君安醫(yī)學(xué)細(xì)胞平臺(tái)專家委員會(huì)

漿膜腔積液是指在疾病情況下，胸腔、腹腔、心包腔及睪丸鞘膜腔內(nèi)積聚過多液體的總稱。漿膜腔積液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)與影像學(xué)、病理液基等技術(shù)一樣有著重要的臨床意義，能夠?yàn)榕R床提供及時(shí)、有效的診療依據(jù)，受到臨床醫(yī)生的廣泛重視。目前漿膜腔積液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室發(fā)展不均衡，操作不規(guī)范，報(bào)告格式及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[1-2]，君安醫(yī)學(xué)細(xì)胞平臺(tái)為進(jìn)一步推廣漿膜腔積液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，使其操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，經(jīng)全國多位從事該領(lǐng)域研究的專家共同商討，根據(jù)國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室發(fā)展情況，并參考國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，制定出漿膜腔積液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)專家共識(shí)。

1 檢驗(yàn)?zāi)康?/h2>

計(jì)數(shù)漿膜腔積液中紅細(xì)胞、有核細(xì)胞數(shù)及各類有核細(xì)胞所占百分比，準(zhǔn)確識(shí)別各類細(xì)胞、寄生蟲、結(jié)晶等有形成分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和真菌，為疾病的診斷、鑒別診斷、治療效果和預(yù)后評(píng)估提供檢驗(yàn)依據(jù)[3-4]。

2 標(biāo)本采集[5]

2.1 標(biāo)本容器 漿膜腔積液由臨床醫(yī)生采集，建議使用標(biāo)本專用管（有蓋、帶刻度、EDTA-K2抗凝劑），采集后加蓋，顛倒混勻不少于3～5 次，立即送檢。

2.2 標(biāo)本量 每次送檢標(biāo)本量10～15ml，特殊情況可增加送檢量。可選用50ml 或100ml 專用抗凝瓶送檢，實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)檢測(cè)需要進(jìn)行分檢。

2.3 標(biāo)本標(biāo)識(shí) 標(biāo)本留取后需要做唯一標(biāo)識(shí)（推薦使用條碼標(biāo)簽），至少包括患者姓名、住院號(hào)或門診號(hào)及標(biāo)本類型。

3 標(biāo)本運(yùn)送與接收

3.1 標(biāo)本采集后2h 內(nèi)由專人送檢，注意生物安全防護(hù)，避免溢出。

3.2 標(biāo)本由檢驗(yàn)人員接收，核對(duì)標(biāo)本信息、標(biāo)本種類、標(biāo)本留取時(shí)間，觀察標(biāo)本量是否符合要求，觀察標(biāo)本顏色、性狀，以及其它特殊要求是否滿足；對(duì)于不合格標(biāo)本，執(zhí)行標(biāo)本拒收程序或讓步檢驗(yàn)。

注：標(biāo)本離心前，若手工計(jì)數(shù)細(xì)胞參照WS/T 662-2020《臨床體液檢驗(yàn)技術(shù)要求》施行[6]；儀器計(jì)數(shù)參照自動(dòng)化體液分析模式操作要求施行。

4 標(biāo)本處理

接收后的標(biāo)本要及時(shí)處理，避免細(xì)胞及其它有形成分破壞，相對(duì)離心力400g，離心時(shí)間5～10 min；對(duì)離心效果不理想的標(biāo)本，可以用吸管吸出大部分上清液后再次離心，以達(dá)到高度濃縮之目的；對(duì)于血性標(biāo)本，離心后吸取“白膜”層，混勻后再次離心；未能及時(shí)處理的標(biāo)本應(yīng)放在2～8℃冰箱中儲(chǔ)存，不超過48h，對(duì)未使用完的標(biāo)本建議放室溫或2～8℃冰箱中保存一周，以備核查。

5 制片

5.1 制片要求 推片為首選方法，要求片膜的頭、體、尾層次清晰，厚薄適度；有核細(xì)胞數(shù)量較少時(shí)，推薦使用細(xì)胞離心涂片機(jī)制片，以提高陽性率。

