李翠花,韓 梅,杜園園,焦琳琳,季 紅*

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(CTO)是指原冠狀動(dòng)脈閉塞,造影提示前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)0級(jí),且閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變[1]。目前,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床主要的治療方式,PCI CTO有助于改善冠狀動(dòng)脈缺血和心臟功能,提高患者生活質(zhì)量[2]。但PCI CTO需較多的造影劑,射線曝光時(shí)間長(zhǎng),容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥,從而導(dǎo)致手術(shù)成功率低[3]。有研究報(bào)道,即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作,PCI CTO心臟穿孔甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)3%[4]。因此,PCI CTO圍術(shù)期實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù),對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有積極的意義?；谘C的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在結(jié)合循證依據(jù)的基礎(chǔ)上,精準(zhǔn)分析出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題,有針對(duì)性地制訂風(fēng)險(xiǎn)防范措施,避免不良事件的發(fā)生[5]。既往研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)患者具體情況和手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng),結(jié)合護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn),圍術(shù)期實(shí)施基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)緩解術(shù)后患者負(fù)性情緒、減少并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義[6]。本研究旨在探討基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在PCI CTO圍術(shù)期患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年2月1日～2022年2月1日收治的90例PCI CTO患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合CTO診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且經(jīng)PCI治療;②年齡18 ～75 歲;③患者意識(shí)清楚,有正確的理解力、溝通力。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有精神障礙;②合并有嚴(yán)重的多臟器功能衰竭、惡性腫瘤。采用隨機(jī)法將患者分為研究組和對(duì)照組各45例。研究組男29例、女16例,年齡39～74(52.56 ±4.34)歲;平均手術(shù)時(shí)間2.7 h;平均置入支架2.5枚。對(duì)照組男 27 例、女 18例,年齡 38～74(51.47±4.12)歲;平均手術(shù)時(shí)間2.3 h;平均置入支架2.6枚。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,具體措施如下。①術(shù)前護(hù)理:向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、意義及過(guò)程,手術(shù)的安全性和必要性;常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查。②術(shù)中護(hù)理:觀察患者自覺(jué)癥狀,如出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶等不適,立即處理;術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)及生命體征變化,一旦出現(xiàn)緊急情況,積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。③術(shù)后護(hù)理:給予心電、血壓監(jiān)護(hù)24 h,嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、再發(fā)心肌梗死等急性期并發(fā)癥;股動(dòng)脈穿刺處沙袋加壓4～6 h,右下肢制動(dòng)6 h;術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水,促進(jìn)造影劑盡快排出;遵醫(yī)囑給予抗凝劑,并注意觀察有無(wú)皮膚黏膜出血;做好腰酸、腹脹、穿刺處血腫、尿潴留、造影劑反應(yīng)等觀察與護(hù)理。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建循證護(hù)理小組 選擇本科室受教育程度本科以上、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理骨干及臨床醫(yī)生組建循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)。術(shù)前護(hù)理人員仔細(xì)查看患者病例,與主管醫(yī)生充分溝通,閱讀造影光盤(pán),詳細(xì)了解患者上次CAG冠狀動(dòng)脈閉塞情況。根據(jù)患者年齡、TIMI血流分級(jí)、心功能、有無(wú)并發(fā)癥等全面評(píng)估病情,對(duì)圍術(shù)期可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與評(píng)價(jià),增強(qiáng)落實(shí)護(hù)理安全措施的自覺(jué)性,在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)前敲響警鐘,積極建立相關(guān)的應(yīng)急處理措施。

1.2.2.2 提供循證支持 查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、網(wǎng)站及書(shū)籍,檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、重慶維普、PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索近5年有關(guān)PCI CTO術(shù)后護(hù)理的參考文獻(xiàn),結(jié)合患者具體情況,發(fā)現(xiàn)護(hù)理中的難點(diǎn),將理論與實(shí)踐相互融合,為制訂基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)進(jìn)行安全、先進(jìn)、有效、科學(xué)的指導(dǎo)。

1.2.2.3 負(fù)性情緒護(hù)理 PCI CTO患者均經(jīng)歷至少1次冠脈造影或試圖開(kāi)通治療,對(duì)再次介入治療心存疑慮,表現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、抑郁等情緒。在醫(yī)療保護(hù)制度允許的情況下使患者充分了解PCI CTO治療的必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間及前景,介紹成功病例,幫助患者消除焦慮、抑郁等不良情緒,端正對(duì)再次介入治療的態(tài)度,樹(shù)立積極配合手術(shù)的信心。與家屬有效溝通,了解家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況,盡可能幫助解決患者的實(shí)際困難,獲得家屬的理解和支持。

