孫布克,王娟,曾雪蘭,張海峰,趙紅梅,李雪梅,相悅麗,燕翔,潘晨光,周雪△

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院,黑龍江 牡丹江 157011;2.河北科技大學(xué)馬克思主義學(xué)院;3.中國社會(huì)科學(xué)院金融研究所;4.中國社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所)

隨著“健康中國”戰(zhàn)略在十九大的提出,醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的相關(guān)研究成為學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)[1-5]。“健康中國”戰(zhàn)略體現(xiàn)了國家對(duì)于國民健康的重點(diǎn)關(guān)注,而合理有效地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行配置是該戰(zhàn)略實(shí)施的重要保障。與此同時(shí),“三農(nóng)”問題也一直是國家層面亟待解決的重要問題。2021年中央一號(hào)文件將推進(jìn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化作為當(dāng)前工作的重點(diǎn)[6]。作為農(nóng)業(yè)大省的黑龍江,墾區(qū)在推進(jìn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的過程中發(fā)揮著重要作用。一方面,其農(nóng)業(yè)機(jī)械化水平較高,區(qū)位資源優(yōu)勢(shì)明顯,具備了推進(jìn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的有利條件;但另一方面,人口老齡化、養(yǎng)老醫(yī)療等深層次問題也不斷沖擊著墾區(qū)社會(huì),進(jìn)而影響了墾區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面發(fā)展。如何對(duì)黑龍江墾區(qū)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理有效配置,為農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化發(fā)展提供健康的人力資源保障是當(dāng)前需要迫切解決的重要問題。因此,本文從公平性角度對(duì)黑龍江墾區(qū)衛(wèi)生資源配置進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),找出其中存在的問題,并據(jù)此提出對(duì)策與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用數(shù)據(jù)來源于2012～2019年《黑龍江墾區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒》,包括了黑龍江墾區(qū)人口數(shù)量、土地面積,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 熵權(quán)-TOPSIS模型

熵權(quán)-TOPSIS模型是一種綜合評(píng)價(jià)方法,其利用熵權(quán)法來確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù),再將系數(shù)與TOPSIS法結(jié)合起來對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。與傳統(tǒng)的TOPSIS法相比,該模型避免了主觀因素的影響,使評(píng)價(jià)結(jié)果更加科學(xué)客觀。本文根據(jù)指標(biāo)選取的可行性、科學(xué)性以及數(shù)據(jù)獲取的難易度等因素,分別從衛(wèi)生設(shè)施資源、衛(wèi)生人力資源兩大維度構(gòu)建了墾區(qū)衛(wèi)生資源配置評(píng)價(jià)體系(見表2)用來評(píng)價(jià)2011～2018年黑龍江全墾區(qū)衛(wèi)生資源配置情況。本文首先對(duì)選取的評(píng)價(jià)指標(biāo)用極差法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,利用熵權(quán)法確定指標(biāo)權(quán)重,通過TOPSIS法確定各項(xiàng)指標(biāo)的正負(fù)理想解V+與V-,再分別計(jì)算每個(gè)年份評(píng)價(jià)向量到正理想解的距離D+和負(fù)理想解的距離D-,并據(jù)此得到歷年評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的貼近度Cj。其中,貼近度Cj的值介于0～1,Cj越大,表明第j年墾區(qū)衛(wèi)生資源配置越接近最優(yōu)水平。當(dāng)Cj=1時(shí),衛(wèi)生資源配置水平最高,達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。本文借鑒現(xiàn)有研究成果將貼近度劃分為低級(jí)(0-0.3)、中級(jí)(0.3-0.6)、良好(0.6-0.8)和優(yōu)質(zhì)(0.8-1.0)[7]。

1.2.2 衛(wèi)生資源密度指數(shù)(HRDI)