5.2 制片方法 將離心后的標(biāo)本管平穩(wěn)拿出，避免顛倒或晃動(dòng)，用一次性塑料吸管緩慢吸出上清液，靠近底部沉淀時(shí)可用加樣器吸取多余上清液，如底部沉淀量多或比較黏稠，可適當(dāng)增加上清液殘留量。將底部沉渣混勻，根據(jù)沉渣的量，取5～20μl 標(biāo)本滴加在載玻片一端，右手持推片從前方接近標(biāo)本，使標(biāo)本沿推片邊緣展開成適當(dāng)?shù)膶挾?，推片角?0°～45°，向另一端推制成約2～4cm 長度的涂片，涂片應(yīng)呈舌狀、頭體尾清晰。推片時(shí)根據(jù)沉渣的濁度或黏稠度適當(dāng)調(diào)整推片角度和速度，一般濃度或黏稠度較大時(shí)，適當(dāng)降低推片角度和速度；濃度或黏稠度較小時(shí)，適當(dāng)增加推片角度和速度。注意多份標(biāo)本制片時(shí)，推片不能重復(fù)使用，避免交叉污染。

5.3 制片數(shù)量 每份標(biāo)本建議制片2～4 張；如果加做其它染色，根據(jù)標(biāo)本量的多少增加制片數(shù)量，制片前，在玻片上注明編號(hào)、患者姓名、日期、標(biāo)本種類等信息。

6 染色

6.1 染色方法 常用的染色方法有瑞-吉染色或瑞氏染色，根據(jù)鑒別需求加選其它染色，如含鐵血黃素染色、蘇丹Ⅲ染色、過氧化物酶染色、革蘭染色或抗酸染色等。

6.2 染色步驟 染色時(shí)將自然干燥的涂片水平放置在染片架上進(jìn)行染色（方法同血涂片），按照瑞-吉染色標(biāo)本操作程序染色，染色時(shí)間5～10 min。

6.3 注意事項(xiàng) 染好的涂片用流水緩慢沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)注意將涂片水平放置在水龍頭下小水沖洗，盡量減少染料沉渣沉積，避免流水直接沖洗片膜，將沖洗后的涂片片尾朝上，自然晾干。

7 閱片與細(xì)胞分類及保存

7.1 閱片 先用低倍鏡瀏覽全片，觀察細(xì)胞分布與排列，尤其在片尾、兩側(cè)及頭部觀察有無體積較大的細(xì)胞、高核質(zhì)比的細(xì)胞及成團(tuán)細(xì)胞；評(píng)估染色效果；發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的細(xì)胞或其他有形成分，再用油鏡觀察和分類。

7.2 細(xì)胞分類 在涂片染色較好、細(xì)胞分布均勻的部位，以“弓”字從片尾到中間的順序分類計(jì)數(shù)100～200 個(gè)有核細(xì)胞，分類結(jié)果以百分比形式報(bào)告。

7.3 涂片保存 發(fā)出報(bào)告后，對(duì)涂片進(jìn)行分類歸檔，妥善保存在干燥標(biāo)本柜中，以保證今后能回顧分析。保存時(shí)限按各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行處置，一般保存3～5年。

8 報(bào)告

推薦出具圖文報(bào)告，報(bào)告包括常規(guī)和細(xì)胞學(xué)兩個(gè)部分。對(duì)化膿性炎癥、疑似消化道穿孔、寄生蟲及惡性腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，可先電話通知臨床醫(yī)生，再出具正式報(bào)告[7]。

8.1 常規(guī)部分 包括顏色、透明度、李凡他試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞分類計(jì)數(shù)百分比等。

8.2 細(xì)胞學(xué)部分 包括圖像、形態(tài)學(xué)描述、異常細(xì)胞的分級(jí)報(bào)告、提示或建議等。同時(shí)報(bào)告其它有形成分，如細(xì)菌、真菌、包涵體、寄生蟲、結(jié)晶、脂肪滴及其它有價(jià)值的形態(tài)信息。進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)檢查時(shí)，應(yīng)能正確識(shí)別：成熟紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、反應(yīng)性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、狼瘡樣細(xì)胞、惡性腫瘤細(xì)胞（原始細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞、非造血系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞等）。

8.2.1 圖像：用圖像采集系統(tǒng)在鏡下選擇涂片細(xì)胞分布均勻、染色良好的部位，對(duì)診斷有價(jià)值的細(xì)胞或有形成分進(jìn)行拍攝，選擇有代表性的圖片，圖片盡量反映形態(tài)描述內(nèi)容。

