孫凌云， 彭蓉晏， 劉稼璽， 閆蘊(yùn)孜， 楊宇飛， 趙楠

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科， 北京， 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 北京， 100029）

2022年國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌已成為我國發(fā)病率第二位的惡性腫瘤［1］。隨著早篩查、早診斷、早治療的推廣，越來越多的結(jié)直腸癌患者能夠通過積極治療實(shí)現(xiàn)長期生存甚至治愈［2-3］。盡管如此，在結(jié)直腸癌根治術(shù)后仍有較多患者存在一定的心理困擾，其影響因素包括手術(shù)方式（如造口）以及腫瘤或治療所帶來的不適反應(yīng)等［4-5］。針對(duì)這些需求，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科與北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科依托于國家中醫(yī)藥管理局重大疑難中西并重協(xié)作項(xiàng)目，以及中國中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目，近年來開展針對(duì)早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后心身康復(fù)的臨床合作，創(chuàng)立了針對(duì)這一人群的中西醫(yī)結(jié)合心身康復(fù)醫(yī)學(xué)模式，并正在開展臨床研究［6-7］。與此同時(shí)，由雙方團(tuán)隊(duì)組織全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M編寫了中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》（T/CACM 1409-2022），該指南于2022年7月正式發(fā)布。在本指南中，專家組對(duì)中醫(yī)心理康復(fù)方法及效果進(jìn)行了證據(jù)分級(jí)和建議，其中“在術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用中醫(yī)情志護(hù)理”給予了II級(jí)證據(jù)（弱推薦）。本文將基于指南編制過程中針對(duì)中醫(yī)情志護(hù)理在早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后心理康復(fù)過程中的應(yīng)用效果進(jìn)行進(jìn)一步文獻(xiàn)檢索更新與系統(tǒng)梳理，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行薈萃分析，以為臨床中相應(yīng)服務(wù)實(shí)施以及對(duì)未開展相關(guān)臨床試驗(yàn)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題檢索策略，中文關(guān)鍵詞包括：“腸癌”、“腸惡性腫瘤”、“腸腫瘤”、“中醫(yī)”、“中藥”、“情志護(hù)理”、“心理康復(fù)”、“五行音樂”、“心身”、“情緒”等，英文關(guān)鍵詞包括：“colorectal cancer”，“colon cancer”， “rectal cancer”，“gastro-intestinal cancer”， “Chinese Medicine”， “nursing”，“nurse”， “emotional therapy”， “psycho-oncology”， “survivorship care”。在CNKI、維普、萬方、Embase、Pubmed、Conchrane進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間范圍為2010年1月1日—2022年9月1日。

1.2 文獻(xiàn)篩選及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者；②研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究；③研究干預(yù)方法為中醫(yī)情志護(hù)理（包括中藥或中醫(yī)治療方法聯(lián)合情志護(hù)理）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②研究干預(yù)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前；③主要觀察指標(biāo)不包含情緒功能。由雙人進(jìn)行獨(dú)立檢索和文獻(xiàn)篩選，對(duì)于意見不同的文獻(xiàn)，由第三位研究人員進(jìn)行討論和判定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)：本研究以抑郁自評(píng)量表（SDS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）作為主要觀察指標(biāo)，這兩項(xiàng)量表分別包含20個(gè)條目，每項(xiàng)條目共有4個(gè)不同程度分級(jí)，計(jì)算總分時(shí)將所有得分相加后乘以1.25取整即為SDS及SAS標(biāo)準(zhǔn)分。得分＜50分表示沒有抑郁或焦慮，50～59分為輕度抑郁或焦慮，60～69分為中度抑郁或焦慮，＞70分為重度。

1.3.2 其他觀察指標(biāo)：同時(shí)收集所納入研究中對(duì)患者術(shù)后綜合康復(fù)情況，包括生活質(zhì)量、睡眠、疼痛等，以及患者疾病不確定性、依從性、滿意度作為其他觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過RevMan5.3進(jìn)行文獻(xiàn)管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)主要觀察指標(biāo)即SDS及SAS進(jìn)行Meta分析。SDS及SAS均為計(jì)量資料，采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以 95% 可信區(qū)間來表示。用Cochrane Q 檢驗(yàn)以及I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。如P＞0.1且I2≤50%，則使用固定效應(yīng)模型來計(jì)算組合效應(yīng)的大??；如P≤0.1 且 I2＞50%，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)于其他觀察指標(biāo)（生活質(zhì)量、疼痛、睡眠以及依從性等），由于所納入研究在上述研究指標(biāo)的評(píng)估方法存在不統(tǒng)一性，因此僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入情況

