趙雅靜，吳素雄

(溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325000)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要“建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘三位一體’的重大疾病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合”[1]。福建省三明市立足于綱要提出的醫(yī)防結(jié)合要求，探索建立以健康為中心的新型衛(wèi)生服務(wù)體系，以促進(jìn)醫(yī)防融合作為改革突破點(diǎn)。盡管已經(jīng)取得一定成效，但是三明市醫(yī)防融合仍處于初步階段，存在一些問題與不足。

1 三明市醫(yī)防融合體系形成脈絡(luò)

三明市醫(yī)防融合改革是系統(tǒng)內(nèi)部與外部環(huán)境共同作用的結(jié)果。首先是系統(tǒng)的內(nèi)在驅(qū)力，以往三明醫(yī)改開展“兩票制”“年薪制”和“組建總醫(yī)院”等一系列改革舉措，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向整合，目前全市12個(gè)縣(市、區(qū))全部組建總醫(yī)院(緊密型醫(yī)共體)，縣域內(nèi)建立起三級一體化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。但是，醫(yī)療集團(tuán)重醫(yī)療、輕預(yù)防，所關(guān)注的核心是使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不存在明顯差異[2]，將大多精力放在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平扶持和資源支持上，發(fā)展以醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，卻較少關(guān)注初級衛(wèi)生保健[3]，基層的防病功能未落實(shí)到位，防治割裂使醫(yī)共體的健康管理作用不能充分發(fā)揮[4]。推進(jìn)健康中國建設(shè)，要加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，從影響健康因素前端著手，強(qiáng)化預(yù)防保健[5]，三明市醫(yī)療集團(tuán)重醫(yī)輕防的模式顯然不利于維護(hù)人群的健康權(quán)益，因此醫(yī)共體建設(shè)需要強(qiáng)調(diào)健康服務(wù)鏈前端的疾病預(yù)防，提高疾病預(yù)防在衛(wèi)生服務(wù)體系的地位。其次，系統(tǒng)外部環(huán)境也在倒逼著醫(yī)防融合。數(shù)據(jù)顯示，截至2020年三明市60歲及以上人口占常住人口比重為19.18%[6]，并呈持續(xù)上升的趨勢，慢性病患病人群約23萬人[7]，人口老齡化和慢性疾病成為三明市衛(wèi)生健康事業(yè)無法避免的難題。人群對于健康管理和健康促進(jìn)的迫切需要，呼吁著三明市疾病預(yù)防與控制的改革。為鞏固醫(yī)共體的建設(shè)成果，同時(shí)提高對疾病的防控能力，三明市探索建立以健康為中心的新型衛(wèi)生保障體系，積極開展醫(yī)防融合試點(diǎn)工作，以期達(dá)到全方位、全過程的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2 三明市醫(yī)防融合實(shí)踐

為落實(shí)醫(yī)防融合工作，三明市通過網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建、體系建設(shè)、制度完善三舉并行，現(xiàn)已初步搭建醫(yī)防融合基本框架。

2.1 預(yù)防與衛(wèi)生健康網(wǎng)絡(luò)的縱向融合

三明市在原有醫(yī)共體網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上重構(gòu)了新的預(yù)防與衛(wèi)生健康網(wǎng)絡(luò)，以慢性病管理與疾病預(yù)防作為醫(yī)防融合的切入點(diǎn)(如圖1所示)，網(wǎng)絡(luò)主體新增了疾控機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療與疾控的功能互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“以健康為中心”。新的預(yù)防與衛(wèi)生健康網(wǎng)絡(luò)大致可分為三個(gè)層級。第一級為“醫(yī)防融合辦公室”，主要功能是對工作進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度安排。融合辦由各總醫(yī)院與疾控機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立，領(lǐng)導(dǎo)小組由分管副市長任組長。第二級是醫(yī)共體內(nèi)的各醫(yī)院，主要功能除常見疾病及疑難雜癥的診治之外，還新添加慢病管理功能。以將樂縣總醫(yī)院為例，其在心血管內(nèi)科、老年腦病科等六大科室成立慢病管理中心，變被動治療為主動預(yù)防。第三級是與人群聯(lián)系最緊密的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要功能是為區(qū)域內(nèi)的居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及健康管理、健康宣教等。與過去不同的是，參與簽約的醫(yī)生主體中新增了疾控人員，其參與健康篩查，在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)人群疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查。同時(shí)，部分試點(diǎn)社區(qū)組建起由疾控人員、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員等構(gòu)成的工作團(tuán)隊(duì)，協(xié)助慢性病患者進(jìn)行健康管理。除此之外，為減少醫(yī)防之間的壁壘，三明市建立健康信息互聯(lián)網(wǎng)平臺，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)防數(shù)據(jù)的共享。

