徐樂,金圣玹,任林琇

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 上海 200025;2.上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院;3.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院;4.南京鼓樓醫(yī)院)

2020年習(xí)近平總書記在兩會(huì)期間指出要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制,加大公共衛(wèi)生改革力度,彌補(bǔ)我國(guó)在公共衛(wèi)生治理能力上的短板。醫(yī)防融合是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)戰(zhàn)略的內(nèi)在要求,也是推動(dòng)“以治未病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變的重要抓手[1-3]。其基本內(nèi)涵是將“醫(yī)療”與“預(yù)防”結(jié)合起來(lái),通過醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防的有效銜接、相互滲透與協(xié)同,以減少健康問題的產(chǎn)生,控制疾病的惡化,提高健康服務(wù)的有效性和針對(duì)性[4]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是開展疾病診斷治療的主要場(chǎng)所,也是疾病監(jiān)測(cè)和控制的重要節(jié)點(diǎn)[5]。三級(jí)公立醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主力軍,是落實(shí)公共衛(wèi)生三級(jí)預(yù)防理念、傳染病報(bào)告與檢測(cè)、處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、慢性非傳染性疾病干預(yù)管理的關(guān)鍵部位[6],其醫(yī)防融合開展的情況直接影響國(guó)家醫(yī)防融合的質(zhì)量。受疫情影響,國(guó)家層面高度重視三級(jí)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生與醫(yī)防融合工作,強(qiáng)化了傳染病預(yù)防與控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)與預(yù)警等工作。然而現(xiàn)階段醫(yī)防融合相關(guān)的理念、制度、政策主要聚焦于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)防融合工作的重視程度不足,三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施過程中存在職能不清、意識(shí)不足等問題和阻礙[7,8]。本研究旨在深度分析三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)防融合工作開展面臨的問題、探尋產(chǎn)生問題的原因,提出有針對(duì)性的管理建議,為進(jìn)一步提高公立醫(yī)院醫(yī)防融合實(shí)施效能提供理論與實(shí)證支撐,推動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2020～2022年期間,針對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施現(xiàn)狀與問題,對(duì)上海、安徽、福建、重慶、河南、新疆等地區(qū)的三級(jí)公立醫(yī)院管理人員、衛(wèi)生行政管理人員,開展焦點(diǎn)小組訪談和專家咨詢,以PEST—SWOT模型為工具歸納影響其實(shí)施效能的內(nèi)外部環(huán)境因素。在2022年6月10日～6月30日邀請(qǐng)各地區(qū)專家對(duì)醫(yī)防融合實(shí)施效能環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)分。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究與訪談法

以“醫(yī)防融合”“公共衛(wèi)生”等關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,梳理醫(yī)防融合發(fā)展情況。并對(duì)樣本醫(yī)院典型科室工作人員開展深度訪談,了解三級(jí)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)防融合具體開展與運(yùn)行情況。結(jié)合文獻(xiàn)研究與訪談法,梳理出影響三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施的初始指標(biāo)。

1.2.2 PEST—SWOT模型

SWOT分析是基于內(nèi)外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和競(jìng)爭(zhēng)條件的態(tài)勢(shì)分析,通過分析與研究對(duì)象密切相關(guān)的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)(Strengths,S)、劣勢(shì)(Weaknesses,W)和外部機(jī)會(huì)(Opportunities,0)、威脅(Threats,T)等得出綜合性策略。PEST模型是針對(duì)宏觀環(huán)境的分析,其中PEST分別代表政治(Politics)、經(jīng)濟(jì)(Economy)、社會(huì)(Society)和技術(shù)(Technology),通過4個(gè)要素的分析,從總體上把握宏觀環(huán)境,并評(píng)價(jià)這些要素對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)和戰(zhàn)略制定的影響。將SWOT與PEST分析法結(jié)合能夠全面把握內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和外部機(jī)會(huì)、威脅,并注重研究對(duì)象在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)方面的表現(xiàn),形成綜合交叉的分析,將戰(zhàn)略計(jì)劃制定的更加科學(xué)和全面[9,10]。