1.2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 ①術(shù)后所有患者均進(jìn)入CCU,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48 h,向介入醫(yī)生詳細(xì)了解術(shù)中情況,有無(wú)出現(xiàn)惡性心律失常、術(shù)中搶救情況。主管護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,觀察監(jiān)護(hù)儀上心電圖波形的變化,及早發(fā)現(xiàn)危及生命的心電圖,及時(shí)處理。除顫儀涂好導(dǎo)電糊、放于床邊充電備用,搶救車上搶救藥品及器材完好備用。嚴(yán)密觀察患者心律、心率、血壓及呼吸,并注意意識(shí)改變。識(shí)別心電監(jiān)護(hù)中心電圖變化,如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)多源性、多形性室性早搏、Q-T間期延長(zhǎng)、持續(xù)性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常,立刻通知醫(yī)生并配合搶救。及時(shí)捕捉致命性心律失常,迅速進(jìn)行電除顫心肺復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵[8]。②由于介入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血容量不足、擴(kuò)血管藥物的作用、患者緊張、迷走神經(jīng)反射等原因,容易發(fā)生不同程度的低血壓。術(shù)后即刻測(cè)量血壓1次,術(shù)后每30 min測(cè)量血壓1次,血壓穩(wěn)定者每1 h測(cè)量1次,直至術(shù)后12 h。血壓不穩(wěn)定者應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻次,每隔15～30 min監(jiān)測(cè)1次,直至保持穩(wěn)定。若血壓持續(xù)下降<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),同時(shí)伴頭暈、心悸、面色蒼白,遵醫(yī)囑立即靜脈泵入多巴胺,密切觀察血壓變化,待血壓穩(wěn)定后每1 h測(cè)量1次血壓。本組1例手術(shù)即將結(jié)束時(shí)血壓突然下降至76/46 mm Hg,伴面色蒼白,心率增快至123次/min,立即給予生理鹽水或5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml補(bǔ)充血容量,多巴胺3 ml/(kg·min)靜脈泵入,25 min后血壓升至110/70 mm Hg,45 min后心率逐漸升至80次/min,面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。于術(shù)后6 h停止多巴胺泵入,繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)至術(shù)后48 h,未再出現(xiàn)血壓下降。③由于CTO病變植入支架多,術(shù)后容易發(fā)生血栓,故術(shù)后抗凝和抗血小板治療是預(yù)防血栓形成、減少再狹窄的關(guān)鍵。術(shù)后常規(guī)給予替羅非班氯化鈉靜脈泵入24～36 h,替格瑞洛90 mg 每天口服2次,低分子肝素皮下注射 5～7 d。抗凝期間遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物;觀察有無(wú)牙齦出血,穿刺部位有無(wú)滲血、血腫;注意大小便顏色,有無(wú)尿血或黑便,警惕消化道應(yīng)激性潰瘍出血。④橈動(dòng)脈穿刺血壓正常者對(duì)臥位無(wú)要求,抬高術(shù)側(cè)上肢,有利于靜脈回流,減輕上肢腫脹、疼痛。使用壓迫器加壓止血,注意觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng),患側(cè)上肢遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度,指導(dǎo)患者進(jìn)行手指局部活動(dòng)。股動(dòng)脈穿刺者處使用1 kg沙袋加壓6 h,制動(dòng)術(shù)側(cè)下肢6 h,臥床24 h。注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng),下肢血流緩慢,長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可引起下肢靜脈血栓形成,應(yīng)按摩患側(cè)下肢,指導(dǎo)患者進(jìn)行足部背曲、柘曲活動(dòng),增加局部肌肉收縮。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常,如較前減弱同時(shí)患者伴麻木、疼痛等感覺(jué),應(yīng)警惕動(dòng)脈血栓形成。⑤冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。由于PCI CTO術(shù)中常規(guī)應(yīng)用聚合物包裹的硬質(zhì)導(dǎo)絲,且經(jīng)常出現(xiàn)對(duì)于閉塞血管的不確定性,所以PCI CTO術(shù)中冠狀動(dòng)脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加,發(fā)生率為2.9%[9]。因此護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者的生命體征,若患者突然血壓下降,伴煩躁不安、胸悶、胸痛、憋喘等癥狀立即給予氧氣吸入,取端坐臥位,床旁準(zhǔn)備搶救車、除顫儀、深靜脈穿刺包等。協(xié)助行床旁心臟超聲檢查,確診心臟壓塞后積極協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流術(shù),穿刺時(shí)安撫患者情緒,盡量避免咳嗽,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,及時(shí)記錄置入深度,保持心包引流管通暢,無(wú)菌透明敷貼妥善固定穿刺處,避免管路脫出,嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、量。一旦出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、面色蒼白或發(fā)紺、頸靜脈怒張、煩躁不安、表情淡漠、意識(shí)喪失等情況,及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。⑥PCI CTO一般為高齡、多支冠狀動(dòng)脈病變者,同時(shí)合并糖尿病,故術(shù)中造影劑的使用量大,易導(dǎo)致造影劑腎病(CIN)的發(fā)生[10]。根據(jù)患者具體情況制訂詳細(xì)的水化措施,術(shù)前6 h開(kāi)始口服水化,100 ml/h;術(shù)后水化8 h完成,前3 h每小時(shí)的口服水化量為500 ml,剩余5 h的口服水化量為300 ml/h,術(shù)后口服水化總量為3000 ml[11]。腎功能不全患者監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,注意出入量是否平衡。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒:采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估兩組干預(yù)前后焦慮狀態(tài),該量表包含 20個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分為 4 級(jí)評(píng)分,總分 50～59 分代表輕度焦慮,60～69 分代表中度焦慮,>69分代表重度焦慮,得分越高表示焦慮程度越高。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估抑郁狀態(tài),該量表包含 20 個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分為 4 級(jí)評(píng)分,總分 53～62 分代表輕度抑郁,63～72 分代表中度抑郁,>73 分代表重度抑郁,得分越高表示抑郁程度越高。②心率、血壓、心功能:采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定兩組干預(yù)前后的收縮壓、舒張壓、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)。③并發(fā)癥發(fā)生情況:包括惡性心律失常、低血壓性休克、心包填塞、靜脈血栓形成、CIN等。④護(hù)理滿意度:采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估,滿意度(%)=(特別滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后 SDS、SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組心率、血壓、左心室射血分?jǐn)?shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組心率、血壓、左心室射血分?jǐn)?shù)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

