李佳霽， 張敬， 徐京巾， 李野， 唐玲

（1.北京中醫(yī)藥大學護理學院， 北京， 102401；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院 護理部， 河北 邯鄲， 056000；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 護理部， 北京， 100078）

癌癥是當前全球共同面對的持續(xù)性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，作為全球第二大常見的死亡原因，癌癥預計將成為21世紀人口預期壽命增長的最主要障礙［1］，嚴重威脅著人們的生命健康，給患者生理及心理帶來嚴重創(chuàng)傷［2］，已經(jīng)成為我國乃至全球健康領(lǐng)域的研究重點。癌癥治療方法包括手術(shù)、放療、化療以及免疫靶向治療等，其中化療是目前治療癌癥的主要方法［3］，但由化療引起的一系列不良反應影響著患者的生存質(zhì)量及后續(xù)治療，特別是化療相關(guān)性惡心嘔吐，發(fā)生率高達80%～90%，尤其是應用以順鉑為主的各種方案時，惡心嘔吐發(fā)生率高達98%［4］。惡心、嘔吐對癌癥患者帶來危害，短期及輕度的惡心、嘔吐對患者的營養(yǎng)代謝狀態(tài)不會有太大影響，但長期惡心、嘔吐會引發(fā)癌癥患者的營養(yǎng)代謝異常如營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)甚至惡病質(zhì)［5］。因此對于惡性腫瘤患者的惡心、嘔吐的癥狀采取及時的護理干預和有效的癥狀管理措施是至關(guān)重要的［6］。

目前國外已有許多癌癥癥狀遠程管理的工具，包括很多癥狀評估工具、癥狀自我管理的網(wǎng)絡課程等［7］，但這些管理模式仍存在很多問題，很多只是評估了癥狀的嚴重程度，未評估癥狀的管理因素，可能導致的后果，沒有給出建議的處理措施，且沒有系統(tǒng)的框架。而加拿大腫瘤癥狀遠程管理項目（COSTaRS）的發(fā)布給我國的癥狀管理提供了思路。COSTaRS是由加拿大國家腫瘤指導委員會Stacey團隊開發(fā)并推行的由護士為主導的，是基于知識轉(zhuǎn)化模型系統(tǒng)檢索現(xiàn)有證據(jù)、嚴格構(gòu)建、評價了 15 部癥狀實踐指南。本文對COSTaRS項目中的惡心嘔吐癥狀管理實踐指南進行跨文化調(diào)試［8］，根據(jù)我國國情增加行之有效的中西醫(yī)護理證據(jù)，形成中西醫(yī)結(jié)合癌癥患者惡心嘔吐癥狀管理循證實踐方案，將最佳證據(jù)引入臨床實踐，有望提升癌癥患者惡心嘔吐癥狀管理工作質(zhì)量。并通過詳細介紹跨文化調(diào)適的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果，用翻譯效度、內(nèi)容效度等量化跨文化調(diào)適的過程，使跨文化調(diào)適透明化，為未來跨文化調(diào)適的實踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 成立跨文化調(diào)試小組

在征得源指南作者同意后，根據(jù)加拿大工作與健康研究所Beaton教授團隊開發(fā)的跨文化調(diào)適指南［8］，對COSTaRS惡心嘔吐實踐指南進行翻譯、合成和專家委員會評審。該項目由加拿大國家腫瘤指導委員會開發(fā)并推行，受到了加拿大抗癌合作組織等的資助，2008年建立了全加拿大指導委員會，代表加拿大8個省為癌癥常見癥狀構(gòu)建實踐指南［9］。Stacey教授帶領(lǐng)COSTaRS團隊在癌癥癥狀遠程管理領(lǐng)域開展了長達15年的深入研究，從理論依據(jù)、系統(tǒng)評價、指南構(gòu)建、促進、阻礙因素調(diào)查到指南實施、護士培訓效果調(diào)查、質(zhì)量改進等多角度進行探索。其對指南實施效果的調(diào)查結(jié)果顯示［10］，超過85%的護士使用了這些癥狀實踐指南，實施取得了不同程度的成功，并需要進一步的支持以加強癥狀實踐指南的使用［11］。

