范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),王軍永,譚萍芬

(1.南京市疾病預(yù)防控制中心,江蘇 南京 210003,2.江西中醫(yī)藥大學(xué))

多重慢病(multi-morbidity,MMD)是指患者同時(shí)患有2 種或2種以上慢性疾病[1]。隨著人口老齡化的快速發(fā)展,老年群體MMD的患病率逐年增加[2],中國(guó)老年人群MMD的患病率約為47.5%[3],給患者個(gè)人與家庭帶來(lái)沉重的的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4],是我國(guó)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。研究表明,老年多重慢病患者往往伴隨著健康損失嚴(yán)重[5],存在較大的生活自理能力障礙[6],長(zhǎng)期照護(hù)需求日益增長(zhǎng),給老年多重慢病患者日常照護(hù)帶來(lái)極大地挑戰(zhàn)。由于生育觀念的轉(zhuǎn)變,空巢化、少子化使得僅靠家庭成員提供的照料已無(wú)法滿足老年多重慢病患者的照護(hù)服務(wù)需求,家庭照護(hù)者面臨沉重的照料負(fù)擔(dān)和機(jī)會(huì)成本。正式照護(hù)服務(wù)指的是由專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)和人員(如護(hù)士、護(hù)工等)提供的有償照護(hù)服務(wù)[7],作為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體系的重要組成部分,提高老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率,對(duì)于緩解當(dāng)前老年照護(hù)的供需矛盾,減輕家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān),彌補(bǔ)家庭照護(hù)的不足,提高老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。然而,現(xiàn)有研究涉及多重慢病患者患病狀況、醫(yī)療服務(wù)利用方面的研究居多,對(duì)正式照護(hù)服務(wù)利用方面的研究相對(duì)較少。因此,該研究以安德森健康行為模型為理論基礎(chǔ),選用2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)中的老年多重患者樣本,分析老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的基本情況及其影響因素,并評(píng)估各因素的影響程度。為完善老年照護(hù)服務(wù)體系,制定有針對(duì)性地措施,滿足老年人規(guī)模不斷擴(kuò)大、質(zhì)量要求不斷提高的多層次照護(hù)服務(wù)需求提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心主持開展的2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù),調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)23個(gè)省市自治區(qū),樣本包含15874名60歲以上的老人,并已通過(guò)了北京大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):IRB00001052-13074),所有調(diào)查對(duì)象均由本人或家屬簽署了知情同意書[8]。根據(jù)研究目的,按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選樣本:①患有2種及以上慢性病;② 年齡≥65歲;③無(wú)缺失值、無(wú)效值。最終得到有效樣本3095個(gè)。

1.2 變量選擇

該研究的因變量為正式照護(hù)服務(wù)的利用情況,以老年多重慢病患者養(yǎng)老院服務(wù)的使用情況衡量,如果選擇“在養(yǎng)老院居住”表示利用正式照護(hù)服務(wù),如果選擇“與家人同住和獨(dú)居” 則表示未利用正式照護(hù)服務(wù)。安德森模型于1968年由美國(guó)學(xué)者羅納德·安德森提出[9],作為主要的理論框架用于分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為的影響因素[10][11]。該研究自變量的選擇以安德森模型為理論框架,從傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素四維度考慮影響老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的因素。具體變量的選擇與賦值見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用stata16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與構(gòu)成比進(jìn)行描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);以安德森模型為理論框架,采用多因素Logistic回歸分析,從傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素四維度來(lái)探索老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;運(yùn)用基于回歸分析的Shapley 值法評(píng)估各因素的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 老年多重慢病患者的基本情況