圖 1 醫(yī)防融合模式圖

2.2 加強(qiáng)醫(yī)療與預(yù)防體系的橫向融合

以往醫(yī)防分離以及重醫(yī)輕防的做法，使得醫(yī)療和預(yù)防在發(fā)展中逐漸形成諸多體制壁壘。如今若想推動醫(yī)防融合，需將醫(yī)療和預(yù)防之間的壁壘逐個(gè)破除。然而，受政策慣性和改革陣痛的影響，目前完全打破醫(yī)防之間的隔閡不具可行性，基于上述情形，三明市在改革中的關(guān)鍵舉措是通過促進(jìn)醫(yī)防體系的融合，初步探索在人員、技術(shù)、培訓(xùn)等方面推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)的合作與交流，進(jìn)行不觸及產(chǎn)權(quán)的整合，建立松散型的聯(lián)結(jié)關(guān)系，并以此為出發(fā)點(diǎn)，逐步推進(jìn)醫(yī)防由松散聯(lián)結(jié)向緊密聯(lián)結(jié)發(fā)展。為激發(fā)疾控機(jī)構(gòu)參與醫(yī)防融合的內(nèi)生動力，三明市創(chuàng)新對疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施公益一類保障、公益二類管理。為促進(jìn)技術(shù)的交流以及人員培訓(xùn)的融合，三明市實(shí)行醫(yī)療和疾控人員合署，同時(shí)，開展培訓(xùn)合辦的實(shí)踐，疾控中心參與總醫(yī)院內(nèi)部公共衛(wèi)生例會、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等事宜，促進(jìn)醫(yī)療與疾控進(jìn)行技術(shù)交流與提升。通過以技術(shù)為紐帶的整合，初步建立醫(yī)療體系和疾控體系的聯(lián)系。

2.3 完善醫(yī)療與預(yù)防融合的政策支持

醫(yī)防融合改革不可能一蹴而就，為助推醫(yī)防體系重塑，三明市主要在資金供給、人事薪酬、考核評價(jià)方面進(jìn)行制度調(diào)整。制度的轉(zhuǎn)換影響著醫(yī)防融合的整體效能，內(nèi)部治理機(jī)制的改革有利于維護(hù)醫(yī)療人員和疾控人員的利益，激發(fā)醫(yī)防隊(duì)伍的動力。一是資金供給，三明市將醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)防融合經(jīng)費(fèi)，明確每年醫(yī)保基金將為市疾控中心、市第一醫(yī)院和市中西結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)防融合工作提供不少于500萬元的經(jīng)費(fèi)，改變了疾控機(jī)構(gòu)只依賴財(cái)政投入的現(xiàn)狀[8]。二是人事薪酬制度，為促進(jìn)醫(yī)防隊(duì)伍的融合，三明市進(jìn)行職稱結(jié)構(gòu)調(diào)整，將市及各縣(區(qū)、市)疾控中心高、中、初級技術(shù)崗位結(jié)構(gòu)比例由2.5∶3.5∶4.0優(yōu)化為3.5∶3.5∶3.0，并將目標(biāo)年薪制覆蓋至公共衛(wèi)生醫(yī)師。三是考核評價(jià)，三明市制定醫(yī)防協(xié)同融合專項(xiàng)考核方案，醫(yī)防體系內(nèi)各部門和科室的工資總量與考核結(jié)果相掛鉤。

3 三明市醫(yī)防融合的局限性

通過初步改革，三明市醫(yī)療圈和預(yù)防圈已發(fā)生交叉，但在融合政策之外仍存在大量空白部分是獨(dú)自為營的(如圖1所示)，若想推動醫(yī)防協(xié)同融合，還需解決以下問題：

