楊如心， 吳本蒙， 孔華， 邢亮

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院 關節(jié)四科， 北京， 100102）

股骨頭壞死是一種常見病、難治性疾病，屬于中醫(yī)“骨蝕”范疇，其發(fā)病機制尚未闡明，多數(shù)研究學者認為股骨頭內(nèi)缺血是其主要發(fā)病機制［1］。資料顯示酗酒、激素、感染等因素均可降低局部血供從而導致骨壞死、塌陷［2-3］，且該病呈年輕化的趨勢日益明顯［4］。病早中期如得不到及時有效的治療，病情會進一步發(fā)展，致股骨頭明顯塌陷變形，需行髖關節(jié)置換術［5］。髖關節(jié)置換術是使用人工假體取代病變關節(jié)以重建患者髖關節(jié)功能的一種治療手段，包括全髖關節(jié)置換術、半髖關節(jié)置換術和髖關節(jié)表面置換術［6］。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2019年全國范圍髖關節(jié)置換手術量為577153次，2011年—2019年我國髖關節(jié)置換年均增長率達16.67%［7］。

盡管髖關節(jié)置換術是治療各種中晚期股骨頭壞死的有效手段，但是，由于目前臨床多采用傳統(tǒng)的開放型手術方式，術后極易出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹及瘀斑等并發(fā)癥［8］。在臨床對以上并發(fā)癥的治療主要采取冰敷、非甾體消炎止痛藥等。但是長期使用非甾體消炎止痛藥治療容易造成患者的消化道損傷［9］，冰敷可以在短期內(nèi)促進局部病灶部位的血管收縮以及淋巴回流，但是長期使用會出現(xiàn)凍傷等風險。中藥膏摩技術綜合中藥以及手法，有效促進中藥向皮膚病灶部位的滲透，改善局部血液循環(huán)以及炎性反應，緩解疼痛及腫脹，對于患者的遠期療效較好［10］。本文總結了中藥膏摩技術改善1例股骨頭壞死行髖關節(jié)置換術后疼痛、腫脹及局部瘀斑的效果及護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，于2022年 3月22日收入院。入院生命體征：體溫36.0 ℃，脈搏67次/min，呼吸17次/min，血壓142/99 mm Hg，身高173 cm，體質(zhì)量76 kg。主訴：“右髖疼痛伴活動受限10余年”，既往：體健，否認食物藥物過敏史。嗜酒史30余年，白酒約3兩（150 mL）/d；吸煙史20余年，約半包（10支）/d?？滔掳Y見：患者右下肢跛行步入病房，右下肢較左下肢縮短，活動度明顯受限；患者自發(fā)病以來無異常寒熱，精神可，食納可，二便調(diào)，夜寐欠安。中醫(yī)望聞問切：患者神識清楚，表情自然，面色榮潤，體型中等，體態(tài)自如。語言清晰，氣粗而不喘，無異常氣味聞及。舌苔薄白，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲，脈弦滑。?？撇轶w：患者步入病房，右下肢跛行，右膝輕度內(nèi)翻畸形，右小腿皮下散在靜脈曲張表現(xiàn)。右髖周皮溫不高，右髖各方向活動度明顯受限，“4”字試驗（+）。雙下肢感覺、血運、足趾活動度良好，生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：雙髖X線：右髖關節(jié)間隙狹窄，髖臼周圍大量骨贅形成，股骨頭軟骨下骨“新月征”陽性，沈通氏線不連續(xù)，頭塌陷。ARCO分期Ⅳ期。入院診斷：中醫(yī)診斷為骨蝕，肝腎虧虛、氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷為右髖股骨頭壞死。

于2022年3月25日行“右側全髖關節(jié)置換術”，術后在完善護理評估和常規(guī)護理的基礎上，給予中藥膏摩技術，經(jīng)兩周的中藥膏摩技術干預后患肢髖部疼痛較前明顯緩解。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 疼痛評估：入院后醫(yī)護人員采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［11］對患者疼痛情況進行評估，0分為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分則為劇痛?；颊?月22日入院時疼痛VAS評分為4分，3月26日術后第1天疼痛VAS評分為7分。

2.1.2 腫脹評估：參考《實用骨科護理學》［12］，分為4級。正常為無腫脹；輕度腫脹：皮膚無異常，但皮紋較淺，皮膚緊張；中度腫脹：皮溫升高，無皮紋及張力性水泡，但腫脹較明顯；重度腫脹：皮膚緊張，存在水泡，腫脹明顯。由同一醫(yī)護人員使用皮尺每日定時測量，以患肢大腿根為測量點并用記號筆標識，記錄患處的腫脹周徑?；颊?月22日入院時患肢大腿根周徑為53 cm，3月26術后第1天患肢大腿根周徑為56 cm。

2.1.3 瘀斑評估：參考體表面積計算使用公式［13］S=0.0061×身高（cm）＋0.0124×體質(zhì)量（kg）—0.0099，及燒傷九分法：“三三三，五六七十三十三再加一，五七十三二十一。（女性：六六十三二十一）”［13］。患者3月22日入院時患肢無瘀斑，3月26術后第1天瘀斑面積0.104 m2。