3095名老年多重慢病患者中,患2種慢性病的1321人(42.68%),患3種慢性病的735人(23.75%),患4種及以上慢性病的1039人(33.%);低齡老人416人(13.44%),中齡老人874人(28.24%),高齡老人1805人(58.32%);男性1370人(44.26%),女性1725人(55.74%);未上過(guò)學(xué)的1230人(39.74%),高中及以下1657人(53.54%),大學(xué)及以上208人(6.72%);與配偶同居的1349人(43.59%),其他1746人(56.41%);城鎮(zhèn)2056人(66.43%),農(nóng)村1039人(33.57%);生活來(lái)源夠用的2708人(87.5%),不夠用的387人(12.5%);家庭經(jīng)濟(jì)狀況富裕的716人(23.13%),一般的2092人(67.59%),困難的287人(9.27%);子女個(gè)數(shù)2個(gè)及以下的872人(28.17%),大于2個(gè)的2223人(71.83%);有養(yǎng)老保險(xiǎn)的2191人(70.79%),無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)的904人(29.21%);有醫(yī)療保險(xiǎn)的2719人(87.85%),無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的376人(12.15%);健康狀況好的1167人(37.71%),一般的1282人(41.42%),不好的646人(20.87%);失能913人(29.5%),未失能2182人(70.50%);抑郁1246人(40.26%),未抑郁1849人(59.74%);社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)、生活照料服務(wù)的分別為1779人(58.13%)、574人(18.55%),未提供的分別為1296人(41.87%)、2521人(81.45%)。

2.2 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的基本情況

分析顯示,老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率為5.34%。從地區(qū)分布看,東部地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)利用率較高,為8.12%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中西部地區(qū);從省份分布看,僅3個(gè)省份的正式照護(hù)服務(wù)利用率高于全國(guó)水平,分別為北京、上海、廣東,利用率分別為16.09%、19.74%、15.10%,其中5個(gè)省份的正式照護(hù)服務(wù)利用率低于1%,正式照護(hù)服務(wù)利用率最低的為安徽省,僅為0.47%; 從城鄉(xiāng)分布來(lái)看,城鄉(xiāng)利用率差距較大,部分省份農(nóng)村地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)未得到利用,農(nóng)村正式照護(hù)服務(wù)利用率(1.33%)遠(yuǎn)低于城市利用率(7.78%),僅重慶與四川農(nóng)村利用率高于城市。詳見(jiàn)表2。

表2 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用現(xiàn)狀(%)

2.3 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素分析

2.3.1 單因素分析

按照利用狀況將對(duì)象分為不同的亞組,選擇χ2檢驗(yàn)比較不同亞組間正式照護(hù)服務(wù)利用的差異。結(jié)果顯示,不同年齡、教育狀況、婚姻狀況、居住地、生活來(lái)源狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、子女個(gè)數(shù)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況、慢性病個(gè)數(shù)、失能狀況、抑郁狀況、社區(qū)提供生活照料服務(wù)狀況的老年多重慢病患者利用率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同性別、健康狀況、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)狀況的老年多重慢病患者利用率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 單因素分析

2.3.2 多因素分析

以是否利用正式照護(hù)服務(wù)為因變量,單因素分析中傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素各維度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量(賦值見(jiàn)表 1),進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析。分析結(jié)果顯示,年齡、婚姻狀況、居住地、子女個(gè)數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況、失能狀況、抑郁狀況、社區(qū)是否提供生活照料服務(wù)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的多因素Logistic回歸分析

2.3.3 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用影響因素的Shapley值分解

Shapley值分解結(jié)果顯示,Anderson模型各維度對(duì)老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響程度依次為使能資源(37.68%)、傾向特征(28.07%)、社區(qū)因素(25.89%)、需求因素(8.36%)。從單個(gè)因素看,社區(qū)是否提供生活照料服務(wù)的影響程度最大(25.89%),其次為年齡(20.44%)、婚姻狀況(14.88%)、居住地(14.88%)、子女個(gè)數(shù)(11.79%),其它變量的影響程度均小于10%。見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用影響因素Shapley值(單位:%)

