王麗娜 劉珂

基金項目 河南省教育廳科技攻關(guān)項目，編號：212102310671

摘要? 目的：探討腹膜透析病人運動自我效能潛在分類并分析不同特征類型病人的特征性差異。方法：選取河南省新鄉(xiāng)市某2所三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心459例病人為研究對象，采用一般資料問卷、運動自我效能量表、運動行為階段分布量表進行問卷調(diào)查。采用潛在剖面分析病人運動自我效能的潛在分型，采用多元Logistic分析評估不同分型的影響因素。結(jié)果：腹膜透析病人運動自我效能分為3種潛在類別：普遍低運動自我效能組（36.2%）、中度運動自我效能?情緒軀體癥狀組（42.8%）、高度運動自我效能?低自律組（21.0%）。性別、文化程度、婚姻狀況、轉(zhuǎn)運類型、運動行為階段分布及社會支持水平是腹膜透析病人運動自我效能潛在剖面分類的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：腹膜透析病人運動自我效能存在3種潛在類別，腹膜透析?？谱o士應(yīng)注重不同病人的運動自我效能特征，進行針對性心理健康指導(dǎo)和干預(yù)，促使機體達到更好的透析效果。

關(guān)鍵詞? 腹膜透析；運動自我效能；潛在剖面分析；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.028

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病病人臨床應(yīng)用最廣泛的替代治療方法之一，操作簡單，對血流動力學(xué)影響較小[1]。目前，全球約有28萬例腹膜透析病人，其中我國病人占14%[2?3]。運動自我效能指的是一個人在制定和實現(xiàn)鍛煉目標時所擁有的信念，對鍛煉動機至關(guān)重要[4]。研究表明，終末期腎臟病人相比同齡健康人，身體活動量及活動功能逐漸下降，尤其是透析期間[5]，增加了腹膜透析病人并發(fā)心血管疾病的風險[6]。持續(xù)的運動訓(xùn)練可有效提升機體活動能力，增強活動耐力與心肺功能，改善外周血管功能與肌肉血液循環(huán)，進而提高透析效果，延緩腎臟病變[7?8]。雖然國內(nèi)外已有腹膜透析病人運動方面的相關(guān)性研究，但未針對腹膜透析病人群體間運動自我效能特征的異質(zhì)性進行精確分析。潛在剖面分析是目前研究中經(jīng)常采用的“以個體為中心”的統(tǒng)計分析方法[9]。該方法將群體看作多個具有相同分布的同質(zhì)總體的混合，利用最大釋然法估計潛在類別概率和類別內(nèi)總體分布參數(shù)，相比傳統(tǒng)“以個體為中心”的聚類分析方法，潛在剖面分析允許替代模型進行估計，放寬了聚類分析的限制條件，是一種更加靈活的基于模型的分類方法[9]。因此，潛在剖面分析可通過不同類別個體的具體分析，探討群體中不同類別組群特征以及類別組群間的差異性。本研究基于潛在剖面分析方法，以腹膜透析病人為研究對象，探討其運動自我效能特征亞組，并進行影響因素分析，以期為臨床制定針對性的腹膜透析病人運動干預(yù)方案提供依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2021年6月—2022年5月河南省新鄉(xiāng)市某兩所三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心的腹膜透析病人為調(diào)查對象。納入標準：透析時間≥3個月，且病情穩(wěn)定；年齡18～65歲[10]；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：自身有骨骼肌肉系統(tǒng)等疾病者；自身合并有器質(zhì)性心臟病、大量胸腔積液以及腫瘤者；有精神病史不能進行正常交流者；無輔助設(shè)備的情況下不能獨立行走者；即將進行腎移植，或者同時進行血液透析者。根據(jù)樣本量計算公式N=4Uα2S2/δ2[11]，本研究取α＝0.05，u0.05/2=1.96，根據(jù)查閱相關(guān)文獻[12]可知，本研究的標準差s=2.39，σ=0.54，代入公式得出N≈301，考慮到20%的樣本脫落率，估算需要樣本量為361例，本研究實際納入459例腹膜透析病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過文獻回顧自行設(shè)計，包括性別、年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、居住地、醫(yī)療付費方式、婚姻狀況、文化程度、體重、是否有高血壓、轉(zhuǎn)運類型。