2.1.4 不良反應評估：如皮膚有無紅斑、皮疹、瘙癢、水泡、破潰及其他過敏反應等。

2.2 護理計劃

結合患者患髖部的疼痛、腫脹及瘀斑等狀況，患者的護理計劃見表1。

表1 患者護理計劃

2.3 護理措施

采取中藥膏摩技術改善患者術后局部疼痛、腫脹及瘀斑癥狀。術后第1天將中藥膏方均勻涂擦于患側足三里、三陰交、曲泉、陽陵泉、伏兔等穴位，然后進行穴位按摩，每個穴位按揉2 min，之后進行局部推拿，以足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)下肢走行部位為主，手法以擦法、摩法、揉法為主，按摩以局部穴位或者皮膚透熱為度，治療時間20 min，1次/d，14 d為1個療程。中藥膏方：川芎、牛膝、雞血藤、金銀藤、芒硝，沒藥、乳香、黃芪、石膏、威靈仙、冰片與石蠟油、凡士林有效配比，制成膏狀。

2.4 干預效果

經(jīng)過2周的中藥膏摩技術干預后，患肢髖部疼痛、腫脹和瘀斑癥狀緩解?；贾y部疼痛VAS評分由術后1d的7分降至術后14 d的1分，大腿根周徑由術后第1天的56 cm降至術后14 d的53 cm；術后第1天瘀斑面積0.104 m2，術后14 d完全緩解。見表2和圖1。

圖1 患肢髖部疼痛、腫脹和瘀斑癥狀

表2 患肢髖部疼痛、腫脹和瘀斑癥狀評估

3 討論

髖關節(jié)置換術是治療中晚期股骨頭壞死的首選方案，可以對髖關節(jié)解剖結構進行重建，患者無需長期臥床，可以減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量［14］。但是術后疼痛給患者帶來很大的生理、心理壓力，嚴重影響患者術后康復進程，不利于術后早期功能康復［15］。及時有效緩解術后疼痛有助于盡早、盡快緩解術后局部組織腫脹，有利于引導患者積極有效進行康復鍛煉，從而早日恢復患肢功能，提高生活質(zhì)量。

髖關節(jié)置換術后屬骨傷初期，中醫(yī)學認為，肢體骨斷筋傷后經(jīng)脈受損，氣虛血瘀為常見證型，氣虛則血行無力，血瘀則血液積結滯行，故益氣溫陽以扶正、活血祛瘀以驅(qū)邪，以共達通脈之功［16］。筋骨關節(jié)病多累及肝腎，本病例膏方選用中藥以補益肝腎、活血化瘀為則?？剖议_展的中藥膏摩技術的膏方由川穹、牛膝、乳香、黃芪、石膏等藥物組成。川穹、乳香、沒藥性溫，均歸肝經(jīng)，具有行氣、活血、化瘀之功效［17］。牛膝性平，歸肝、腎經(jīng)，起到補肝腎、強筋骨、利水通淋、引火下行的作用。雞血藤性溫，歸肝、腎經(jīng)，有補血活血、舒筋活絡的功效。黃芪性溫，歸肺經(jīng)、脾經(jīng)，有補氣固表、斂瘡生肌、利尿脫毒的作用。威靈仙性溫，歸膀胱經(jīng)，有通絡止痛、抗菌消炎之功效。此外，該方輔以冰片、芒硝［18］，以通諸竅、散郁火、消腫止痛。諸藥相配，剛柔相濟，相得益彰，具有較好的補益肝腎，活血散瘀，消腫止痛之功效。將膏方作用于患者髖關節(jié)周圍局部的穴位上，同時配合輕柔、和緩的穴位點按、局部擦法、摩法、揉法等推拿手法治療，可使緊張的肌肉得以放松，緩解其痙攣，改善局部血液循環(huán)，幫助藥物充分吸收，還可加快局部炎性物質(zhì)新陳代謝，從而達到活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛的目的。在治療過程中，循足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等，取穴三陰交、曲泉、足三里、陽陵泉等穴位按摩，同時根據(jù)患者主訴予以阿是穴按摩。中醫(yī)學認為足三里、三陰交具有健脾和胃、調(diào)補肝腎、養(yǎng)腦安神、活血通絡的作用［19］，在三陰交、足三里、伏兔穴位進行按摩，可有效改善局部病灶的肌肉緊張情況，使髖關節(jié)的疼痛以及周邊組織的麻木情況顯著改善。同時，輔以曲泉穴疏肝理氣、活血止痛、清熱利濕的作用，陽陵泉穴補益氣血、滋養(yǎng)經(jīng)脈、和胃理氣止痛之功效，可改善脾胃虛弱、氣血虧虛的癥狀。通過多穴位的聯(lián)合按摩作用，促進下肢血液循環(huán)，以達到活血化瘀、舒筋活絡、消腫鎮(zhèn)痛的治療作用。

綜上所述，中藥膏摩技術在改善髖關節(jié)置換術后疼痛、腫脹及瘀斑等方面具有明顯的作用，能夠減輕患者疼痛，并且本著以人為本，提高患者舒適度的護理理念，擴大了中藥膏摩的應用范圍。當然，本病例仍具有一定局限性，在臨床應用過程中，需考慮患者過敏史及皮膚耐受性等情況，因此中藥膏摩技術的臨床應用仍需要根據(jù)患者具體情況進行辨證施治。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該文章以臨床問題為導向，充分綜合運用中藥和中醫(yī)適宜技術相結合，解決改善髖關節(jié)置換術后疼痛、腫脹及瘀斑等方面的問題。選題有較重要的研究價值，立題依據(jù)較為充分，閱讀并引用了大量文獻資料，文字流暢，通順符合學術規(guī)范，操作簡單、方便，患者依從性高，效果明顯，易于推廣。數(shù)據(jù)資料和分析方法對應用效果的支撐欠妥，需要進一步完善。