孫海燕 張建鳳

基金項(xiàng)目 安徽省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新科研項(xiàng)目（中醫(yī)藥科研課題），編號(hào)：2020ccyb21；2021年安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)科研課題，編號(hào)：AHHLb202119

摘要? 目的：探討八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練在食管癌術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月—2022年5月行食管癌手術(shù)病人65例，隨機(jī)分為干預(yù)組33例和對(duì)照組32例。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練，從入院開(kāi)始至干預(yù)12周。比較干預(yù)前、干預(yù)后6周及干預(yù)后12周兩組病人6 min步行距離、肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量得分。結(jié)果：干預(yù)后6周、12周兩組6 min步行距離、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后12周干預(yù)組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)及生活質(zhì)量量表各維度得分、總分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善食管癌手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 食管癌；八段錦；呼吸康復(fù)；運(yùn)動(dòng)耐力；肺功能；營(yíng)養(yǎng)狀況；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.031

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅人民群眾健康[1]。2020年全球新發(fā)食管癌60.4萬(wàn)例，我國(guó)占53.70%[2]。手術(shù)是目前首選的治療手段，但是手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)、肌肉神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量下降[3]；同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行性吞咽困難、術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)的重建等均與營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥相關(guān)。雖然有學(xué)者對(duì)食管癌病人營(yíng)養(yǎng)方面進(jìn)行研究探索，但對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量、改善營(yíng)養(yǎng)不良方面的研究較少。八段錦對(duì)人體各組織器官具有積極效果，近年來(lái)已被應(yīng)用于肺癌、乳腺癌、腰椎骨折、成人腎移植等病人術(shù)后康復(fù)中，并取得一定效果[4?7]。因此，本研究將八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用在食管癌術(shù)后病人中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1月—2022年5月安徽省某三級(jí)醫(yī)院食管癌手術(shù)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前電子胃鏡、病理活檢確診為食管惡性腫瘤；②年齡>18歲；③意識(shí)清楚，無(wú)精神疾病者；④預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月；⑤知情同意。排除條件：①伴肢體功能障礙，不能開(kāi)展肢體訓(xùn)練者；②重度意識(shí)障礙、精神疾?。虎坌g(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（包括吻合口瘺等）；④合并肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；⑤正在參與其他臨床試驗(yàn)，或曾練習(xí)過(guò)傳統(tǒng)健身氣功。根據(jù)兩樣本均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差比較的樣本含量估計(jì)公式，綜合既往的研究[8]可知：δ/σ=0.45，采用單側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05（Z-α/2=1.95），β=0.10（Z-β=1.63），計(jì)算得出樣本量為干預(yù)組與對(duì)照組各30例，考慮到10%的樣本缺失率，干預(yù)組及對(duì)照組各35例，共70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各35例，對(duì)照組3例病人和干預(yù)組2例病人因自身原因退出研究，最終干預(yù)組33例、對(duì)照組32例病人完成本研究。兩組年齡、病理分型、治療方式、體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：太中醫(yī)倫理〔2020〕08號(hào)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括心理疏導(dǎo)、健康宣教、術(shù)前常規(guī)間斷吸氧、登樓梯、吹氣球等康復(fù)訓(xùn)練等。干預(yù)組病人在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)增加八段錦康復(fù)訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練。

1.2.1 八段錦康復(fù)鍛煉方法 ①第1階段（術(shù)前）：入院后由醫(yī)院護(hù)士將宣教手冊(cè)、八段錦視頻通過(guò)微信發(fā)給病人或家屬，帶領(lǐng)觀看示教片；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用課堂培訓(xùn)的方式教病人八段錦動(dòng)作，吐納呼吸法及動(dòng)作要領(lǐng)，每天2次或3次，每次20～30 min，考核直至病人掌握動(dòng)作要領(lǐng)，若病人出現(xiàn)心慌、胸悶等不適應(yīng)停止訓(xùn)練。②第2階段（術(shù)后）：術(shù)后第1天指導(dǎo)病人練習(xí)臥式八段錦，術(shù)后第2天練習(xí)坐式八段錦，簡(jiǎn)易吐納呼吸訓(xùn)練，呈坐位，身體略前傾，雙手撐按于床上，也可呈仰臥位，先將呼吸調(diào)整均勻，再挺胸仰頭，同時(shí)充分吸氣，稍待片刻；徐徐呼氣，結(jié)合屈頸弓背縮胸動(dòng)作。上述呼?吸為1遍，每次9～18遍。每天需進(jìn)行2次或3次訓(xùn)練，循序漸進(jìn)直至拔出胸管。胸管除去后直到干預(yù)后12周內(nèi)練習(xí)站式八段錦，每天進(jìn)行2次或3次鍛煉，每次15～30 min，逐步推進(jìn)。