1.2.2 運動鍛煉行為階段分布量表 該量表基于階段性行為理論設(shè)計，該理論最初由Prochaska等[13]于1983年在吸煙者行為變化的研究中提出。階段性行為理論的提出對于吸煙和飲酒成癮以及體育鍛煉習(xí)慣等行為的變化研究具有普遍意義，被學(xué)者稱之為“認識”和“預(yù)測”與身體健康有關(guān)的行為改變基礎(chǔ)理論。1998年程小虎等[14]對該量表進行了跨文化調(diào)適和漢化，主要用于測量大學(xué)生體育鍛煉行為階段分布特征。該量表包括5個條目，每個條目代表1個階段，即無意向階段、有意向階段、準備階段、行動階段和維持階段。各階段中的規(guī)律運動指的是每周鍛煉3次以上，每次鍛煉30 min以上。

1.2.3 運動自我效能量表 該量表由Bandura[15]于2001年編制，主要用于測量不同人群情緒認知調(diào)節(jié)預(yù)測和自我管理狀態(tài)，以及自身挑戰(zhàn)并在克服各種障礙后進行活動的執(zhí)行能力。Tung等[16]于2005年對該量表進行了跨文化調(diào)適和漢化，主要用于評估精神病病人不同跨理論模型階段的運動自我效能，共18個條目，采用0～100分計分，0分表示完全沒有信心，50分表示有一半信心，100分表示完全有信心，每個項目得分相加再除以項目總數(shù)即得到運動自我效能評分，分數(shù)越高代表鍛煉的自我效能越高。量表信度為0.82～0.96，內(nèi)容效度為0.90，信效度良好。

1.2.4 社會支持量表 該量表由肖水源于1986年設(shè)計，1987年對130名大學(xué)二年級學(xué)生進行了小范圍測試，并于2個月后進行了重測，重測信效度良好。1990年肖水源根據(jù)量表在多項應(yīng)用研究中的使用情況，對初制量表進行了修訂。量表包括主觀支持（4個條目）、客觀支持（3個條目）、對社會支持利用度（3個條目）3個維度，共10個條目，得分越高，代表社會支持度水平越高[17]。量表重測信度為0.92。

1.3 資料收集和質(zhì)量控制 2021年6月—2022年5月在河南省新鄉(xiāng)市某2所三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心病人微信群發(fā)放電子問卷鏈接（https：//www.wjx.cn/vm/YDTwlOT.aspx），調(diào)查前由腹膜透析護士即發(fā)放者采用統(tǒng)一問卷指導(dǎo)語，向被調(diào)查者說明解釋問卷填寫內(nèi)容及注意事項，取得病人知情同意。問卷題目均設(shè)置為必選題，以保證問卷內(nèi)容填寫的完整性。共回收469份問卷，剔除無效問卷（問卷作答時間低于5 min及每份量表選項規(guī)律作答者）10份，最終回收有效問卷459份，有效回收率為97.86%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析；不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。以一般人口學(xué)資料中的分類資料為自變量，連續(xù)性數(shù)值變量和各量表總分為協(xié)變量，運動自我效能潛在剖面分析結(jié)果為因變量，進行無序多分類Logistic回歸分析，探討腹膜透析病人運動自我效能潛在剖面分類的影響因素。檢驗水準均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用Mplus 8.3軟件建立潛在剖面分類模型，以腹膜透析病人運動自我效能量表條目得分為模型外顯變量，將初始模型設(shè)置為1個類別，從初始模型開始，逐漸增加類別模型數(shù)目。根據(jù)艾凱克信息標準（AIC）、貝葉斯信息標準（BIC）、經(jīng)過樣本校正的貝葉斯信息標準（aBIC）、熵（Entropy）指數(shù)、羅·夢戴爾·魯本校正似然比標準（LMR），基于Bootstrap似然比檢驗（BLRT），判斷模型的適配性。模型適配性的評價標準：①AIC、BIC、aBIC的值越小，代表模型擬合越好；②熵越接近1，提示個體被精確分類的概率越高[9]；③LMR、BLRT用來比較k個模型與k-1個模型的擬合優(yōu)度差異，如若兩個似然比檢驗P<0.05，說明k個模型擬合度優(yōu)于k-1個模型，直至模型擬合數(shù)據(jù)達到最佳[9，18]。

