張海宏,黎昕,吳宇,康學(xué)峰,邱小寶,蔡常春

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科,湖北 武漢 430014

我國原發(fā)性肝癌病人中80%～90%合并有不同程度的肝硬化,部分病人肝硬化較嚴重,表現(xiàn)為肝萎縮、黃疸及門脈高壓癥[1]。普遍認為,重度肝硬化合并黃疸是外科治療的相對禁忌證甚至是絕對禁忌證[2-3]。近年來,我科診治了4例原發(fā)性肝癌合并重度肝硬化伴有術(shù)前黃疸的病人,術(shù)中行脾動脈結(jié)扎(splenic artery ligation,SAL),取得了良好的治療效果,現(xiàn)報道如下。

病 例 資 料

病例1:男性,49歲。因“右腹部疼痛9 d”于2017年7月7日入我院。既往乙型肝炎病史20年。體檢:皮膚、鞏膜黃染,右上腹壓痛、無反跳痛。甲胎蛋白(AFP)1 231.6 μg/L,乙型肝炎“小三陽”,HBV-DNA 122 kU/L,血清總膽紅素(TBIL)41.3 μmol/L。上腹部增強MR示:肝硬化伴萎縮;肝右葉兩處占位(大小分別為5.7 cm×5.8 cm、1.5 cm×1.3 cm),考慮為肝癌;脾動脈直徑7.9 mm,肝總動脈直徑4 mm,門靜脈直徑22 mm。進行2次經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),其中一次行部分脾動脈栓塞。病人于2017年12月17日再次入院,完善實驗室檢查:AFP 41.1 μg/L,TBIL40.3 μmol/L,血清直接膽紅素(DBIL)17.4 μmol/L。上腹部增強CT示:肝癌介入術(shù)后表現(xiàn);門靜脈高壓,脾大;脾動脈直徑6.2 mm,肝總動脈直徑3.8 mm,門靜脈直徑20.7 mm。術(shù)前準備完善后于12月25日在全身麻醉下行腹腔鏡下SAL術(shù)+膽囊切除術(shù)+肝S7、S8段腫瘤消融術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后第21天TBIL降至21.1 μmol/L,DBIL 9.8 μmol/L。術(shù)后3個月余復(fù)查上腹部增強CT:肝S7、S8段病變術(shù)后未見明顯復(fù)發(fā);脾動脈直徑3.2 mm,肝總動脈直徑3.5 mm,門靜脈直徑19.9 mm;腹腔無積液。

病例2:男性,56歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位3年,病灶增大1周”于2021年9月30日入我院。既往乙型肝炎病史40年。體檢:皮膚、鞏膜黃染,右上腹壓痛、無反跳痛。AFP 39.0 μg/L,乙型肝炎“大三陽”,HBV-DNA未檢出,TBIL41.3 μmol/L。上腹部增強CT示:肝硬化伴萎縮,門靜脈高壓;肝左外葉及右前葉占位(大小分別為3.9 cm×3.6 cm、3.3 cm×3.1 cm),考慮為肝癌;脾動脈直徑5.0 mm,腹腔積液。行5次TACE,術(shù)后行抗病毒(恩替卡韋)+抗程序性死亡受體1抗體+侖伐替尼等治療。病人于2022年4月7日再次入院,完善實驗室檢查:AFP 9.4 μg/L,TBIL48.8 μmol/L,DBIL17.5 μmol/L。上腹部增強MR示:肝癌介入術(shù)后改變;肝硬化伴門靜脈高壓,肝膈頂區(qū)門體分流,腹腔積液增多;脾動脈直徑5.0 mm,肝總動脈直徑3.5 mm,門靜脈直徑18.0 mm。術(shù)前準備完善后于4月13日在全身麻醉下行腹腔鏡下肝S2段腫瘤切除術(shù)+肝S8段腫瘤消融術(shù)+SAL術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利,術(shù)后第10天TBIL降至33.9 μmol/L,DBIL 13.6 μmol/L。術(shù)后6個月余復(fù)查上腹部MR:肝S2、S8段病變術(shù)后未見新發(fā)病灶;脾動脈直徑2.7 mm,肝總動脈直徑3.5 mm,門靜脈直徑13.5 mm;腹腔少量積液。

病例3:男性,63歲。因“間斷肝區(qū)不適10多天,發(fā)現(xiàn)肝占位1周余”于2021年10月31日入我院。既往有乙型肝炎、肝硬化病史。體檢:皮膚、鞏膜輕度黃染,腹平軟,無壓痛、反跳痛。AFP 5.34 μg/L,乙型肝炎“小三陽”,HBV-DNA未檢出,TBIL36.6 μmol/L。上腹部增強CT和MR提示:肝硬化伴萎縮,門靜脈高壓;肝右后下葉占位(大小約為4.9 cm×5.8 cm),考慮為肝癌;脾動脈直徑7.0 mm,肝總動脈直徑3.5 mm,門靜脈直徑22.0 mm。行3次TACE,術(shù)后未行靶向及免疫治療。病人于2022年4月24日再次入院,完善實驗室檢查:AFP 3.77 μg/L,TBIL 48.8 μmol/L,DBIL 21.3 μmol/L。上腹部增強CT示:肝癌介入術(shù)后改變;肝硬化伴門靜脈高壓,脾大,腹腔少量積液;脾動脈直徑7.0 mm,肝總動脈直徑3.0 mm,門靜脈直徑23.0 mm。術(shù)前準備完善后于4月26日在全身麻醉下行腹腔鏡下肝S6段腫瘤切除術(shù)+肝S7段腫瘤消融術(shù)+SAL術(shù)+膽囊切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后第6天TBIL降至38.3 μmol/L,DBIL16.8 μmol/L。術(shù)后1個月余復(fù)查上腹部CT:肝S6、S7段病變術(shù)后未見明顯復(fù)發(fā);脾動脈直徑3.3 mm,肝總動脈直徑5.0 mm,門靜脈直徑18.0 mm;腹腔積液消失。