通過文獻(xiàn)檢索，共初步檢出224篇文獻(xiàn)，由于英文文獻(xiàn)結(jié)直腸癌中醫(yī)護(hù)理所涉及文獻(xiàn)較少，因此擴(kuò)大檢索范圍至癌癥與中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)（共88篇）。排除重復(fù)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步排除綜述、基礎(chǔ)研究以及心理護(hù)理（未涉及中醫(yī)內(nèi)容），根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)排除非RCT研究、術(shù)前中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)、對(duì)照組設(shè)置為中醫(yī)情志護(hù)理、主要觀察指標(biāo)中不包括心理情緒功能的研究，最終納入文獻(xiàn)13篇（圖1），納入文獻(xiàn)特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.2 納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)所納入13篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，分別從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施者與參與者雙盲、結(jié)局評(píng)估中的盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失、選擇性報(bào)告以及其他偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括低風(fēng)險(xiǎn)、不確定風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)。超過50%（共7項(xiàng)）研究［8，11-13，15，18-19］未報(bào)告隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；2項(xiàng)［11，19］研究在結(jié)局匯報(bào)時(shí)未明確報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析病例數(shù)，存在結(jié)局匯報(bào)偏倚風(fēng)險(xiǎn)；此外有1項(xiàng)研究［17］在納入病例標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告方面存在不明確問題。由于所有納入研究均以中醫(yī)情志護(hù)理或常規(guī)護(hù)理作為干預(yù)方法，因此無法設(shè)置干預(yù)及評(píng)價(jià)過程中的盲法（圖2）。其他文獻(xiàn)質(zhì)量方面，所有研究均未明確報(bào)告樣本量計(jì)算方法，共3項(xiàng)研究未報(bào)告患者知情情況以及倫理情況，6項(xiàng)研究雖報(bào)告患者簽署或口頭知情、但未明確報(bào)告該研究是否通過倫理審查，共有4項(xiàng)研究報(bào)告通過了醫(yī)院倫理審查，但未明確寫出倫理批件號(hào)。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)（共13篇）

2.3 中醫(yī)情志護(hù)理改善結(jié)直腸癌術(shù)后情緒功能

2.3.1 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)患者抑郁改善情況： 所納入文獻(xiàn)中共11篇［8-13，16-20］采用了SDS量表評(píng)估早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后抑郁情況，Meta分析提示所納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性（χ2=162.82，I2=94%，P＜0.01），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。11項(xiàng)研究共納入916個(gè)病例，MD=-6.70，95%置信區(qū)間：（-7.28，-6.11），合并效應(yīng)圖位于森林圖左側(cè)，未與中線相交（圖3），因此中醫(yī)情志護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理能夠顯著降低早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者抑郁程度。漏斗圖（圖4）顯示部分研究存在一定的發(fā)表偏倚，可能與納入研究異質(zhì)性有關(guān)。

圖3 中醫(yī)情志護(hù)理與常規(guī)護(hù)理改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后抑郁SDS評(píng)分的Meta分析

圖4 漏斗圖

2.3.2 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)患者焦慮改善情況：所納入文獻(xiàn)中共9篇［17-20］采用了SAS量表評(píng)估早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后抑郁情況，Meta分析提示所納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性（χ2=228.61，I2=97%，P＜0.01），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。共納入748個(gè)病例，MD=-3.57，95%置信區(qū)間為：（-4.02，-3.12），合并效應(yīng)圖位于森林圖左側(cè)，未與中線相交（圖5），因此中醫(yī)情志護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理能夠顯著降低早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者焦慮程度。由于納入研究數(shù)量不足10項(xiàng)，未通過漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

圖5 中醫(yī)情志護(hù)理與常規(guī)護(hù)理改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后焦慮SAS評(píng)分比較的Meta分析