1.2.3 衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生資源配置變化情況

從表1可以看出,在2011～2018年間,墾區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量從2011年的2336個(gè)下降到2018年的1039個(gè),降幅明顯。除2016年外,其他年份都有不同程度下降,其中2017年降幅最大,同比下降25.26個(gè)百分點(diǎn);在衛(wèi)生人員方面,其數(shù)量從2011年的14397人增加到了2018年的16059人,除2013、2016兩年外,其他年份均有小幅上升;床位數(shù)量方面,除2012與2016兩年有小幅提升外,其他年份都有不同程度的下降;墾區(qū)總?cè)丝跀?shù)量近八年有小幅下降,從2011年的1711963人到2018年的1655896人,下降了3.28%。

2.2 基于熵權(quán)-TOPSIS模型的黑龍江墾區(qū)衛(wèi)生資源配置合理性評(píng)價(jià)

通過熵權(quán)法計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重可以看出(見表2),衛(wèi)生設(shè)施資源的權(quán)重為41.04%,衛(wèi)生人力資源的權(quán)重為58.96%,衛(wèi)生人力資源在一級(jí)指標(biāo)中所占比重最高。

由表3可知,總體來看,2011～2018年黑龍江全墾區(qū)衛(wèi)生資源配置綜合水平并不高,始終介于0.3～0.6之間。其中,綜合水平處于0.5以上的僅有2011與2012兩年,其他年份都在0.5以下;2013～2016年以及2018年的配置水平均低于0.4,相對(duì)處于中等偏下層次,配置效果較差。從以上數(shù)據(jù)可以看出,全墾區(qū)衛(wèi)生資源配置仍有較大的提升空間。分指標(biāo)來看,衛(wèi)生人力資源配置水平僅在2011～2012年高于0.6,達(dá)到了良好水平, 2013～2015年以及2018年均為0.3以下,處于低級(jí)水平。從年均增長(zhǎng)率看,除每千人口醫(yī)院和床位數(shù)量外,其余指標(biāo)均為負(fù)增長(zhǎng)。

表1 衛(wèi)生資源與墾區(qū)人口數(shù)量變化分析(2011～2018)

表2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息熵和權(quán)重

表3 衛(wèi)生資源配置熵權(quán)-TOPSIS評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.3.1 黑龍江墾區(qū)衛(wèi)生資源密度指數(shù)分析

基于2018年黑龍江省以及黑龍江各墾區(qū)土地面積、人口數(shù)量等數(shù)據(jù)分別計(jì)算出衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)以及床位數(shù)的HRDI值以及資源需求比(表4所示)。從表4可以看出,建三江局與北安局的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求比例分別達(dá)到152.06%和135.50%;建三江局、北安局、九三局、哈爾濱局等墾區(qū)分局或多或少都存在衛(wèi)生人員配置不足的情況,而綏化局衛(wèi)生人員需求比高達(dá)169.37%,需求缺口較大;建三江局、北安局與綏化局的床位需求比則分別達(dá)到了159.69%、173.12%和115.75%,相比其它分局,其對(duì)床位的需求較大。綜合來看,黑龍江部分墾區(qū)的衛(wèi)生資源資源配置落后較為明顯,反映出各墾區(qū)衛(wèi)生資源密度存在較大的地區(qū)差異,同時(shí)從全墾區(qū)看,其對(duì)各類衛(wèi)生資源的需求比較高,分別達(dá)到了40.43%、33.82%與47.24%,存在較大的需求缺口。

表4 2018年衛(wèi)生資源密度指數(shù)(HRDI)

2.3.2 黑龍江墾區(qū)衛(wèi)生資源集聚度分析

從衛(wèi)生資源集聚度來看(表5所示),哈爾濱局、齊齊哈爾局、寶泉嶺局的各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度都大于1,反映出這三個(gè)墾區(qū)分局衛(wèi)生資源配置的公平性較好;建三江局、北安局、九三局的各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度都小于1,則表明以上分局衛(wèi)生資源配置公平性相對(duì)較差。在九個(gè)墾區(qū)分局中,哈爾濱局的各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度最高,這在一定程度上表明了地理面積及區(qū)位在衛(wèi)生資源配置上所起的重要影響。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度最低的是建三江局,衛(wèi)生人員集聚度和床位集聚度最低的則為北安局。