3 討論

3.1 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率偏低且地區(qū)間差異較大

研究發(fā)現(xiàn),老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率偏低,僅為5.34%;城鄉(xiāng)之間差異較大,城市老年多重慢病患者的利用率遠(yuǎn)高于農(nóng)村;東部地區(qū)老年多重慢病患者的利用率遠(yuǎn)高于中西部地區(qū)。表明我國(guó)老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用現(xiàn)狀不容樂(lè)觀且地區(qū)間差異較大。究其原因,可能為以下幾方面:首先,可能與正式照護(hù)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀有關(guān),我國(guó)正式照護(hù)服務(wù)的發(fā)展存在著“先天不足、后天畸形”的問(wèn)題。我國(guó)正式照護(hù)服務(wù)的發(fā)展嵌于養(yǎng)老服務(wù)體系中,多數(shù)機(jī)構(gòu)設(shè)施構(gòu)建的初衷是滿足健康老人的需求,醫(yī)療護(hù)理與康復(fù)護(hù)理欠缺[12],先天存在不足;我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位與人力資源較為缺乏,每千名老人擁有的養(yǎng)老床位數(shù)僅為29.1張,每千名失能老人擁有的養(yǎng)老護(hù)理員僅為1.1人[13],資源總量不足,后天發(fā)展畸形。以上兩方面原因限制了正式照護(hù)服務(wù)質(zhì)量與水平的提升,降低了老年多重慢病患者利用該服務(wù)的可能性。其次,可能與我國(guó)正式照護(hù)資源的分布與發(fā)展不均衡有關(guān)。我國(guó)正式照護(hù)服務(wù)資源存在嚴(yán)重的城鄉(xiāng)、地區(qū)差異,城市、東部地區(qū)資源的絕對(duì)數(shù)量、服務(wù)水平高于農(nóng)村、中西部地區(qū),各地的正式照護(hù)服務(wù)發(fā)展水平存在較大差異,東部地區(qū)給付標(biāo)準(zhǔn)為70%以上,而中西部?jī)H為50%左右,從而導(dǎo)致城市與東部地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村與中西部地區(qū)。第三,可能與老年多重慢病患者的養(yǎng)老觀念以及對(duì)正式照護(hù)服務(wù)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。由于正式照護(hù)服務(wù)仍處于起步階段,發(fā)展時(shí)間較短,老年人對(duì)正式照護(hù)服務(wù)認(rèn)識(shí)不足;受“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念的影響,多數(shù)老人在家人照護(hù)和正式照護(hù)間做出取舍時(shí),更偏好選擇家人照護(hù)。

3.2 傾向因素與使能因素是影響老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的主要因素

Shapley值分解結(jié)果揭示,傾向因素與使能因素是影響老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的主要因素,貢獻(xiàn)率達(dá)到65.75%。其中,高齡、有養(yǎng)老保險(xiǎn)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的保護(hù)因素,而與配偶同居、農(nóng)村、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難、一般、子女個(gè)數(shù)大于2個(gè)、有醫(yī)療保險(xiǎn)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的危險(xiǎn)因素。年齡越大,老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性越大,這可能與高齡老人照護(hù)服務(wù)的需求較高有關(guān),我國(guó)中低齡老年人需要照護(hù)服務(wù)的比例從2000年的5.1%上升到2015年的11.2%,80歲及以上高齡老人需要照護(hù)服務(wù)的比例從2000年的21.5%上升到2015 年的41%[14],以家人及親屬為主的非正式照護(hù)難以滿足其不斷攀升的照護(hù)服務(wù)需求有關(guān),因此激發(fā)其利用正式照護(hù)服務(wù)滿足其護(hù)理需求。與配偶同居、子女個(gè)數(shù)大于2個(gè)的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性分別降低了80.7%、66.1%,這可能與配偶與子女提供的非正式照護(hù)服務(wù)的替代效應(yīng)有關(guān),多項(xiàng)研究表明非正式照護(hù)服務(wù)能顯著降低正式照護(hù)服務(wù)的利用率[15,16]。農(nóng)村、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難與老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性顯著負(fù)相關(guān),有養(yǎng)老保險(xiǎn)與其利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性顯著正相關(guān)。這表明經(jīng)濟(jì)因素是影響其正式照護(hù)服務(wù)利用概率的重要影響因素,當(dāng)前我國(guó)正式照護(hù)服務(wù)的費(fèi)用普遍偏高,正式照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)平均每月1000元左右[17],城鎮(zhèn)正式照護(hù)服務(wù)費(fèi)用一般在2000以上,甚至更高[18],對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較差老年多重慢病患者難以承擔(dān)高昂的正式照護(hù)服務(wù)費(fèi)用,從而降低了其正式照護(hù)服務(wù)的利用率。有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性更低,這可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的照護(hù)與正式照護(hù)服務(wù)相比,也能夠滿足其專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)需求,而醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的報(bào)銷比例相對(duì)較高,兩者比較下,其更傾向利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)。

3.3 需求因素與社區(qū)因素對(duì)老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用產(chǎn)生影響