8.2.2 形態(tài)學(xué)描述

8.2.2.1 對(duì)腫瘤細(xì)胞、非典型細(xì)胞及其他特殊細(xì)胞進(jìn)行必要的形態(tài)描述：包括細(xì)胞分布與排列、細(xì)胞大小與形態(tài)、胞質(zhì)量與核質(zhì)比、胞質(zhì)內(nèi)容物與著色、核的大小與核畸形程度、核染色質(zhì)排列與著色深淺、核仁大小與數(shù)量等。

8.2.2.2 對(duì)其它有形成分進(jìn)行形態(tài)學(xué)描述：若發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，建議描述鏡下所見桿菌還是球菌，散在還是成堆分布，胞內(nèi)菌還是胞外菌；若發(fā)現(xiàn)真菌，描述是真菌孢子還是菌絲等；若發(fā)現(xiàn)其他有形成分，可描述其形態(tài)或準(zhǔn)確報(bào)告名稱。

8.2.3 異常細(xì)胞的分級(jí)報(bào)告：未查見惡性細(xì)胞、查見核異質(zhì)細(xì)胞、查見可疑惡性細(xì)胞、查見惡性細(xì)胞。如果能夠確定上皮源性的惡性細(xì)胞則報(bào)告癌細(xì)胞；如果能夠確定是造血淋巴組織惡性細(xì)胞則報(bào)告為白血病細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞；不能確定來源時(shí)，一律報(bào)告惡性腫瘤細(xì)胞。

8.2.4 提示和建議

8.2.4.1 提示：對(duì)于不能進(jìn)行明確診斷的病例，根據(jù)細(xì)胞數(shù)量、種類以及形態(tài)學(xué)變化，結(jié)合臨床資料，可以給出一些合理的提示和建議。

8.2.4.2 建議：對(duì)于發(fā)現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞或非典型細(xì)胞，如果不能明確種類或類型的，建議進(jìn)一步做免疫細(xì)胞化學(xué)染色。常用的免疫標(biāo)記物有：腺癌標(biāo)志物：TTF-1，CK7，NapsinA 和CK20 等；鱗癌標(biāo)志物：CK5/6，P63 和P40 等；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物：CgA，Syn 和CD56 等；間皮細(xì)胞標(biāo)志物：Calretinin，CK，D2-40 和WT-1；如考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞，可加做不同組織器官特異性抗體，有助于判斷腫瘤細(xì)胞的來源。對(duì)于特殊病例，還可以進(jìn)一步做基因檢測(cè)及質(zhì)譜分析等。

9 生物安全與防護(hù)

9.1 標(biāo)本的采集、運(yùn)送必須符合生物安全要求，防止溢出。如標(biāo)本溢出后，應(yīng)立即對(duì)污染的環(huán)境和設(shè)備進(jìn)行消毒處理。

9.2 檢驗(yàn)人員在處理標(biāo)本時(shí)，需做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行生物安全管理程序，對(duì)有明確傳染性的標(biāo)本按級(jí)別進(jìn)行防護(hù)。

9.3 有條件的單位可配置生物安全柜，在柜內(nèi)操作。

9.4 廢棄標(biāo)本及其它相關(guān)的廢棄物，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理流程。

10 臨床意義[8-9]

10.1 非腫瘤細(xì)胞

10.1.1 中性粒細(xì)胞比例及數(shù)量增多，提示急性炎癥，見圖1；若伴大量壞死顆粒及細(xì)胞碎片出現(xiàn)，提示化膿性炎癥；若發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌，建議需氧培養(yǎng)+厭氧微生物培養(yǎng)+常規(guī)藥敏試驗(yàn)。

圖1 急性炎癥性積液（瑞-吉染色，×1 000）

10.1.2 淋巴細(xì)胞少量，見于漏出性積液，也可見于病毒感染、腫瘤或淋巴瘤等疾病；若淋巴細(xì)胞比例及數(shù)量明顯增多，考慮結(jié)核性積液可能，見圖2。建議進(jìn)一步做抗酸染色或X-pert，QFT，T-spot 及分枝桿菌菌種鑒定等檢驗(yàn)。

圖2 結(jié)核性積液（瑞-吉染色，×1 000）

10.1.3 反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多，多見于病毒感染或免疫反應(yīng)激活；若不能除外淋巴瘤細(xì)胞，建議做積液病理蠟塊細(xì)胞免疫標(biāo)記分析或積液流式細(xì)胞分析。