1.2 COSTaRS惡心嘔吐實踐指南的跨文化調(diào)適

由于我國國情、臨床實踐現(xiàn)狀與加拿大差異較大，因此在引入COSTaRS項目之前應開展跨文化調(diào)適。跨文化調(diào)適是指充分了解目標語言后，按照其文化背景和習慣用法，在保證新指南和源指南等價性的條件下進行翻譯、修訂的過程［11］。國內(nèi)外有關(guān)跨文化調(diào)適的具體過程尚未形成一個統(tǒng)一、規(guī)范的標準。本研究參照加拿大工作與健康研究所Beaton教授團隊開發(fā)的跨文化調(diào)適指南對源指南進行翻譯、合成，然后通過專家委員會評審對翻譯版本的習語對等、經(jīng)驗對等、語義對等、概念對等進行嚴格評價，使跨文化調(diào)適后的指南與源指南達成對等。

正向翻譯階段：正向翻譯的目標是將源量表翻譯成目標語言的量表，要求語言協(xié)調(diào)者（LC）和兩名雙語翻譯者的母語均為目標語言。共由2名以中文為母語且對英語精通的翻譯者獨立將COSTaRS惡心嘔吐實踐指南翻譯成中文版，其中一名翻譯者對翻譯的指南熟悉，且具有醫(yī)學背景，熟悉指南中各條目的相關(guān)概念及意義；另一名翻譯者也具有醫(yī)學背景，但對翻譯的指南不熟悉。分別對源指南COSTaRS惡心嘔吐癥狀管理實踐指南進行翻譯，形成初步翻譯版 T1、T2 版本。翻譯完后，研究者團隊與翻譯者共同對翻譯版 T1、T2 的內(nèi)容進行比較、分析，將 T1 和 T2合并成綜合翻譯版 T3。

1.3 專家委員會評審

邀請具有國外留學經(jīng)歷的臨床護理、護理教學和循證方法學專家組成專家團隊對指南的所有譯本（T1、T2、T3）進行回顧和獨立審查，專家委員表詳見表1，研究團隊自行設(shè)計專家評議表。研究者將源指南、翻譯條目匯總表、專家評議表以微信文件或電子郵件的方式發(fā)送給專家，專家根據(jù)材料對源指南的標題、指導語、模塊 1（評估）、模塊 2（管理分級）、模塊 3（回顧自我管理策略）、模塊 4（自我管理策略）、模塊 5（總結(jié)與患者達成一致的計劃）進行翻譯等價性和文化適應性評價，贊成的打“√”，不贊成的打“×”并提出修改意見。研究小組對專家意見整理分析，在此過程中專家委員會要遵循習語等價、經(jīng)驗等價、語義等價、概念等價的原則，選擇最符合我國語境、最恰當?shù)谋磉_方式生成最終中文譯本。

表1 專家基本信息表

專家權(quán)威系數(shù)由專家的學術(shù)水平權(quán)（q1）、判斷依據(jù)權(quán)（q2）和對研究內(nèi)容的熟悉程度（q3）三個因素決定，q=（q1+q2+q3）/3，q越大表示專家權(quán)威程度越高，得出的專家函詢結(jié)果越科學、可靠。專家整體權(quán)威系數(shù)為 N 位專家個人權(quán)威之和與專家人數(shù)之比，一般權(quán)威系數(shù) q≥0.70 被當作可接受信度， q≥0.8 表示專家對研究內(nèi)容有較大的把握。本次評審共5 位專家參與。專家的學術(shù)水平權(quán)為 0.7～1.0，判斷依據(jù)權(quán)為 0.8～1.0，對研究領(lǐng)域的熟悉程度權(quán)為 0.8～1.0，專家整體權(quán)威系數(shù)為 0.89，表示專家函詢結(jié)果可靠其權(quán)值量化標準如表2。

