,提示臨床醫(yī)生在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪,盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶并及時(shí)治療,以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述,伴有黏膜面破潰的胃間質(zhì)瘤一般體積較大、危險(xiǎn)度分級(jí)較高、預(yù)后較差。對(duì)于這類(lèi)患者,我們應(yīng)加以重視,及早治療。在選擇手術(shù)方式時(shí),需綜合考慮腫瘤最大徑、生長(zhǎng)部位及生長(zhǎng)方式等各個(gè)因素。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪,盡可能較早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。