10.1.4 嗜酸性粒細(xì)胞比例及數(shù)量增多，多見于外傷、氣胸、血胸、真菌感染、梗死、石棉暴露等過敏性疾病或存在寄生蟲感染可能，偶見于腫瘤或結(jié)核性積液中，反復(fù)抽吸胸腹腔積液，也可以造成嗜酸性粒細(xì)胞增多，可建議過敏原檢查[10]。

10.1.5 嗜堿性粒細(xì)胞比例及數(shù)量增多，提示存在變態(tài)反應(yīng)性疾病。

10.1.6 巨噬細(xì)胞比例及數(shù)量增多，多見于慢性非特異性炎癥、急性炎癥恢復(fù)期，見圖3。此外，也可見于腫瘤、出血后期或寄生蟲感染等。

圖3 慢性非特異性炎癥（瑞-吉染色，×1 000）

10.1.7 漿細(xì)胞少量，與免疫反應(yīng)有關(guān)，常見于慢性炎癥；若伴有形態(tài)異常和數(shù)量增多不除外漿細(xì)胞白血病或多發(fā)性骨髓瘤可能。

10.1.8 退化間皮細(xì)胞增多，提示間皮細(xì)胞在積液中存在較長時(shí)間或存在有害因素?fù)p傷。

10.1.9 檢出反應(yīng)性間皮細(xì)胞或間皮細(xì)胞不典型增生，提示漿膜受損、慢性炎癥、水腫等有害因素?fù)p傷間皮細(xì)胞；中、高度核異質(zhì)細(xì)胞不排除腫瘤細(xì)胞可能，建議結(jié)合其他檢查進(jìn)一步明確。

10.1.10 檢出巨核細(xì)胞，提示髓外造血或外傷可能，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查。

10.1.11 檢出含鐵血黃素細(xì)胞，見圖4?？捎描F染色驗(yàn)證為含鐵血黃素細(xì)胞，提示漿膜腔陳舊性出血。

圖4 陳舊出血性積液（瑞-吉染色，×1 000）

10.1.12 檢出狼瘡細(xì)胞，提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或其它免疫性疾病可能。雖然狼瘡細(xì)胞的存在是 SLE 的特征，但并非所有 SLE 患者的液體都會(huì)找到狼瘡細(xì)胞。狼瘡細(xì)胞對(duì)診斷系統(tǒng)紅斑狼瘡具有不完全特異性，也可以在其他免疫性疾病中看到[11]。

10.1.13 檢出鱗狀上皮等外源性細(xì)胞，提示空腔臟器穿孔或術(shù)后瘺道可能，需要結(jié)合其它有形成分綜合分析。

10.2 腫瘤細(xì)胞

10.2.1 檢出間皮瘤細(xì)胞，提示漿膜腔原發(fā)性惡性腫瘤，建議液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（非婦科）、細(xì)胞蠟塊及免疫組化，并結(jié)合病史及影像學(xué)檢查綜合分析。

10.2.2 檢出腺癌細(xì)胞，見圖5。鱗狀上皮癌細(xì)胞、未分化（或低分化）癌細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞、神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞、惡性黑色素瘤細(xì)胞、肉瘤細(xì)胞，提示腫瘤細(xì)胞漿膜腔轉(zhuǎn)移，建議結(jié)合液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（非婦科）、細(xì)胞蠟塊及免疫組化。

圖5 腺癌細(xì)胞漿膜腔轉(zhuǎn)移（瑞-吉染色，×1 000）

10.2.3 檢出原始細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞，則提示白血病細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞（見圖6），侵犯漿膜腔，建議結(jié)合病史及流式細(xì)胞分析結(jié)果。

圖6 漿膜淋巴瘤（瑞-吉染色，×1 000）

10.3 其它有形成分

10.3.1 檢出結(jié)晶類：膽固醇結(jié)晶提示囊性或包裹性積液；檢出膽紅素結(jié)晶合并脂肪滴、細(xì)菌或真菌、鱗狀上皮細(xì)胞等，提示空腔臟器穿孔；檢出血紅素結(jié)晶（橙色血質(zhì)或血晶），提示漿膜腔陳舊性出血；檢出夏科-萊登結(jié)晶，提示過敏性疾病或寄生蟲感染可能。