表2 專家權(quán)值量化

1.4 專家評議結(jié)果

1.4.1 專家基本信息及權(quán)威性：本次評審共5位專家參與。專家的學術(shù)水平權(quán)為 0.7～1.0，判斷依據(jù)權(quán)為 0.8～1.0，對研究領(lǐng)域的熟悉程度權(quán)為0.8～1.0，專家整體權(quán)威系數(shù)為 0.89，表示專家函詢結(jié)果可靠。詳見表1。

1.4.2 專家基本信息及權(quán)威性：專家評議結(jié)果較好，專家認為翻譯結(jié)果基本能做到翻譯等價和文化適應性等價，專家評議結(jié)果見表3。

表3 專家評議結(jié)果

1.4.3 條目調(diào)整結(jié)果：COSTaRS惡心嘔吐實踐指南包括評估、癥狀管理分級、回顧用藥策略、回顧自我管理策略、總結(jié)與患者達成一致的計劃5個模塊，經(jīng)過專家評審，并獲得原作者同意后對以下內(nèi)容進行了調(diào)整：①評估模塊中對于嘔吐的量界定，專家認為應在指南中界定清楚“少量、中量、大量”具體的量，使得護理人員在臨床中使用該指南時能夠更清晰的評估出患者嘔吐的量。研究小組對指南參考文獻進行追溯，少量（1/2杯或以下）、中量（1/2杯-2杯）、大量（2+杯）。對于評估使用免疫抑制劑引起的藥物毒性征象部分中“confu-sion”直譯為“ 困惑、混淆”，與我國臨床用語不相符，因此根據(jù)臨床醫(yī)療專家建議改為“精神錯亂”；“eyes sensitive to light”直譯為“眼睛對光線敏感”，專家認為該表述不夠詳略得當，建議改為“畏光”。②用藥策略模塊中，“Cannabis/Cannabinoids”為大麻素，大麻素在我國不屬于臨床一線止吐藥物，且具有潛在的危險和毒性，在我國受特定法規(guī)禁止。經(jīng)過專家評議，研究小組決定刪除此項藥物。③自我管理模塊中，部分內(nèi)容的描述不完全符合國內(nèi)的習慣，“clear fluids”譯為“清澈的液體”，不符合我國表達習慣且表意不明，經(jīng)研究小組討論，將其表達為“水和/或其他飲料”；“Eat 5-6 small meals？”的翻譯比較難理解，根據(jù)專家意見改為“是不是少量多餐，每天5～6 頓？”；“reclining”直譯為斜靠、躺臥，飯后30～60 min內(nèi)躺臥與我國倡導的生活習慣不相符，不利于癌癥患者的惡心嘔吐癥狀管理，經(jīng)專家評審決定將其翻譯為“斜靠/半坐臥位”。

1.5 COSTaRS惡心和嘔吐實踐指南適用性調(diào)查

跨文化調(diào)適過程的最后階段是COSTaRS惡心和嘔吐實踐指南適用性調(diào)查。將自行設(shè)計《COSTaRS惡心和嘔吐實踐指南推薦意見適用性調(diào)研表》展開調(diào)研，要求護士根據(jù)自身專業(yè)判斷對本指南各條目在其所在機構(gòu)的患者進行應用是否具有可行性和可接受性進行評價。問卷采用Likert 5級評分法，“1”表示一點也不可行或一點也不適用，5表示非?？尚谢蚍浅＿m用，并設(shè)有建議欄，著重強調(diào)護士可對條目提出意見或建議。護士填寫前研究者詳細說明填寫要求及注意事項，并當場發(fā)放，當場回收。