3.1 監(jiān)督考核“缺位”

三明市醫(yī)防融合是一項(xiàng)自上而下的政策強(qiáng)制，且存在多層委托代理鏈條，其中的執(zhí)行主體既包括醫(yī)共體成員也包括疾控機(jī)構(gòu)的成員，“理性人”特性使得其各自都兼具代理人與自利者的雙重角色，道德風(fēng)險(xiǎn)可能性由此加大。同時(shí)由于醫(yī)療與疾控的屬地分割，放大了委托代理鏈條中利益訴求不一致的現(xiàn)象，使得醫(yī)防融合的監(jiān)督難度與成本大大增加。而目前三明市所設(shè)置的監(jiān)督考核機(jī)制多是家庭醫(yī)生簽約率、社區(qū)診療量等形式化的數(shù)量指標(biāo)考核，但是慢病管理與疾病預(yù)防過程的復(fù)雜性使得其成果難以準(zhǔn)確量化，因此現(xiàn)有指標(biāo)考核難以對醫(yī)防實(shí)際成果進(jìn)行檢驗(yàn)?？v觀全局，三明市醫(yī)防融合政策帶有明顯的壓力型體制的特征，即“上級采用數(shù)量化任務(wù)分解的管理方式和物質(zhì)化的評價(jià)體系”[9]，將醫(yī)防任務(wù)層層下放至基層。由于逐級遞增的醫(yī)防任務(wù)壓力，基層醫(yī)護(hù)人員的政策執(zhí)行壓力相對較大。而政策資源卻呈現(xiàn)逐級遞減的變化，基層的經(jīng)費(fèi)投入、醫(yī)護(hù)人員配置、實(shí)體設(shè)備等資源都相對不足，在任務(wù)與資源“逆向運(yùn)動”的情況下，基層醫(yī)防工作的完成難度大，容易出現(xiàn)政策變通執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)[10]，醫(yī)護(hù)人員易陷入只對制度負(fù)責(zé)而忽視維護(hù)人群健康的價(jià)值錯位。并且，三明市醫(yī)防融合的做法是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)都參與慢病管理與疾病預(yù)防，各組織的權(quán)責(zé)關(guān)系靈活配置使其邊界逐漸模糊化，導(dǎo)致組織間的責(zé)任劃分具有明顯的連動效應(yīng)，各組織儼然成為責(zé)任共同體，這令參與主體更容易對政策變通執(zhí)行產(chǎn)生共識，使得監(jiān)督更加困難。靈活的責(zé)任配置與剛性的監(jiān)督機(jī)制之間的矛盾構(gòu)成了一個(gè)悖論：剛性的監(jiān)督能夠敦促政策的落實(shí)，但太過硬性的考核指標(biāo)卻產(chǎn)生變通執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 政府管控“越位”

縱觀三明市醫(yī)防融合改革，政府管控著工作的方方面面，從體系規(guī)劃、權(quán)責(zé)劃分，到人事任免、評價(jià)考核等，都深受自上而下的行政等級體制制約。醫(yī)防融合改革縱然需要政府強(qiáng)大的統(tǒng)一動員，但由于醫(yī)療領(lǐng)域獨(dú)特的專業(yè)性，過多的行政管控往往容易導(dǎo)致“外行管內(nèi)行”的現(xiàn)象，且疾控的行政話語權(quán)薄弱，既無權(quán)也無力協(xié)調(diào)其他同級專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)[11]，過強(qiáng)的行政主導(dǎo)難免使得醫(yī)防工作陷入行政僵化和效率降低的問題。同時(shí)，由于醫(yī)防融合體系內(nèi)多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成，社會力量辦醫(yī)通常因?yàn)槿瞬哦倘薄⒋参辉O(shè)備少、社會認(rèn)可度不高等困境而難以與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相競爭[12]，導(dǎo)致醫(yī)防融合工作中缺乏社會組織的“鯰魚效應(yīng)”。這意味著政府要組織醫(yī)防服務(wù)的提供，同時(shí)又要避免過多地介入醫(yī)防服務(wù)的生產(chǎn)過程，并且政府培育和激勵社會組織加入醫(yī)防工作也非常重要，這便構(gòu)成三明市醫(yī)防融合的第二個(gè)悖論。