CTO病變占冠狀動(dòng)脈病變30%～50%,PCI CTO可減少心肌缺血發(fā)作,提高左心室收縮功能及長(zhǎng)期生存率,但手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較高。傳統(tǒng)的護(hù)理模式不能完成PCI CTO的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,甚至猝死。尋找證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),以患者為出發(fā)點(diǎn),結(jié)合疾病發(fā)展來(lái)獲取證據(jù),通過(guò)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床?；谘C的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合疾病發(fā)展規(guī)律、患者自身特點(diǎn),查閱相關(guān)文獻(xiàn)后得到證據(jù),找到現(xiàn)存的潛在問(wèn)題,然后作出合理的護(hù)理判定,制訂個(gè)體化的精準(zhǔn)護(hù)理方案[5]。護(hù)理人員應(yīng)有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力,不拘泥于傳統(tǒng)護(hù)理模式,主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題,并提前進(jìn)行干預(yù)。

3.1 基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能減輕PCI CTO負(fù)性情緒 臨床治療冠心病合并 CTO以 PCI治療為主,效果已經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí),但由于該病多發(fā)于老年群體,患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知,加之身體機(jī)能處于衰退狀態(tài),圍術(shù)期負(fù)性情緒嚴(yán)重,同時(shí)在PCI治療過(guò)程中,也會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),從而導(dǎo)致依從性差,影響臨床治療效果,需輔以現(xiàn)代化模式的護(hù)理,保證手術(shù)順利實(shí)施。本研究結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,管理不良情緒,從而減輕心理負(fù)擔(dān);同時(shí)干預(yù)后能加強(qiáng)護(hù)患溝通交流,使其依從性好,從而提升護(hù)理效果。與徐茜等[12]研究結(jié)果一致。

3.2 基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能降低PCI CTO并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果表明,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。提示基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比更有前瞻性,護(hù)士具備超前的護(hù)理理念,通過(guò)術(shù)前充分評(píng)估CTO病變情況,全面掌握患者病情。術(shù)后有針對(duì)性地制訂個(gè)性化預(yù)防護(hù)理措施,特別是急危重癥患者,病情進(jìn)展快,發(fā)展方向未知,護(hù)士需要提前做好急救準(zhǔn)備,從而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。本組患者術(shù)后全部入住CCU,有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理骨干專人全程照護(hù),密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、血氧飽和度變化,認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。除顫儀、氣管插管、呼吸機(jī)、搶救藥品等處于緊急備用狀態(tài),熟練掌握惡性心律失常、低血壓性休克、心包填塞、心臟驟停搶救流程,一旦發(fā)現(xiàn)先兆癥狀與體征,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,將各種并發(fā)癥降到最低限度,改善預(yù)后。與陳麗莉等[13]研究結(jié)果一致。

3.3 基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠提高PCI CTO患者滿意度 基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)實(shí)施過(guò)程中,護(hù)理人員不僅需要掌握豐富的專業(yè)理論知識(shí)、熟練的操作技術(shù),還需要具備先進(jìn)的護(hù)理理念和高度的責(zé)任心,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在的護(hù)理問(wèn)題,并提高解決復(fù)雜、疑難問(wèn)題的能力,達(dá)到使患者滿意的護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示,研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因:患者從入院到出院的整個(gè)臨床診療過(guò)程離不開(kāi)護(hù)理人員的精心護(hù)理,基于詢證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)重視病情觀察,消除安全隱患,從而保證良好的治療結(jié)局。另外,醫(yī)院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)更加重視患者的心理感受,充分的溝通交流使患者的住院體驗(yàn)比較滿意。

綜上所述,基于循證的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在PCI CTO圍術(shù)期患者護(hù)理管理中的作用非常關(guān)鍵。術(shù)前做好充分的全面評(píng)估,加強(qiáng)護(hù)患溝通,減輕患者負(fù)性情緒,術(shù)后密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)和病情變化,實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理,積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥,可提高PCI治療成功率、護(hù)理滿意度,獲得良好的社會(huì)效益。