為確保問卷結(jié)果的代表性，采用目的抽樣方法，研究小組于2021 年5月～7月分別選取北京市某綜合醫(yī)院、某中醫(yī)醫(yī)院的共三家腫瘤科的護理人員為調(diào)查對象。納入標準：①注冊護士；②在腫瘤科工作時間≥2 年；③自愿參加本次調(diào)查。排除標準如下：進修、規(guī)培的護士。樣本量為問卷條目數(shù)的5～10倍，本問卷條目數(shù)為12條，樣本總數(shù)為 60～120人。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用 EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫，資料由雙人進行核對和分析，使用統(tǒng)計軟件SPSS26.0 進行數(shù)據(jù)分析，對條目的可接受性和可行性得分采用描述性分析，以均值±標準差（±s）表示；護士給出意見和建議采用文字進行描述。本研究中條目的可接受性和可行性均值達3分及以上即納入。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)容調(diào)整結(jié)果

條目 3 中“攝入6～8 杯水和/或其他飲料”，護理人員認為患者可能無法估出液體攝入量是否達到6～8 杯，應對其進行補充說明，研究小組根據(jù)對指南參考文獻的追溯，對6～8 杯進行補充說明，修改為6-8杯（1.5～2 L）；條目5中對于“飯前”認為應界定飯前具體服藥的時間，研究小組根據(jù)對指南參考文獻的追溯，對此條目修改為飯前0.5～1 h；條目6中護理人員認為對干淀粉類食物的舉例“餅干、干吐司、干麥片、椒鹽卷餅”不符合我國飲食習慣，研究小組討論后修改為“餅干、饅頭、面包片、干麥片”一些我國常見的干淀粉類食物。

2.2 可接受性與可行性評價結(jié)果

共發(fā)放 80 份問卷，其中有效問卷 78 份，問卷回收有效率為 97.50%，各條目的可接受性與可行性得分見表4，得分均≥3 分

表4 可接受性與可行性結(jié)果評價表

3 討論

惡心嘔吐實踐指南及其應用中評估工具具有較好的接受度與可行性，目前臨床實踐較少使用系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化的癥狀管理工具，常用的管理模式仍存在一定問題，很多只評估了癥狀的嚴重程度，未評估癥狀的影響因素、可能導致的后果，沒有給出建議的處理措施，并且多數(shù)是針對某一種或幾種癥狀，沒有系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)框架［12］。而COSTaRS團隊開發(fā)的癌癥癥狀管理工具具有短小精準、調(diào)查維度全面、結(jié)構(gòu)清晰、簡單易行等優(yōu)勢，在加拿大全國取得了良好成效。研究顯示護士在通過相關(guān)培訓后能夠更好的應用COSTaRS指南，促進了護士在與患者電話隨訪時使用通過循證方法學得到的實踐建議，該指南經(jīng)調(diào)適后還可供全球的患者和護士使用［10，13］，并且開發(fā)了應用全過程中的一系列評估工具，適用范圍廣泛，因此本研究將其進行漢化，并在北京某三甲醫(yī)院腫瘤科門診及病房進行了試點應用。護士反饋具有較好的接受度與可行性，評估過程需要大約10～15 min，可簡單快捷地評估并管理癌癥患者惡心嘔吐狀態(tài)。

本研究嚴格按照問卷漢化步驟對COSTaRS惡心嘔吐實踐指南進行漢化，結(jié)果顯示在我國社會和醫(yī)療背景下有良好的適用性，可以認為該指南能夠為臨床提供流程化的惡心嘔吐癥狀管理。本研究因經(jīng)費與精力受限等原因，邀請參與臨床調(diào)研及專家函詢的專家局限于北京地區(qū)的三甲醫(yī)院，缺乏一定的外推性。今后的研究可擴大臨床專家的選取范圍，甚至在不同地區(qū)不同等級的醫(yī)院中選擇專家進行函詢，以增強研究結(jié)果的可推廣性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。