1.2.2 呼吸功能訓(xùn)練方法 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行包括呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸、簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)后6 h協(xié)助病人做腹式和縮唇呼吸訓(xùn)練（5次或6次）并鼓勵(lì)病人排痰（1次或2次），指導(dǎo)家屬按摩肩臂、后背、四肢，每次15～20 min，每日3次或4次。術(shù)后1～3 d進(jìn)行腹式、縮唇呼吸訓(xùn)練，每次5～10 min，每日3次或4次；引導(dǎo)病人咳嗽排痰每日3～5次；呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，每次10～15 min，每日3 次。術(shù)后4～7 d進(jìn)行腹式、縮唇呼吸訓(xùn)練，每次5～10 min，每日3次或4次；有效咳嗽，每日3次；呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，每次15～20 min，每日4次，協(xié)助病人進(jìn)行床邊床下活動(dòng)，呼吸操訓(xùn)練，每次15～20 min，每日3次。

以上康復(fù)訓(xùn)練方法病人持續(xù)干預(yù)12周，采用課堂教學(xué)的方法術(shù)前先教會(huì)病人，訓(xùn)練過(guò)程采用院內(nèi)督查的方式，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員跟蹤監(jiān)督病人練習(xí)八段錦和呼吸功能訓(xùn)練的效果，病人家屬監(jiān)督完成。病人出院后研究人員通過(guò)上門(mén)隨訪、微信電話隨訪、定期指導(dǎo)等方式進(jìn)行院外監(jiān)督指導(dǎo)，保證質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 6 min步行距離 測(cè)量病人運(yùn)動(dòng)耐力[9]，囑病人沿著標(biāo)線盡可能快速行走6 min，護(hù)士測(cè)量病人在6 min內(nèi)的步行運(yùn)動(dòng)距離，如出現(xiàn)頭暈、氣促等，立即終止試驗(yàn)[10]，此項(xiàng)指標(biāo)由護(hù)士負(fù)責(zé)，干預(yù)前、干預(yù)6周和干預(yù)12周各測(cè)量1次。

1.3.2 肺功能指標(biāo) 包括第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比（FEV1/FVC），采用MesterbScren型肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)上述指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)均檢測(cè)3次取平均值，此項(xiàng)指標(biāo)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，在干預(yù)前和干預(yù)12周各檢測(cè)1次。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo) 病人干預(yù)前后檢測(cè)體質(zhì)指數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、血清清蛋白等，此項(xiàng)指標(biāo)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，干預(yù)前、干預(yù)6周和干預(yù)12周各評(píng)估1次。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表[11]評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，包括生理健康、心理健康、周?chē)h(huán)境、社交功能4個(gè)維度。所有項(xiàng)目評(píng)分相加為總分，維度得分為分0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。由護(hù)士負(fù)責(zé)，干預(yù)前和干預(yù)12周后各評(píng)價(jià)1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的定量資料進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人6 min步行距離比較 兩組病人干預(yù)前6 min步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)第6周、干預(yù)第12周時(shí)干預(yù)組6 min步行距離優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05） 。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組6 min步行距離不同時(shí)間、組間、交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=90.695，P<0.01；F組間=4.198，P<0.01；F交互=69.688，P<0.01） ，見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

2.3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組體質(zhì)指數(shù)、血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前清蛋白的不同時(shí)間、組間、交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3～表6。