3.3 協(xié)同機(jī)制“錯位”

在推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合中，三明市仍存在醫(yī)院與疾控部門之間的業(yè)務(wù)融合不夠緊密、醫(yī)防資源配置效率不高等問題[13]，協(xié)同機(jī)制的不完善易加劇醫(yī)防之間的內(nèi)在矛盾。在現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)療與疾控存在著“任務(wù)沖突”，醫(yī)防融合內(nèi)部績效可能相互抵消，例如疾病防治，成功預(yù)防意味著減少治療，不利于積累治療經(jīng)驗(yàn)，也可能使醫(yī)療業(yè)務(wù)收入減少[14]，同理，醫(yī)療業(yè)務(wù)若要增加，就表示有人生病并進(jìn)入醫(yī)療過程，這意味著要減少預(yù)防資源投入，這便構(gòu)成醫(yī)防融合的第三個(gè)悖論，也是正確把握融合尺度的關(guān)鍵點(diǎn)。任務(wù)沖突悖論使醫(yī)療與疾控在實(shí)際中形成競爭關(guān)系，且在這場競爭中疾控占據(jù)劣勢。醫(yī)療服務(wù)比之疾控服務(wù)，能夠更直接地創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)利益，而疾控服務(wù)較難表現(xiàn)出顯著的影響與結(jié)果[15]，在利益格局不均衡且協(xié)同機(jī)制尚未完善的情況下，醫(yī)防融合的最終結(jié)果很可能是醫(yī)療吞并疾控[16]，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)防融合的結(jié)果與初衷背道而馳。醫(yī)療與疾控的任務(wù)沖突，以及前文提到的組織邊界模糊化、責(zé)任共同體現(xiàn)象，使得醫(yī)防協(xié)同的平衡點(diǎn)較難把握，醫(yī)防融合仍需在“帕累托改進(jìn)”的過程中尋找最優(yōu)解。

4 三明市醫(yī)防融合的局限性化解對策

對于三明市醫(yī)防融合的三重悖論，可通過構(gòu)建利益共同體加以化解(如圖1所示)，須從以下路徑推進(jìn)：

4.1 強(qiáng)化政策執(zhí)行監(jiān)督

委托代理鏈條中的監(jiān)督難題源于執(zhí)行主體的自利特性，因此可通過進(jìn)一步整合利益加以化解，同時(shí)要建立正式與非正式的契約對共同體內(nèi)部各成員進(jìn)行約束。首先，三明市可探索構(gòu)建健康聯(lián)合體，推動醫(yī)共體向健聯(lián)體外延式發(fā)展，多維度把握人民健康核心主旨、多元素組合健康需求-供給模式、多領(lǐng)域?qū)嵺`健康保障體系[17]，基于省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等各自不同的功能定位來建立綜合、高效的衛(wèi)生服務(wù)體系[18]，成立以“防大病、管慢病、促健康”為核心服務(wù)內(nèi)容的利益共同體[19]，并組建由各利益相關(guān)方代表所組成的理事會和監(jiān)事會，探索健聯(lián)體法人治理機(jī)制，將決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分置，通過權(quán)力的相互制衡解決監(jiān)督的難題。其次，確立法律層面的正式契約。目前三明市醫(yī)共體以及醫(yī)防融合的工作仍缺乏法律保護(hù)，呈現(xiàn)出高效力級別的立法性文件少、低效力級別的非立法性文件頻出的結(jié)構(gòu)特征[20]，這也正是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的共性問題。只有提升政策整體力度，從法律層面明晰利益相關(guān)者的功能定位、職責(zé)、利益等問題，才能進(jìn)一步解決委托代理的一系列問題。最后，要轉(zhuǎn)變利益相關(guān)主體的價(jià)值理念。最高的法律是良知，醫(yī)療和疾控都應(yīng)確定重復(fù)博弈的思維，尋求合作與共贏，而非對抗與惡性競爭。