1.2.3 專家評(píng)分法

選取被調(diào)研地區(qū)的副高及以上醫(yī)療衛(wèi)生管理研究專家(包括政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生管理學(xué)領(lǐng)域、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的專家),通過問卷形式對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)防融合職能所面臨內(nèi)外部環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)分。請(qǐng)專家對(duì)優(yōu)勢(shì)和機(jī)遇在[1～10]區(qū)間內(nèi)進(jìn)行打分,絕對(duì)值越高則代表優(yōu)勢(shì)和機(jī)遇越好,如優(yōu)勢(shì)因素(S)中,S1處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位,則評(píng)分為10分,從非常重要優(yōu)勢(shì)、重要優(yōu)勢(shì)、一般優(yōu)勢(shì)評(píng)分分值則從9分降到1分。對(duì)劣勢(shì)和威脅在[-1～-10]區(qū)間內(nèi)打分,絕對(duì)值越高則代表劣勢(shì)和威脅越差,如劣勢(shì)因素(W)中,如果W1處于絕對(duì)劣勢(shì)地位,則其評(píng)分為-10,非常明顯劣勢(shì)、明顯劣勢(shì)、一般劣勢(shì)評(píng)分從-9分降到-1分。結(jié)果顯示問卷Cronbach’s alpha=0.962,具有良好的信度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0對(duì)專家評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算各項(xiàng)環(huán)境因素的均分、權(quán)重及加權(quán)得分。

2 結(jié)果

2.1 PEST—SWOT因素歸納

通過文獻(xiàn)閱讀、查閱資料的方式,對(duì)影響三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施面臨的內(nèi)外部環(huán)境因素進(jìn)行歸納。運(yùn)用PEST框架,對(duì)SWOT分析中內(nèi)部條件(優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì))和外部環(huán)境(機(jī)會(huì)、威脅)進(jìn)行深度剖析,通過專家訪談構(gòu)建出三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施的PEST—SWOT分析矩陣,見表1。

表1 三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施的PEST—SWOT分析矩陣

2.2 專家評(píng)分情況

2.2.1 專家基本情況

本研究按多中心調(diào)研原則,選取被調(diào)研地區(qū)政府行政管理、醫(yī)療管理實(shí)踐、醫(yī)療管理研究領(lǐng)域的職稱為副高級(jí)以上的專家,對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能開展面臨的環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)價(jià)。共計(jì)發(fā)放問卷20份,回收問卷18份,回收率為90%,專家積極性良好。其中有14名為醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、4名為政府行政部門人員。男性有13人,女性5人;年齡在40歲以上有14人,30～40歲有4人;學(xué)歷為本科、碩士和博士及以上的分別有6、5、7人;專家工作年限為11～20年的有7人,21～30年的有4人,超過30年的有7人。從事專業(yè)領(lǐng)域中,有4人從事政府行政管理,16人從事醫(yī)療管理實(shí)踐,6人從事醫(yī)療管理研究。

本研究利用專家判斷系數(shù)、熟悉程度、權(quán)威系數(shù)和專家意見協(xié)調(diào)程度4個(gè)指標(biāo)對(duì)專家評(píng)分的問卷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),將專家對(duì)問題的熟悉程度分為:很熟悉(0.9)、較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)5個(gè)層次[11]。結(jié)果顯示,專家判斷系數(shù)(Ca)=0.9,熟悉程度(Cs)=0.62,權(quán)威系數(shù)(Cr)=0.76(>0.7),肯德爾系數(shù)=0.23(<0.25),表明本次研究專家權(quán)威程度和專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.2.2 專家評(píng)分結(jié)果

專家評(píng)分結(jié)果顯示(表2),優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和威脅平均得分分別為9.02、-6.68、8.45、-6.73。在內(nèi)部因素中,優(yōu)勢(shì)因素中“醫(yī)防融合功能是公立醫(yī)院公益屬性的體現(xiàn)(S1)”和“公立醫(yī)院品牌效應(yīng)與權(quán)威性強(qiáng)(S7)”得分最高,為9.50分;劣勢(shì)因素中“公立醫(yī)院醫(yī)防融合組織與制度體系不完善(W3)”得分最高,為-7.28分。外部因素中,機(jī)會(huì)因素得分最高的是“在疫情影響下,公共衛(wèi)生體系建設(shè)得到重視(O6)”,為9.06分。威脅因素中,得分最高的為“醫(yī)保用于支付臨床診療服務(wù),并未用于支付醫(yī)防融合內(nèi)容(T4)”,-7.67分。同時(shí)綜合各項(xiàng)環(huán)境因素得分情況,得出公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施面臨的環(huán)境形勢(shì)傾向于優(yōu)勢(shì)因素與機(jī)會(huì)因素,應(yīng)重點(diǎn)采取SO策略(圖1)。

圖1 SWOT 綜合分析(四維坐標(biāo)圖)