表5 2018年衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)

從衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值來看(表5所示),衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比值接近于1的為寶泉嶺局和紅興隆局,分別為1.086和0.989,表明這兩個(gè)墾區(qū)按人口數(shù)量配置的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源能夠較好地滿足當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)衛(wèi)生保健的需求;衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比值較高的則為齊齊哈爾局,為1.703,在一定程度上存在資源配置相對(duì)過剩的情況。同理,通過表5還可以看出,寶泉嶺局、建三江局、牡丹江局的衛(wèi)生人員比值接近于1,而床位比值接近1的則為寶泉嶺局與牡丹江局,表明寶泉嶺局與牡丹江局在衛(wèi)生人力資源配置以及床位配置上的均衡度較好。此外,相對(duì)于其他墾區(qū),哈爾濱局的衛(wèi)生人員比值與床位比值都較低,這與哈爾濱墾區(qū)所處的地理位置有一定的關(guān)聯(lián),即在一定程度上與哈爾濱市醫(yī)療資源的相對(duì)豐富度有關(guān)。

3 討論

3.1 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量降幅較大

從研究結(jié)果來看,自2011年起,黑龍江墾區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量呈下降趨勢(shì),到2018年,其數(shù)量相比2011年減少了55.52%。從表1可以看出,除2016年外,其他年份墾區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)同比都有不同程度的減少。而同一時(shí)期,墾區(qū)人口數(shù)雖然也呈下降態(tài)勢(shì),但其下降幅度遠(yuǎn)低于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量降幅較大的原因主要在于墾區(qū)衛(wèi)生所數(shù)量的大幅減少。從墾區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)可以看出,2011～2018年,墾區(qū)醫(yī)院數(shù)量始終維持在123所,但是墾區(qū)衛(wèi)生所的數(shù)量則由1574所減少到544所,降幅達(dá)65.44%。以上現(xiàn)象的產(chǎn)生主要在于目前優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源都集中在墾區(qū)大醫(yī)院,相比墾區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),人們更愿意優(yōu)先選擇到墾區(qū)大醫(yī)院就診,導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量逐漸減少。雖然墾區(qū)醫(yī)院能夠提供更好的醫(yī)療服務(wù),但對(duì)于基層群眾來說,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的減少,尤其是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的減少將嚴(yán)重影響人們對(duì)于常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的需求以及就醫(yī)看病的便利性。

3.2 衛(wèi)生人力資源需求缺口大,配置水平較低

從各墾區(qū)衛(wèi)生人力資源密度指數(shù)可以看出,目前黑龍江省大部分墾區(qū)按人口數(shù)量與地理面積配置的衛(wèi)生人力資源供給量不足,需求缺口較大。其中,北安局、九三局以及綏化局衛(wèi)生人力資源缺乏情況較為明顯,尤其是綏化局,其衛(wèi)生人力資源需求比最高。同時(shí),從全墾區(qū)衛(wèi)生資源配置的熵權(quán)-TOPSIS評(píng)價(jià)結(jié)果來看,衛(wèi)生人力資源配置水平與衛(wèi)生設(shè)施資源相比處于較低層次。造成這種現(xiàn)象的影響因素較多,但從地理區(qū)位來看,各墾區(qū)絕大部分都位于黑龍江省的西北部和東北部,甚至部分墾區(qū)緊鄰邊境,位置偏僻,再加上冬季自然環(huán)境惡劣、基層待遇不高、職業(yè)發(fā)展前景有限等客觀原因,使得墾區(qū)很難吸引到優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人才,從而導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源短缺與配置低效現(xiàn)象的產(chǎn)生[17]。