病例4:男性,65歲。因“肝癌術(shù)后5年復(fù)查”于2022年11月21日入我院。既往乙型肝炎、肝硬化病史10年;5年前因原發(fā)性肝癌在我院行腹腔鏡下肝S5段腫瘤切除術(shù)+膽囊切除術(shù),本次術(shù)后行1次TACE。本次入院體檢:皮膚、鞏膜黃染,腹平軟,無壓痛、反跳痛。完善實驗室檢查:AFP 2.0 μg/L,TBIL 35.2 μmol/L,DBIL12.8 μmol/L。上腹部增強CT提示:肝硬化伴萎縮,門靜脈高壓,脾大;肝右葉部分切除術(shù)后表現(xiàn),肝右葉S6段新增一大小約為1.2 cm×1.0 cm結(jié)節(jié),考慮為肝癌;脾動脈直徑7.9 mm,肝總動脈直徑4 mm,門靜脈直徑18.4 mm。術(shù)前準備完善后于2022年11月25日在全身麻醉下行腹腔鏡下肝S6段腫瘤切除術(shù)+SAL術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后第4天TBIL降至31.9 μmol/L,DBIL 9.9 μmol/L。術(shù)后2個月余復(fù)查上腹部CT:肝S6段病變術(shù)后未見明顯復(fù)發(fā),脾動脈直徑4.1 mm,肝總動脈直徑4.8 mm,門靜脈直徑16.3 mm。

討 論

重度肝硬化合并黃疸的肝癌病人肝功能差,病情復(fù)雜,臨床治療上需兼顧肝癌治療及門脈高壓癥、黃疸的有效處理。目前對于此類病人首選的治療方法是肝移植,但由于經(jīng)濟因素、供體短缺、等待期腫瘤進展等原因限制了肝移植的廣泛應(yīng)用[4-5]。而傳統(tǒng)的肝癌切除聯(lián)合脾切除門奇斷流術(shù)以及門體分流術(shù)等,術(shù)后易發(fā)生大出血、肝性腦病、嚴重感染繼發(fā)肝衰竭等嚴重并發(fā)癥,導(dǎo)致病人術(shù)后早期死亡[6-7]。

SAL目前較多應(yīng)用于預(yù)防小體積活體肝移植后小肝綜合征,通過對門靜脈流入調(diào)節(jié)減少術(shù)后大量腹水、高膽紅素血癥、凝血功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。而在肝切除術(shù)中行SAL減輕術(shù)后肝功能損傷的相關(guān)報道較少。Theodoraki等[11]報道了10例行多肝段切除的病人,發(fā)現(xiàn)術(shù)中行SAL明顯降低了門靜脈壓力和流量。門靜脈壓力從肝切除前的(7.7±1.6) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)增加到肝切除后的(25.0±2.2) mmHg,SAL后顯著下降至(13.5±1.7) mmHg;門靜脈流量從肝切除前的(135.5±18.1)mL·min-1·(100 g)-1增加到肝切除后的(528.1±141.5)mL·min-1·(100 g)-1,SAL后下降至(319.5±54.9) mL·min-1·(100 g)-1。所有病人術(shù)后均有輕度腹水合并輕度肝功能異常,但未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥而影響出院。因此,其結(jié)論為肝切除術(shù)中結(jié)扎脾動脈可有效預(yù)防或治療術(shù)后因門脈高灌注引起的肝損傷。Sato等[12]同樣研究了6例肝細胞癌伴肝硬化病人,發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)+SAL術(shù)降低了門靜脈高壓,術(shù)后除1例因手術(shù)技術(shù)問題出現(xiàn)膽漏外,余5例病人均未因發(fā)生并發(fā)癥而影響出院。陳曙光等[13]、蘇汝平等[14]也分別報道了78例、28例原發(fā)性肝癌合并重度肝硬化病人,發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)中行SAL既能有效地治療腫瘤及緩解門靜脈壓力,又能最大限度地減輕術(shù)后肝功能的進一步損害,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn),此4例重度肝硬化合并黃疸的肝癌病人,術(shù)中行SAL,術(shù)后門靜脈直徑縮小,可能與門靜脈血流或壓力下降有關(guān),并且血清膽紅素下降,無大量腹水、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此本團隊認為此類病人術(shù)中行SAL可改善血清高膽紅素水平。

另外,本團隊認為術(shù)中行SAL改善血清高膽紅素水平還可能與肝動脈血流量增加有關(guān)。脾動脈盜血綜合征是重度肝硬化門脈高壓的主要并發(fā)癥之一[15-16],高度擴張的脾動脈與肝動脈競爭高氧動脈血供,致使肝動脈灌注不足并引起肝細胞缺血缺氧。SAL后,肝動脈血流量經(jīng)自身調(diào)節(jié)而增加;脾靜脈回流入門靜脈血流量減少,門靜脈壓力降低,從而使肝竇壓力下降致肝動脈擴張,因此經(jīng)肝動脈供氧量增加,有利于肝細胞的再生和修復(fù)。此外,SAL術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,對重度肝硬化合并黃疸的病人實施外科處理時,結(jié)扎脾動脈是較好的選擇。

總之,本團隊初步認為,對于肝癌合并重度肝硬化伴有術(shù)前黃疸的病人,術(shù)中行SAL可以改善血清高膽紅素水平,而改善血清膽紅素水平可以預(yù)防術(shù)后大量腹水、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突