2? 結(jié)果

2.1 膜透析病人一般資料 本組459例腹膜透析病人，年齡（41.52±9.69）歲；體重（62.84±10.85）kg；男223例，女236例；家庭月均收入≤1 000元187例，1 001～2 000元130例，2 001～3 000元94例，≥3 001元48例；職業(yè)：工人43例，農(nóng)民245例，企業(yè)公司職員22例，自由職業(yè)60例，其他89例；文化程度：小學(xué)及以下107例，初中或高中278例，專科47例，本科及以上27例；醫(yī)療付費方式：自費18例，省市醫(yī)保25例，新農(nóng)合315例，職工醫(yī)保90例，其他11例；婚姻狀況：未婚30例，已婚393例，離婚21例，喪偶15例；居住地：農(nóng)村285例，城市134例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)40例；是否有高血壓：是181例，否278例；轉(zhuǎn)運類型：低轉(zhuǎn)運者52例，低平均轉(zhuǎn)運者169例，高轉(zhuǎn)運者84例，高平均轉(zhuǎn)運者154例。

2.2 腹膜透析病人運動自我效能潛在剖面分析結(jié)果 基于運動自我效能18個條目可測變量構(gòu)建1～4個潛在類別模型，根據(jù)AIC、BIC、aBIC、熵、LMRT和BLRT模擬擬合指標識別腹膜透析病人運動自我效能的異質(zhì)性。潛在剖面分析結(jié)果和模型指標擬合結(jié)果見圖1，隨著模型數(shù)目的增加，模型信息擬合指標AIC、BIC和aBIC的值逐漸降低。模型4的信息擬合指標值最小，但BLRT值為0.314>0.05，提示模型4的擬合度不如模型3，且模型3中各類別平均概率分別為97%、98%、96%，均大于90%，說明該模型中各類別歸屬的精確率較高并且模型的結(jié)果可信，見表1。綜合分析，模型3的擬合效果最佳，故最終將腹膜透析病人運動自我效能分為3個潛在類別。提示本組腹膜透析病人中存在3種運動自我效能類型，根據(jù)其特點可將各類別命名為普遍低運動自我效能組、中度運動自我效能?情緒軀體癥狀組、高度運動自我效能?低自律組，其中普遍低運動自我效能組167例（36.2%），各條目得分均較低，表明歸屬該類別的腹膜透析病人日常運動自我效能較低，運動信心不足，并未進行持續(xù)、規(guī)律的居家運動；中度運動自我效能?情緒軀體癥狀組197例（42.8%），各條目得分均處于中等水平，但病人在條目3“當天氣不好時”、條目7“當我感覺焦慮時”與條目9“當運動覺得身體有點不舒服時”得分較低，表明歸屬該類別的病人日常運動自我效能處于中等水平，但容易受到情緒與軀體癥狀的影響，導(dǎo)致病人運動鍛煉的信心下降；高度運動自我效能?低自律組95例（21.0%），各條目得分均處于較高水平，但病人在條目12“當家里有客人來訪時”與條目17“當我有其他事情約定時”得分較低，表明歸屬該類別的病人運動自我效能處于較高水平，但容易受到外界的影響，進而降低了自身運動鍛煉行為的規(guī)律性與持續(xù)性。

2.3 腹膜透析病人運動自我效能潛在分類影響因素的單因素分析（見表2）

2.4 腹膜透析病人運動自我效能潛在分類影響因素的多因素分析 以腹膜透析病人運動自我效能3個潛在類別為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量和協(xié)變量，其中將普遍低運動自我效能組設(shè)為參照組，進行無序多分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，社會支持、性別、婚姻狀況、文化程度、腹膜轉(zhuǎn)運類型及規(guī)律運動情況是腹膜透析病人運動自我效能潛在分類的影響因素（P<0.05），見表3。