3.3 衛(wèi)生資源配置地區(qū)差異明顯

根據(jù)衛(wèi)生資源集聚度指數(shù)可以看出,一方面,各項(xiàng)衛(wèi)生資源(衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員、床位)集聚度最高與最低之間相差分別為7倍、2.3倍與3.9倍,從這一點(diǎn)可以看出黑龍江墾區(qū)衛(wèi)生資源在地理面積配置上存在不平衡的情況;另一方面,黑龍江省內(nèi)各墾區(qū)衛(wèi)生資源按人口數(shù)量配置和按地理面積配置的公平性差異較大。如哈爾濱局衛(wèi)生人員集聚度與人口集聚度的比值小于1,表明按人口數(shù)量配置的衛(wèi)生人員公平性較差。但是按照地理面積配置的集聚度值卻大于1,這表明在地理分布上該墾區(qū)衛(wèi)生人員配置的公平性較好,兩者存在相悖的情況,這種情況在其他部分墾區(qū)也存在。綜合來看,在人口集聚度較高的墾區(qū),其衛(wèi)生資源按人口分布與按地理面積分布的公平性差異較大。故僅按人口數(shù)量或地理面積配置衛(wèi)生資源對(duì)于部分墾區(qū)來說并不合理[18]。

4 建議

4.1 保證墾區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模,加大對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源與服務(wù)的投入力度

從健康中國戰(zhàn)略與墾區(qū)發(fā)展實(shí)際出發(fā),保證基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量規(guī)模,轉(zhuǎn)變以大醫(yī)院為中心配置醫(yī)療資源的傳統(tǒng)模式,逐漸減少公立醫(yī)院普通門診的服務(wù)規(guī)模,推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)下沉,積極引導(dǎo)患者到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看診;加大財(cái)政投入力度,確?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有的資源和服務(wù)能夠滿足人們?nèi)粘？丛\的需要;鼓勵(lì)與引導(dǎo)社會(huì)資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,建立多元化的辦醫(yī)體系,滿足墾區(qū)群眾日益多元化的醫(yī)療需求[19]。

4.2 制定與落實(shí)衛(wèi)生人才引進(jìn)政策,完善衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系建設(shè)

鑒于墾區(qū)地理區(qū)位的特殊性,應(yīng)探索制定適用于墾區(qū)的衛(wèi)生人才引進(jìn)政策,在服務(wù)年限,薪資待遇,職稱晉升等層面做好設(shè)計(jì),既要保證政策的可行性又要確保其具有適當(dāng)?shù)撵`活性,并把政策落到實(shí)處。如墾區(qū)可以與醫(yī)學(xué)院校簽訂醫(yī)學(xué)人才定向培養(yǎng)協(xié)議,定向生在畢業(yè)后要按照協(xié)議要求到墾區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)一定年限,在這一過程中,要保障及落實(shí)好定向畢業(yè)生的待遇與職級(jí)晉升。對(duì)于生活有困難的畢業(yè)生可以給予一定的補(bǔ)助。同時(shí)要繼續(xù)完善衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系建設(shè),制定培訓(xùn)計(jì)劃,鼓勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員積極參加專業(yè)培訓(xùn),以適應(yīng)墾區(qū)群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求[20]。

4.3 綜合考慮墾區(qū)的人口規(guī)模、地理面積以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等因素對(duì)資源進(jìn)行配置

對(duì)面積較小但人口較多的墾區(qū),要綜合人口規(guī)模因素對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行配置[21]。同時(shí)也要兼顧到地理位置偏遠(yuǎn),人口較少的邊境墾區(qū),要給予一定政策傾斜,確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠覆蓋到全體墾區(qū)居民。對(duì)于部分墾區(qū)存在衛(wèi)生資源相對(duì)過剩的情況,要做好分流工作,引導(dǎo)其向衛(wèi)生資源緊缺的墾區(qū)流動(dòng),以避免衛(wèi)生資源過度集聚所造成的浪費(fèi)現(xiàn)象。