表2 SWOT分析專家評(píng)分情況

3 推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院履行醫(yī)防融合職能的對(duì)策建議

3.1 公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能策略分析

3.1.1 SO策略:順應(yīng)醫(yī)防融合發(fā)展機(jī)遇,發(fā)揮公立醫(yī)院資源支持作用

根據(jù)SWOT評(píng)分結(jié)果顯示,當(dāng)前內(nèi)部環(huán)境中優(yōu)勢(shì)因素(S)專家評(píng)分結(jié)果高于劣勢(shì)因素(W),外部環(huán)境中機(jī)會(huì)因素(O)得分均值高于威脅因素(T),可以認(rèn)為著重采取SO發(fā)展策略。三級(jí)公立醫(yī)院在公共服務(wù)框架中占據(jù)重要地位,其公共衛(wèi)生服務(wù)的開展對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生體系的質(zhì)量和效益具有重要意義[12,13]。截至目前,我國(guó)已有北京、湖北、海南、山東、江蘇等十余個(gè)省份對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院公共衛(wèi)生相關(guān)科室的設(shè)置提出了具體實(shí)施意見。因此三級(jí)醫(yī)院應(yīng)按照各省份對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能設(shè)置要求,結(jié)合最新出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào))《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》(國(guó)辦發(fā)〔2022〕11號(hào))政策中對(duì)三級(jí)醫(yī)院資源下沉的要求,強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能實(shí)施。結(jié)合疫情影響與國(guó)家重視傾向,抓住國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生加大投入的契機(jī),充分利用三級(jí)醫(yī)院在臨床與預(yù)防學(xué)科資源、醫(yī)護(hù)人才基礎(chǔ)、醫(yī)院品牌影響、宣傳渠道等方面的優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ),分階段推進(jìn)醫(yī)防融合工作,發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)防融合職能的哨點(diǎn)作用。

3.1.2 ST策略:發(fā)揮醫(yī)院公益性與品牌效應(yīng),推動(dòng)醫(yī)防融合開展

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合職能的開展,成為公立醫(yī)院公益性價(jià)值取向所承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的重要方面[6,14],應(yīng)推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)防融合實(shí)施,推動(dòng)公立醫(yī)院改革與自身發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)生主觀能動(dòng)性,結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到疾病前期提前干預(yù)的重要性,以臨床實(shí)踐意識(shí)轉(zhuǎn)化為預(yù)防服務(wù)的實(shí)踐,有效進(jìn)行疾病預(yù)防和開展預(yù)后服務(wù)工作,逐漸形成一套依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)的有針對(duì)性的疾病預(yù)防工作流程。并且通過醫(yī)護(hù)的共同參與,發(fā)揮相互協(xié)調(diào)、全方面維護(hù)的作用,進(jìn)一步樹立醫(yī)護(hù)口碑,激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)防融合服務(wù)提供,促進(jìn)醫(yī)防融合工作的協(xié)調(diào)發(fā)展。醫(yī)院層面以公立醫(yī)院公眾平臺(tái)傳播和品牌效應(yīng)的發(fā)揮,進(jìn)一步提高公眾對(duì)醫(yī)防融合工作的認(rèn)識(shí)。

3.1.3 WO策略:利用政策與技術(shù)資源,克服醫(yī)院內(nèi)部不足

在醫(yī)院醫(yī)防融合實(shí)踐中,更多省份公立醫(yī)院并未設(shè)置獨(dú)立公共衛(wèi)生部門,僅以公共衛(wèi)生工作掛靠在醫(yī)務(wù)科內(nèi),導(dǎo)致醫(yī)防融合職能分散、邊界不清晰、臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)防融合的重視程度不足的問題[15]。因此應(yīng)按照地方對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能設(shè)置的要求,完善公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)防融合組織管理體系建設(shè),充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或組建專職公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍開展醫(yī)防融合職能,提高醫(yī)防融合人員能力。同時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體與家庭醫(yī)生制度實(shí)施,推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)下沉,提高基層醫(yī)防融合工作能力。實(shí)施過程中,以數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品與智慧醫(yī)療技術(shù)為支撐,將數(shù)字化產(chǎn)品與醫(yī)院內(nèi)患者資源有效銜接,提高醫(yī)防融合職能院外實(shí)施的連續(xù)性與持續(xù)性功能。