2.4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（見(jiàn)表7）

3? 討論

食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，手術(shù)治療作為首選治療方法，特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，住院周期長(zhǎng)，且由于麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及膈肌、胸壁肌肉損傷等影響，術(shù)后并發(fā)癥多。食管癌術(shù)后呼吸肌功能和肺功能往往存在不同程度的下降，使病人運(yùn)動(dòng)耐力降低，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。八段錦用于食管癌的相關(guān)研究較少，八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)食管癌的相關(guān)研究也較少，而且相關(guān)研究?jī)H關(guān)注病人的肺功能和生活質(zhì)量，較少關(guān)注病人營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究將八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練作為干預(yù)措施，在結(jié)果指標(biāo)中更加關(guān)注病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.1 八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于提高食管癌手術(shù)病人的運(yùn)動(dòng)耐力 本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前6 min步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)第6周、干預(yù)第12周時(shí)干預(yù)組6 min步行距離優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明八段錦對(duì)于食管癌術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐力的提升有著積極作用，這與既往研究結(jié)果[9]一致。食管癌手術(shù)病人常常出現(xiàn)因術(shù)中心肺受到擠壓，產(chǎn)生擠壓性損傷進(jìn)而引起術(shù)后心肺功能下降、肺部炎癥等并發(fā)癥，致使病人運(yùn)動(dòng)耐力降低[12]。劉海娟等[13]研究顯示，八段錦鍛煉有助于提升機(jī)體最大氧耗量，對(duì)人體肌肉力量和強(qiáng)度具改善作用，改善機(jī)體氧化能力，提高病人運(yùn)動(dòng)耐力。

3.2 八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于提高食管癌手術(shù)病人的肺功能 八段錦是中醫(yī)傳統(tǒng)特色健身運(yùn)動(dòng)之一，簡(jiǎn)單易學(xué)，群眾基礎(chǔ)廣，最早記載于南宋《夷堅(jiān)志》，重在調(diào)整人體氣血陰陽(yáng)平和，其動(dòng)作要領(lǐng)以擴(kuò)張肺部，運(yùn)氣健脾為主，增加肺部對(duì)自然清氣的吸入。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，八段錦在肺部疾病康復(fù)中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。有研究顯示，八段錦在慢性阻塞性肺疾病病人的肺康復(fù)方面取得了良好的效果[11?13]。既往研究八段錦第2式左右開(kāi)弓似射雕主要對(duì)上中焦器官進(jìn)行有節(jié)律的按摩，利于改善心、肺功能，第7式攥拳怒目增氣力可鍛煉心肺肌肉，增加肺活量，呼吸功能訓(xùn)練可以改善食管癌根治術(shù)后病人的心肺功能[14?15]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)后心肺功能相關(guān)指標(biāo)明顯改善，與潘雁等[16?17]研究結(jié)果一致?？梢?jiàn)，基于八段錦的綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善食管癌手術(shù)病人肺功能，是促進(jìn)病人快速康復(fù)的一種有效方法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人術(shù)后堅(jiān)持行八段錦和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練6周后，F(xiàn)EV1、FVC均高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果[5，16]一致。