3? 討論

3.1 腹膜透析病人運動自我效能存在群體異質(zhì)性 既往研究多數(shù)從量表總分評估判斷病人運動自我效能水平，但個體異質(zhì)性的存在，可能會出現(xiàn)總分相同而條目選擇得分具有明顯差異性的情況，因此，在探討腹膜透析病人運動自我效能時應(yīng)充分考慮個體特征。本研究采用潛在剖面分析識別腹膜透析病人個體之間的異質(zhì)性，根據(jù)病人運動自我效能特征將其分為3個潛在類別，運動自我效能的差異可為不同類別病人的針對性干預(yù)方案構(gòu)建及實施提供臨床參考依據(jù)，其中普遍低運動自我效能組病人占36.2%，本組病人在絕大多數(shù)情況下均未達到適度的運動自我效能，運動自信心不高；普遍中度運動自我效能?情緒軀體癥狀組病人占42.8%，病人在大多數(shù)情況下運動自我效能可達中等水平，但隨著疾病帶來的生理及心理狀況，其效能水平會受到影響，進而降低了運動自信心；高度運動自我效能?低自律組病人占21.0%，該組病人大多數(shù)情況下持有高度的運動自我效能，但其鍛煉效能的自律性可輕易受到少數(shù)事件的影響，導(dǎo)致運動自信心發(fā)生負向改變。方躍艷等[19?20]也曾根據(jù)個體異質(zhì)性，將護士的正念水平與病人的抑郁情況分成不同類別。因此，相比于傳統(tǒng)的運動自我效能量表得分，對運動自我效能進行潛在剖面分類，不僅可以識別出腹膜透析病人的異質(zhì)性，而且有助于臨床腹膜透析?？谱o士根據(jù)其類別實施分類型心理干預(yù)以及針對性居家運動干預(yù)方案的制定，進而使病人透析充分，達到更好的居家管理效果。

3.2 腹膜透析病人運動自我效能潛在分類的影響因素

3.2.1 一般資料（性別、婚姻狀況、文化程度） 本研究結(jié)果顯示，性別是影響運動自我效能潛在分類的影響因素，且女性病人被歸類于普遍中等運動自我效能?情緒軀體癥狀組的可能性較大。研究指出，我國60%以上的女性都會主動關(guān)心自己的身體健康，她們認為健康對生活中各個方面均有重要作用，希望通過運動來改善和提高身體健康水平，但僅26%女性表示自己可以堅持一項體育運動[21]，又因女性生理條件限制，可能導(dǎo)致某些情況下不能堅持運動[22]；再者，女性病人心思細膩，家庭責任感較重[23]，雖然有主觀能動的特征，但其所處的社會形態(tài)、承擔的社會角色以及自身運動知識了解層面均成為其運動的障礙[21]。Li等[24]研究表明，終末期腎病病人因疾病本身、治療或共病情況承擔著較高的癥狀負擔，如睡眠障礙、疲乏等，這些癥狀會給病人帶來生理負擔，進而引發(fā)許多消極心理和負性情緒，最終將導(dǎo)致病人機體功能受到抑制。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)此類病人運動自我效能特點進行針對性心理和運動健康教育板塊的干預(yù)，提高病人運動自信心，促進生理及心理健康，達到更好的居家透析效果。

本研究結(jié)果顯示，婚姻狀況是腹膜透析病人運動自我效能潛在類別的影響因素，且離婚病人與其他婚姻狀況相比較被歸類于普遍低運動自我效能組的可能性較大，與趙秋閣[25]研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)，鍛煉與婚姻狀況之間存在相互作用，在不鍛煉組別中，離婚所占比例異常顯著，且離婚病人精神狀態(tài)不同于未婚和已婚病人，極易產(chǎn)生消極情緒，進而導(dǎo)致疾病健康管理信心不足，絕大多數(shù)病人會認為自己沒有能力去完成疾病管理中的運動康復(fù)項目[26]。對于腹膜透析病人而言，運動可減緩腎臟病變，減少炎癥性因子的產(chǎn)生，提高機體活動耐力和心肺功能，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[27?29]。提示臨床醫(yī)務(wù)人員，尤其是腹膜透析?？谱o士在電話回訪和病人門診隨訪時，需特別注意病人的婚姻狀態(tài)，根據(jù)其具體情況以及該類運動自我效能個體特征展開針對性心理干預(yù)措施，改善疾病運動康復(fù)的信心。