研究表明,需求因素與社區(qū)因素對(duì)老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用均產(chǎn)生影響。其中,需求因素中失能、抑郁增大了老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性,失能、抑郁的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性分別增加了56.3%、74.4%。這可能與我國(guó)失能、抑郁老年慢病患者的照護(hù)需求內(nèi)容與需求負(fù)擔(dān)有關(guān)。對(duì)于失能、抑郁的老年多重慢病患者,其護(hù)理需要一定的專業(yè)知識(shí)與能力[19],護(hù)理內(nèi)容包括心理療護(hù)、健康咨詢、日間照護(hù)等,以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為服務(wù)提供主體的正式照護(hù)服務(wù)能夠滿足其專業(yè)而復(fù)雜的護(hù)理需求;其次,失能與抑郁的老年多重慢病患者需要的照護(hù)時(shí)間較長(zhǎng),特別是重度失能、抑郁的老人需要一對(duì)一的照護(hù)人員配置,對(duì)于現(xiàn)有的“421”家庭模式,難以承擔(dān)起重度失能、抑郁老人的照護(hù)服務(wù),給家庭帶來(lái)沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān),照護(hù)質(zhì)量難以保證。因此,為了減輕家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)以及提高照護(hù)質(zhì)量,這部分老年多重慢病患者更傾向選擇正式照護(hù)服務(wù)。Shapley值分解結(jié)果發(fā)現(xiàn),社區(qū)是否提供生活照料服務(wù)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用影響程度最高的因素,社區(qū)提供生活照料服務(wù)的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的概率增加了342.9%。這可能與社區(qū)生活照料服務(wù)的性質(zhì)有關(guān),作為家庭與社會(huì)照護(hù)服務(wù)的中介,在熟悉的環(huán)境中養(yǎng)老,既有利于老人的情感維系,也能有效彌補(bǔ)非正式照護(hù)服務(wù)的不足[20]。

4 建議

研究發(fā)現(xiàn),傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素均為老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素。據(jù)此,提出以下建議加強(qiáng)正式照護(hù)服務(wù)體系建設(shè),以提高老年多重慢病患者的利用率:(1)政府應(yīng)加強(qiáng)正式照護(hù)服務(wù)相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提高養(yǎng)老床位數(shù)配置比例;加強(qiáng)正式照護(hù)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn),做好護(hù)理人員分類培養(yǎng)工作,提高正式照護(hù)服務(wù)的服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量;加強(qiáng)正式照護(hù)服務(wù)體系建設(shè),提高正式照護(hù)服務(wù)資源在地區(qū)間分布的均衡性,補(bǔ)齊農(nóng)村與中西部正式照護(hù)資源薄弱地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)的短板。(2)依托社區(qū),加大宣傳,提高老年多重慢病患者對(duì)正式照護(hù)服務(wù)的認(rèn)知度與了解度,促進(jìn)其由單一傳統(tǒng)照護(hù)模式向多樣化照護(hù)模式轉(zhuǎn)變。(3)優(yōu)化正式照護(hù)服務(wù)籌資體系,降低正式照護(hù)服務(wù)費(fèi)率,提高正式照護(hù)基金支付比例,通過(guò)“一降一提”,并充分考慮不同人群的經(jīng)濟(jì)狀況,采取差異化的服務(wù)費(fèi)率與支付比例,提高老年多重慢病患者尤其是農(nóng)村、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難的老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的可及性與可負(fù)擔(dān)水平。(4)提高正式照護(hù)服務(wù)供給、服務(wù)內(nèi)容與老年多重慢病患者照護(hù)需求的匹配性,考慮需求的差異化,可以借鑒家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的經(jīng)驗(yàn),提供“基礎(chǔ)+個(gè)性化”的正式照護(hù)服務(wù)包,優(yōu)先考慮失能、抑郁等重點(diǎn)人群的照護(hù)服務(wù)需求。(5)發(fā)揮社區(qū)的載體與情感維系功能,統(tǒng)籌社區(qū)內(nèi)正式照護(hù)服務(wù)資源與家庭照護(hù)資源,使兩種照護(hù)資源良性互動(dòng),為老年多重慢病患者健康與生活質(zhì)量提升保駕護(hù)航。