2.4 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后綜合康復(fù)情況的改善

2.4.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：共6項(xiàng)研究［8，10，12-13，16，20］對(duì)中醫(yī)情志護(hù)理改善早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中3項(xiàng)研究［8，10，12］采用自擬生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表，分別各有1項(xiàng)研究采用了SF-36［13］、QLQ-C30［16］（以及GOQLI［20］等公認(rèn)量表，因此無法進(jìn)行匯總分析。基于現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，中醫(yī)情志護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理能夠顯著提高結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者綜合生活質(zhì)量，包括軀體功能、社會(huì)功能以及精神心理功能。

2.4.2 疼痛評(píng)分： 共2項(xiàng)研究［8，10］采用NRS評(píng)分方法對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示干預(yù)前患者平均疼痛程度為6.23～6.39，屬于中重度疼痛，經(jīng)過中醫(yī)情志護(hù)理后能夠降低至4.25～4.28，而常規(guī)護(hù)理組降低至5.18～5.58。然而兩項(xiàng)研究均未明確指出結(jié)直腸癌根治術(shù)后疼痛的部位及性質(zhì)，以及是否因手術(shù)創(chuàng)傷或放化療不良反應(yīng)引起，因此尚無法評(píng)估現(xiàn)有研究結(jié)果的臨床參考意義。

2.4.3 睡眠質(zhì)量： 共4項(xiàng)研究［14-15，18-19］采用了公認(rèn)的匹茲堡睡眠量表對(duì)患者睡眠情況改善進(jìn)行評(píng)估，該量表分值越大則表明睡眠質(zhì)量越差。4項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，中醫(yī)情志護(hù)理組在干預(yù)后匹茲堡睡眠量表得分5.13～5.63，優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后睡眠質(zhì)量得分8.63～9.82，提示中醫(yī)情志護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理而言能明顯改善早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量。

2.4.4 患者對(duì)疾病不確定性、依從性及滿意度：共4項(xiàng)研究［14-16，18］采用中文版MUIS量表對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者疾病不確定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表分值越高提示對(duì)于疾病的不確定感越強(qiáng)。結(jié)果顯示，中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)后患者M(jìn)UIS評(píng)分54.27～58.96，而常規(guī)護(hù)理干預(yù)后患者M(jìn)UIS評(píng)分為63.21～68.31，顯著高于前者。因此提示中醫(yī)情志護(hù)理能夠減輕早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者對(duì)于疾病的不確定感。此外分別有5項(xiàng)［8，11，13，19-20］和2項(xiàng)［9，17］研究對(duì)中醫(yī)情志護(hù)理或常規(guī)護(hù)理干預(yù)后患者滿意度以及治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，但均采用自擬問卷或評(píng)價(jià)方法，結(jié)果顯示中醫(yī)情志護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理方法能夠顯著提升患者對(duì)于護(hù)理及治療的滿意度和依從性。

3 討論

護(hù)理團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)外腫瘤康復(fù)多學(xué)科協(xié)作體系中均具有重要地位，目前國外就存在以護(hù)士為主導(dǎo)的腫瘤康復(fù)服務(wù)模式（Nurse-led Cancer Survivorship Care Model），由護(hù)理治療師作為團(tuán)隊(duì)核心為腫瘤患者制定康復(fù)計(jì)劃并提供相應(yīng)服務(wù)［21］。在我國以中西醫(yī)并重為特色的中國腫瘤康復(fù)多學(xué)科協(xié)作模式中，中醫(yī)護(hù)理同樣具有鮮明特色，如中醫(yī)適宜技術(shù)（五行音樂、耳穴壓丸、外治法等）以及情志護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用［22-23］。本研究通過對(duì)2010年至2022年期間所發(fā)表隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行Meta分析和描述分析，結(jié)果顯示出中醫(yī)情志護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理能夠顯著改善早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒，并有可能提高生活量、改善睡眠質(zhì)量、降低疼痛以及疾病不確定感，提高護(hù)理及治療滿意度和依從性。因此，中醫(yī)情志護(hù)理能夠作為一項(xiàng)在早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者中西醫(yī)結(jié)合心身康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。