本研究結(jié)果還顯示，文化程度是影響腹膜透析病人運動自我效能的影響因素，且專科、本科及以上人群相比于小學(xué)學(xué)歷人群被歸類于普遍低運動自我效能組的可能更大，與相關(guān)研究結(jié)果[30]不同，原因可能與病人思考疾病方式有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷較高者對某些事可能帶來的后果考慮更為全面，大部分受教育程度較高者存在透析運動恐懼，33.3%的病人擔心運動后跌倒，10%擔心牽拉導(dǎo)管，23%的病人擔心腹膜透析液會遺漏，將嚴重影響機體的運動把握度[31]，進而降低了運動自我效能。提示對透析病人進行運動干預(yù)前，需要加強腹膜透析病人運動感知健康教育，促使其了解運動益處所在，增強運動的自信心。

3.2.2 轉(zhuǎn)運類型 本研究結(jié)果顯示，腹膜轉(zhuǎn)運類型是病人運動自我效能潛在分類的影響因素，各轉(zhuǎn)運類型相比低轉(zhuǎn)運而言，更容易被歸類于普遍中度運動自我效能?情緒軀體癥狀組與高度運動自我效能?低自律組。透析不充分將導(dǎo)致一系列嚴重的臨床并發(fā)癥，運動可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率[32]。本研究中此類病人的運動自我效能雖處于中等及高等，但容易被情緒、軀體癥狀及外界其他事物影響到自身鍛煉的自信心。提示對腹膜透析病人進行平衡實驗結(jié)果改動透析方案時，要考慮到病人的情緒心理狀態(tài)，并結(jié)合運動自我效能特點，通過針對性干預(yù)，促進透析充分，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2.3 運動行為階段 本研究結(jié)果顯示，病人運動行為階段分布情況是運動自我效能的影響因素，相比于無意識運動階段，其他運動階段被歸類于普遍低運動自我效能組別的概率較大，進一步說明腹膜透析病人居家運動情況并不理想，與杜理平等[33]研究結(jié)果一致。提示需要結(jié)合此類病人運動自我效能特點進行針對性居家運動健康教育，促使機體在任何一個運動階段都要學(xué)會保持良好的心態(tài)，并不是為了完成醫(yī)務(wù)人員所布置的“家庭運動作業(yè)”。

3.2.4 社會支持 本研究結(jié)果顯示，社會支持得分越高，其運動自我效能越高，與相關(guān)報道結(jié)果[30]一致。研究指出，社會支持越多的人往往更加積極鍛煉身體，其社會支持通常來源于家人或朋友[30]，社會支持水平可影響腹膜透析病人的運動自我效能，進而提高健康相關(guān)生活質(zhì)量[34?35]。但本研究結(jié)果顯示此類病人的運動自信心容易受到其他事件影響，進而降低運動的自律性。提示在對該類型鍛煉效能特點的人群進行運動干預(yù)時，注意病人居家腹膜透析過程中可能會對其鍛煉效能產(chǎn)生影響的事件，將結(jié)果進行整合分析，最終制定出合適且有效的腹膜透析病人鍛煉方案。

4? 小結(jié)

腹膜透析病人運動自我效能可分為普遍低運動自我效能組、中度運動自我效能?情緒軀體癥狀組與高度運動自我效能?低自律組3種特征性表現(xiàn)，且在性別、文化程度、婚姻狀況、轉(zhuǎn)運類型、運動階段分布和社會支持水平等方面表現(xiàn)各不相同。但本研究僅選取了河南省2所三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心的病人，研究范圍較為局限，未來研究可增大樣本量，驗證本次研究結(jié)果的外推性；也可根據(jù)運動自我效能特征分類制定針對性干預(yù)方案并實施，后期對其效果進行軌跡分類，以判定干預(yù)有效性，為我國制定腹膜透析病人運動干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2022-08-08；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）