4.2 放權(quán)與賦權(quán)并舉

放權(quán)與賦權(quán)并舉是化解政府權(quán)力悖論的關(guān)鍵。醫(yī)防融合所強(qiáng)調(diào)的疾病風(fēng)險(xiǎn)防控需要更多的市場機(jī)制和社群機(jī)制加入，健康的醫(yī)防融合網(wǎng)絡(luò)應(yīng)具有開放性，市場主體和社會主體都應(yīng)擁有積極參與的空間，各商業(yè)組織、健康服務(wù)組織、個(gè)體等都有機(jī)會進(jìn)入醫(yī)防融合體系內(nèi)，以增加醫(yī)防系統(tǒng)活力，構(gòu)建富有韌性的治理生態(tài)[21]。三明市的醫(yī)防融合應(yīng)建立“一主多元”的治理結(jié)構(gòu)，在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的同時(shí)，積極引導(dǎo)社會組織嵌入基層的治理中，以社群靈活性來彌補(bǔ)政府剛性的缺陷。通過適當(dāng)?shù)貙⒁恍┞毮芡獍o社會組織，完善政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)制，形成多元供給主體，走向行政、市場與社群治理互補(bǔ)嵌入性的新格局[22]。在政府放權(quán)的同時(shí)，積極賦權(quán)同樣是避免過度行政化的良藥。在國家成立疾控局的背景下，福建省亦緊跟步伐成立福建省疾病預(yù)防控制局，省疾控局的作用在于更好地統(tǒng)籌各方資源，實(shí)現(xiàn)更高的工作效率[23]。下一步可在合并市級疾控中心和區(qū)縣疾控中心的基礎(chǔ)上，賦予疾控局高等級的行政執(zhí)法權(quán)，進(jìn)而避免疾控行政權(quán)不足所造成的缺陷。在疾控局的更高統(tǒng)籌層次上，疾控的資源調(diào)配能力和話語權(quán)將獲得一定程度的提高。因此，要厘清疾控局與地方政府部門的行政關(guān)系，賦予其充分的法定行政權(quán)，使其在一定情境和事項(xiàng)范圍能夠管理、組織和協(xié)調(diào)其他專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)[24]。在改革疾控體系的基礎(chǔ)上，彌合醫(yī)防之間的缺口。

4.3 完善醫(yī)防協(xié)同機(jī)制

三明市醫(yī)防協(xié)同程度低的一大原因在于二者融合動機(jī)不足，醫(yī)防融合網(wǎng)絡(luò)中各主體都在追求自身利益最大化，利益格局的不均衡甚至導(dǎo)致“囚徒困境”。醫(yī)防融合體系內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)由于長期的屬地分割，使得目前醫(yī)防間的整合難以觸碰核心產(chǎn)權(quán)，成員間易出現(xiàn)各自為政的現(xiàn)象。為降低交易成本并完善治理機(jī)制，醫(yī)防成員間可通過相對完整的契約和協(xié)議進(jìn)行約束。但是由于不存在完美的契約，醫(yī)防間始終難以做到資源的真正融合和統(tǒng)一調(diào)配。合理把握醫(yī)防協(xié)同的緊密程度是三明市仍需探索的問題。根據(jù)“激勵相容”理論，有效規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇的方法是將各級委托人與代理人進(jìn)行利益“捆綁”[25]。當(dāng)醫(yī)防內(nèi)部的利益一致時(shí)，也便不存在“任務(wù)沖突”這一說法，悖論自然化解。在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一的情況下，應(yīng)積極尋找醫(yī)防融合成員間的利益共同點(diǎn)，政府應(yīng)積極運(yùn)用醫(yī)療保障的杠桿調(diào)節(jié)作用，銜接公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的協(xié)作運(yùn)行[26]，在整合體內(nèi)完善醫(yī)保支付方式配套改革，促使醫(yī)療和疾控一齊為維護(hù)人群健康的共同目標(biāo)而努力。將醫(yī)療保障制度和藥品保障制度擴(kuò)展至醫(yī)防融合層面，提高醫(yī)防工作的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性，為醫(yī)防融合改革保駕護(hù)航。