10.3.2 檢出細(xì)菌及真菌，提示漿膜腔細(xì)菌或真菌感染（需排除污染），建議微生物培養(yǎng)、鑒定致病菌。

10.3.3 檢出寄生蟲，提示寄生蟲感染。

10.3.4 檢出花粉或植物細(xì)胞，提示空腔臟器穿孔（需排除污染）。

10.3.5 檢出壞死顆粒，以淋巴細(xì)胞為背景，提示結(jié)核性積液可能，以中性粒細(xì)胞為背景，提示化膿性積液可能。

10.3.6 檢出凋亡顆粒或凋亡細(xì)胞，說明細(xì)胞自然死亡，活細(xì)胞退化或炎癥反應(yīng)終止。

執(zhí)筆：閆立志，劉超群

主審：吳茅，周道銀，許紹強(qiáng)，閆立志，張健，高建軍，趙成艷，朱鳳嬌

參加共識(shí)討論的專家（按姓氏拼音排序）：

柏世玉（山東省泰安市中心醫(yī)院），包雪芬（杭州市桐廬縣婦幼保健院），曹科（深圳市兒童醫(yī)院），曹喻（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），柴麗娟（山西省運(yùn)城同德醫(yī)院），陳建霞（深圳市龍崗中心醫(yī)院），崔燕（西安大興醫(yī)院），杜麗娟（青海省人民醫(yī)院），杜彥懿（寧夏回族自治區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），竇心靈（酒泉市人民醫(yī)院），丁邦勝（安徽省立醫(yī)院），段愛軍（河南信合醫(yī)院），樊愛琳（西安秦皇醫(yī)院），高菊興（臨沂市人民醫(yī)院），高建軍（河北邯鄲市第一醫(yī)院），高海燕（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院），黃道連（南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院），黃?。ǔ啥际械谌嗣襻t(yī)院），黃容（簡陽市人民醫(yī)院），胡晶（重慶醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院），胡陽（西安市第一醫(yī)院），華星（陜西安康市中心醫(yī)院），蔣錦文（浙江省東陽市人民醫(yī)院），金鑫（浙江省立同德醫(yī)院），金月丹（義烏復(fù)元醫(yī)院），盧興國（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院），盧毓（嘉興市第一醫(yī)院），羅志強(qiáng)（樂山市人民醫(yī)院），羅燕萍（深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)羅湖區(qū)人民醫(yī)院），李相磊（開封市中心醫(yī)院），李周揚(yáng)（三亞市人民醫(yī)院），劉超群（金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院），劉朝紅（四川省德陽市人民醫(yī)院），梁勤（甘肅省中醫(yī)院），林慧君（浙江省人民醫(yī)院），繆峰（山東省寄生蟲病防治研究所），邱慶華（攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），潘巍（海鹽縣人民醫(yī)院），浦怡菁（海寧康華醫(yī)院），茹進(jìn)偉（樂昌市人民醫(yī)院），沈燕(浙江省人民醫(yī)院)，孫宏華（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院），孫夢(mèng)佳（杭州艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司），孫冬梅（浙江省金華市中心醫(yī)院），孫曉冰（上海嘉會(huì)國際醫(yī)院），童小東(樂山市人民醫(yī)院)，吳茅（浙江省人民醫(yī)院），吳建國（浙江省人民醫(yī)院），吳佗（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校），王敏敏（杭州市第一人民醫(yī)院），王哲（河北省保定第一醫(yī)院），王海鮮（臨海市第一人民醫(yī)院），王瑩（深圳市第二人民醫(yī)院），許紹強(qiáng)（廣東三九腦科醫(yī)院），徐衛(wèi)益（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），夏萬寶（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院），邢銘芬（湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院），許銀懷（河南省濮陽市疾病預(yù)防控制中心），岳保紅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），楊清蘭（泉州市正骨醫(yī)院），閆立志（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），周道銀（上海長海醫(yī)院），張時(shí)民（北京協(xié)和醫(yī)院），張建富（江蘇省人民醫(yī)院），張?。ㄉ綎|省立醫(yī)院），張軍格（寧波市象山縣紅十字臺(tái)胞醫(yī)院），張靜（杭州艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司），曾強(qiáng)武（貴陽市第二人民醫(yī)院），趙成艷（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），朱鳳嬌（浙大一院三門灣分院），莊順紅（浙江省金華市中心醫(yī)院），周玉利（杭州市第一人民醫(yī)院），鄭智弦（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院），鄭巧飛（浙江省臺(tái)州醫(yī)院），鄭慧妮（宜昌市第一人民醫(yī)院），周麟（諸暨市中醫(yī)醫(yī)院），鄭瑞（浙江省臺(tái)州醫(yī)院）。