3.1.4 WT策略:加強(qiáng)制度與能力建設(shè),應(yīng)對(duì)管理與資金問題

公立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)防融合工作主要為臨床治療與預(yù)防服務(wù)內(nèi)容的有機(jī)結(jié)合[4],在實(shí)際工作開展中,結(jié)合醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)驗(yàn),包括針對(duì)患者健康問題的健康咨詢和保健知識(shí)傳播、患者疾病愈后的健康宣教、對(duì)高危因素患者的健康指導(dǎo)和健康干預(yù)等形式。但由于缺少針對(duì)性的、用于指導(dǎo)和督促公立醫(yī)院醫(yī)防融合工作開展的政策規(guī)范與運(yùn)營(yíng)機(jī)制,三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合實(shí)際工作的開展缺少導(dǎo)向性與系統(tǒng)性,職能不清、資金不足、醫(yī)務(wù)人員積極性不高等問題影響醫(yī)防融合實(shí)施的效能。因此,三級(jí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步制定完備的醫(yī)院醫(yī)防融合工作方案,明確醫(yī)防融合職能范圍。健全醫(yī)防融合職能實(shí)施的運(yùn)行機(jī)制,強(qiáng)化對(duì)績(jī)效管理機(jī)制、醫(yī)防融合服務(wù)質(zhì)量的管理,將醫(yī)防融合職能實(shí)施納入公立醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員考核范圍,完善醫(yī)院醫(yī)防融合內(nèi)部管理。并完善針對(duì)醫(yī)院醫(yī)防融合工作的投入機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革[16],保證醫(yī)院醫(yī)防融合工作開展與人員費(fèi)用承擔(dān),推動(dòng)醫(yī)防融合工作的可持續(xù)性。

3.2 SWOT戰(zhàn)略分析下三明醫(yī)防融合模式創(chuàng)新

三明建立了以健康為中心的新型衛(wèi)生服務(wù)體系,公立醫(yī)院在醫(yī)防融合職能建設(shè)中充分發(fā)揮內(nèi)外部?jī)?yōu)勢(shì)。一方面,堅(jiān)持預(yù)防為主方針,依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè),在醫(yī)聯(lián)體總醫(yī)院內(nèi),由總醫(yī)院與疾控機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立“醫(yī)防融合辦公室”,對(duì)醫(yī)防融合工作進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度安排;建立服務(wù)項(xiàng)目清單,將慢病管理工作納入醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)院的主要診治功能之一。其次,結(jié)合總院臨床專科優(yōu)勢(shì),在心血管內(nèi)科、老年腦科等科室成立慢病管理中心。再次,將公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)全面融入健康信息平臺(tái)和居民電子健康檔案建設(shè),完善醫(yī)防融合信息網(wǎng)絡(luò)。在醫(yī)院組織體系建設(shè)、專科優(yōu)勢(shì)利用和信息系統(tǒng)優(yōu)化的措施中,充分發(fā)揮了醫(yī)防融合SO戰(zhàn)略作用[17,18]。

針對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)防融合職能開展的內(nèi)部劣勢(shì)與外部威脅,三明醫(yī)院有針對(duì)性的實(shí)踐措施也為三級(jí)醫(yī)院實(shí)施WT策略提供了參考。在經(jīng)費(fèi)支持方面,將醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)防融合經(jīng)費(fèi),向疾控與醫(yī)共體醫(yī)院醫(yī)防融合職能提供工作開展經(jīng)費(fèi)。對(duì)疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施公益一類保障、公益二類管理。允許疾控機(jī)構(gòu)通過購(gòu)買服務(wù)形式,實(shí)現(xiàn)績(jī)效工資增量,以激發(fā)疾控機(jī)構(gòu)動(dòng)力。在內(nèi)部管理中,對(duì)考核評(píng)價(jià)進(jìn)行調(diào)整,制定醫(yī)防融合專項(xiàng)考核方案,醫(yī)防體系內(nèi)各部門和科室的工資總量與考核結(jié)果相掛鉤。在人員能力建設(shè)中,加強(qiáng)醫(yī)療與預(yù)防體系合作,實(shí)行醫(yī)療和疾控人員合署,疾控中心參加總醫(yī)院內(nèi)部公共衛(wèi)生例會(huì)、業(yè)務(wù)培養(yǎng)事宜,促進(jìn)人員、技術(shù)、培養(yǎng)的合作交流。

3.3 小結(jié)

當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合職能開展應(yīng)重點(diǎn)采取SO策略,把握政策與社會(huì)發(fā)展機(jī)會(huì),順應(yīng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)導(dǎo)向與醫(yī)防協(xié)同機(jī)制建設(shè)要求,充分發(fā)揮公立醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì),強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合職能,分階段推進(jìn)醫(yī)防融合職能開展。在職能實(shí)施過程中,仍需重點(diǎn)推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)防融合組織管理與運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè),明確組織管理機(jī)構(gòu)與職能范圍;推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,建立對(duì)醫(yī)防融合工作的投入機(jī)制;完善工作績(jī)效與監(jiān)督考核,激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)提供;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)防融合能力,保證醫(yī)防融合服務(wù)提供質(zhì)量。