3.3 八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于改善食管癌手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 長(zhǎng)期進(jìn)食障礙是導(dǎo)致食管癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況低下的重要原因，同時(shí)圍術(shù)期禁食與手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)進(jìn)一步加重腸黏膜屏障功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良加劇。研究指出，中國(guó)食管癌病人總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)52%[18]，超過(guò)半數(shù)的病人術(shù)后面臨營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)重建期間，病人不能正常進(jìn)食，只經(jīng)由鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可能會(huì)發(fā)生程度不等的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良。既往研究顯示，八段錦對(duì)慢性胃炎和胃腸疾病功能性排便障礙實(shí)現(xiàn)了理想治療效果[19?22]。張麗秀等[22]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦有加強(qiáng)脾胃運(yùn)化水谷精微的功能，可有效提高病人體重指數(shù)，增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)耐力，改善病人的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6周、12周后干預(yù)組體質(zhì)指數(shù)、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白與血清清蛋白明顯高于對(duì)照組（P<0.05）?？梢?jiàn)，八段錦應(yīng)用于病人圍術(shù)期，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸功能，改善病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，促進(jìn)病人康復(fù)。原因可能是：八段錦是經(jīng)由吐納、導(dǎo)引等途徑，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合，“意”“氣”“形”開(kāi)展全面訓(xùn)練的有氧運(yùn)動(dòng)功法，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，且對(duì)臟腑生理功能具有激發(fā)、溫養(yǎng)與推動(dòng)效能，從而有效增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提升體質(zhì)，達(dá)到強(qiáng)身健體改善預(yù)后、扶正祛邪等目的[14，22?23]。八段錦第1式兩手托天理三焦可增加呼吸深度，有助于靜脈回血，使身體各器官供血充足，有利于緩解疲勞，且由于膈肌的下降，使腹部?jī)?nèi)收以按摩腹部?jī)?nèi)臟器官，有助于腸胃消化吸收[24]；進(jìn)行八段錦鍛煉的病人活動(dòng)量增加，導(dǎo)致其食欲增加，從而促使體力增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善。

3.4 八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以提高食管癌手術(shù)病人的生活質(zhì)量 食管癌術(shù)中操作時(shí)需要對(duì)心肺組織壓迫甚至出現(xiàn)過(guò)度牽拉導(dǎo)致?lián)p傷，術(shù)中麻醉的影響、術(shù)后疼痛、呼吸道分泌物增加等各種因素的累加，食管癌手術(shù)病人術(shù)后常出現(xiàn)心、肺功能和運(yùn)動(dòng)代謝功能降低，日常運(yùn)動(dòng)受限等情況，進(jìn)而生活質(zhì)量下降，影響病人康復(fù)[25?26]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組食管癌病人生活質(zhì)量量表總分及各維度得分均高于對(duì)照組，表明八段錦能提高食管癌術(shù)后康復(fù)期病人生活質(zhì)量。八段錦第5式搖頭擺尾去心火可降低交感神經(jīng)興奮性，使身體和精神放松，消除緊張感[14]，第6式兩手攀足固腎腰可以調(diào)節(jié)體液平衡和酸堿平衡，提高腎臟的工作效率[14]，第8式背后七顛百病消可以扶助督脈陽(yáng)氣[14]，通過(guò)肢體的緩慢伸展起到舒筋活絡(luò)的作用，改善病人生理狀況。八段錦訓(xùn)練增進(jìn)護(hù)患之間信任感和情感交流，使病人社會(huì)/家庭狀況、情感狀況有所改善；此項(xiàng)訓(xùn)練還可逐步改善病人的身體狀況，能夠提升其治療的信心和主動(dòng)性，提升其生活質(zhì)量，由此使得病人的功能、情感與生理狀況得到改善[27]。八段錦是一種溫和、安全的有氧運(yùn)動(dòng)，符合腫瘤病人的體力情況，能輔助減輕癌因疲乏的程度，改善臨床治療效果，提高病人的生活質(zhì)量[28]。八段錦的動(dòng)作編排“剛?cè)岵?jì)”，每段的鍛煉重點(diǎn)都對(duì)應(yīng)相應(yīng)的內(nèi)臟及氣血經(jīng)絡(luò)，起到保健與調(diào)理作用，使人神清氣爽，心情舒暢，體態(tài)安詳，從而達(dá)到疏通氣血經(jīng)脈、調(diào)理臟腑功能，以增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)治亞健康狀態(tài)[26]。

4? 小結(jié)

八段錦聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練能改善食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)其肺功能，有助于病人運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量的提升。但本研究樣本量偏小、干預(yù)時(shí)間有限，建議今后研究中可通過(guò)增加樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間、開(kāi)展多中心研究，以期觀察基于八段錦的綜合康復(fù)鍛煉應(yīng)用于食管癌術(shù)后病人康復(fù)的遠(yuǎn)期效果。

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（收稿日期：2022-10-22；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）