中醫(yī)情志護(hù)理根源于中醫(yī)情志理論與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的結(jié)合，1990年代基于《素問·上古天真論》“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”理論明確提出了中醫(yī)情志護(hù)理的概念，具體包括了情志傳遞、語言疏導(dǎo)、以情勝情、情志轉(zhuǎn)移等內(nèi)容［24］。2000年以來，逐漸將中醫(yī)情志護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于各種疾病的診療過程，并開展臨床實(shí)踐和研究［25-27］。具體到惡性腫瘤，其診斷及治療過程往往會(huì)給患者帶來較大的身心打擊，前期研究結(jié)果顯示，我國癌癥患者約有一半以上都有明確的心理康復(fù)方面的需求，然而這些需求仍未得到很好的滿足［21］。針對(duì)癌癥患者的情志特點(diǎn)以及身心醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，如圍手術(shù)期功能康復(fù)、化療期惡心嘔吐、造口及乳房缺如等形象憂慮、隨訪期緊張情緒等，國內(nèi)不少團(tuán)隊(duì)開展了相應(yīng)中醫(yī)情志護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用和創(chuàng)新［28］，如侯黎莉等［29］將消化道腫瘤患者劃分為不同的病位以及情志，并在基礎(chǔ)上展開個(gè)體化的中醫(yī)情志護(hù)理，觀察其對(duì)疼痛的改善效果；王紹彬［30］則提出了“一對(duì)一、面對(duì)面”、“雅樂應(yīng)臟”、“交心按摩”、“藥療冥想”等較為創(chuàng)新的中醫(yī)情志護(hù)理形式并用以干預(yù)乳腺癌患者癌因性疲乏。因此，中醫(yī)情志護(hù)理不僅有助于腫瘤患者的心身康復(fù)，并且切實(shí)增強(qiáng)了腫瘤患者在醫(yī)療服務(wù)過程中的獲得感和幸福感，值得進(jìn)一步加強(qiáng)推廣。

盡管如此，本研究通過對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析顯示出目前中醫(yī)情志護(hù)理在結(jié)直腸癌術(shù)后心理康復(fù)的研究實(shí)施開展以及臨床實(shí)踐過程中仍然存在以下問題：①整體臨床研究質(zhì)量水平仍較低，難以形成足以納入臨床指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如均缺少明確樣本量計(jì)算依據(jù)、倫理批件號(hào)、采用非公認(rèn)的量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)、缺乏康復(fù)功能和質(zhì)量評(píng)估等；②所納入文獻(xiàn)在研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)方法以及觀察指標(biāo)方面均存在某種程度上的重復(fù)性，盡管13篇研究中有8篇發(fā)表在中文核心期刊，但目前仍沒有發(fā)表在SCI論文的相關(guān)研究報(bào)道；③中醫(yī)情志護(hù)理規(guī)范流程與操作細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化，盡管目前研究基本上均包含了“發(fā)泄解郁、解釋疑惑、移情易性、語言開導(dǎo)、行為干預(yù)”等框架內(nèi)容，但不同護(hù)理團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上還會(huì)加以穴位按摩、六字訣、耳穴壓丸、氣功療法、五行音樂、中藥口服、團(tuán)體輔導(dǎo)、冥想等中醫(yī)技術(shù)。此外，除2項(xiàng)研究專門針對(duì)胃腸道功能展開康復(fù)護(hù)理，其他研究的中醫(yī)情志護(hù)理技術(shù)方案并未充分針對(duì)結(jié)直腸癌的疾病特點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估和實(shí)施。

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科作為國家中醫(yī)藥管理局結(jié)直腸癌重點(diǎn)專病單位、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤康復(fù)委員會(huì)主委單位，在中西醫(yī)結(jié)合結(jié)直腸癌康復(fù)醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行了多年的臨床實(shí)踐與科研探索，目前開展中西醫(yī)結(jié)合心身康復(fù)課程、五行音樂治療、電蠟療、中藥外治等特色項(xiàng)目。今后將進(jìn)一步整合和優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)適宜技術(shù)，通過專家共識(shí)等形式，將中醫(yī)情志護(hù)理在結(jié)直腸癌根治術(shù)后心身康復(fù)中的實(shí)踐流程標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范化，并開展多中心III期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)針對(duì)生活質(zhì)量、癥狀負(fù)擔(dān)等康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)寞熜гu(píng)價(jià)，爭取獲得更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并納入臨床指南，從而讓更多結(jié)直腸癌患者能夠從中醫(yī)情志護(hù)理中獲益，實(shí)現(xiàn)腫瘤康復(fù)“回歸自我、回歸家庭、回歸社會(huì)”的目標(biāo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。