張燦 史靜華

基金項目 山西省科技戰(zhàn)略研究專項項目，編號：202204031401163；山西省眼科醫(yī)院院內(nèi)科研基金項目，編號：C201905

摘要? 綜述了計劃行為理論的內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)狀，指出了計劃行為理論在慢性病中的應(yīng)用方式及優(yōu)勢，以期為其在慢性病領(lǐng)域中的應(yīng)用提供參考，最終提高慢性病病人的自我管理能力及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 計劃行為理論；慢性??；管理；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.016

慢性非傳染性疾病簡稱慢性病，是指起病隱匿、病因不明、病程較長且反復(fù)發(fā)作的一類疾病[1]。據(jù)報道，我國慢性病病人數(shù)量高達3億人，由其導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86%，產(chǎn)生的醫(yī)療負擔(dān)占比約達70%以上[2]。慢性病的患病率、致殘率和死亡率均處于較高水平，且大多慢性病病人都存在多種疾病共存的情況，加重了個人、家庭以及社會的負擔(dān)，已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病和影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[3?5]。實行有效的管理既有利于改善疾病預(yù)后，同時也有利于優(yōu)化慢性病醫(yī)療服務(wù)，減輕家庭及社會負擔(dān)?！敖】抵袊?030”提出，要實現(xiàn)慢性病全人群、全程化的健康管理，以減輕疾病負擔(dān)，提高生活質(zhì)量[6]。現(xiàn)階段，我國慢性病病人自我保健意識薄弱，受諸多因素的影響，其自我管理能力較差，因而探求切實、有效的慢性病管理模式尤為重要。Ajzen[7]于1991年提出的計劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）是健康行為領(lǐng)域常用的理論之一，該理論深入探討與解釋個體行為轉(zhuǎn)變的過程，是預(yù)測并引導(dǎo)個體行為改變有效的框架。自提出以來，在多個慢性病領(lǐng)域中得到驗證，均證實了該理論在指導(dǎo)個體行為改變方面具有重要意義，可以有效提高病人的行為信念及行為依從性，從而促進健康結(jié)局。因此，本研究就TPB在慢性病管理中應(yīng)用的研究進展進行綜述，以期為我國護理人員在慢性病病人中的管理實踐提供新思路。

1? TPB概述

1.1 理論內(nèi)涵 TPB是美國心理學(xué)家Ajzen在理性行為理論（Theory of Reasoned Action，TRA）[8]的基礎(chǔ)上提出，目的是解釋個人意圖如何改善行為。由于TRA無法解釋不完全受個人意志控制的行為，對行為的解釋存在局限。因此，在此基礎(chǔ)上增加了知覺行為控制這一變量，TPB由行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為5個要素組成[9?10]。理論中的各變量關(guān)系模型如圖1所示。行為意向是TPB模型中的主要變量，它是指個體執(zhí)行某種行為前的意愿及想法，可以直接預(yù)測行為，受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制3個變量的共同影響。此外，行為信念、規(guī)范信念、控制信念又會分別影響行為態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制。一般而言，個體的態(tài)度越積極、主觀規(guī)范越強、知覺行為控制能力越強，個體對于執(zhí)行某種特定行為的行為意向就越強烈，執(zhí)行該行為的可能性就越大，反之則越小[11]。

圖1 TPB模型圖

1.2 理論特點 TPB模式圍繞5個核心要素闡述了行為改變的發(fā)生機制，直接關(guān)注行為改變的決定因素，強調(diào)發(fā)揮人的主動性及持續(xù)性。該理論從個體自身特征出發(fā)，圍繞個體背景特征、社會因素、實際條件等方面，深入探討行為改變整個過程中的相關(guān)影響因素及影響路徑，進而采取針對性干預(yù)，提高信念感，降低阻礙感，引導(dǎo)個體規(guī)范行為，促進行為轉(zhuǎn)變。已有研究表明，與其他理論相比，TPB具有解釋度高、預(yù)測性好、操作性強、實用性強等優(yōu)勢[12]。

2? TPB在慢性病管理研究中的應(yīng)用

2.1 預(yù)測行為意向，分析行為影響因素 TPB在預(yù)測行為意向方面應(yīng)用廣泛，研究者可基于TPB的核心變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，進行路徑分析，探討慢性病病人執(zhí)行某行為的意向及影響因素，以便采取針對性干預(yù)，促進健康行為。Najarkolaei等[13]以TPB模式為基礎(chǔ)對糖尿病前期病人開展為期1個月的生活方式行為前瞻性研究，結(jié)果表明，TPB模型可以解釋運動行為 87% 的差異和健康飲食行為72% 的差異。態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制會直接影響病人的健康行為[14]。針對不同慢性病和特定病人群體，各影響因素對病人行為的影響程度不同。因此，制定針對性干預(yù)措施是改善病人健康行為的必要條件。Chen等[15]運用TPB模式分析呼吸治療師促進慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)意愿的影響因素，得出主觀規(guī)范是最重要的影響因素。Pourmand等[16]將TPB模型用于高血壓病人自我護理行為中，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析得出感知行為控制是主要決定因素，其中老年病人的行為控制感較差，意圖與行為的關(guān)系較弱。隨著TPB的深入應(yīng)用，部分學(xué)者認為該理論對某些行為的預(yù)測和解釋力不足。因此，Ajzen[17]在2020年對相關(guān)問題的回應(yīng)中指出，TPB中的變量足以預(yù)測和解釋相關(guān)行為。TPB具有開放性，考慮到不同環(huán)境下該理論對行為的解釋力有所不同，可以結(jié)合具體情景，在該理論模型中增加新的變量或整合其他理論，以提高理論模型的解釋力。此外，應(yīng)注意納入的變量應(yīng)是決定行為意向及行為的因素，同時應(yīng)具備以下原則：一致性原則、概念獨立性原則及廣泛適用性原則。目前，相關(guān)學(xué)者分別在TPB模型中加入描述性規(guī)范和自我認同[18?19]、執(zhí)行意向[20]等相關(guān)變量，并對解釋力進行了分析，得到了優(yōu)異的結(jié)果，預(yù)測力和解釋力得到了提升。綜上所述，TPB模式有良好的解釋和預(yù)測能力。將TPB模式應(yīng)用于行為的解釋和預(yù)測時，應(yīng)結(jié)合不同疾病群體自身特點，進行個性化分析，以增強護理人員對某種特定行為的理解。

2.2 指導(dǎo)干預(yù)方案的構(gòu)建

2.2.1 干預(yù)內(nèi)容 通過文獻回顧，綜合不同慢性病類型的干預(yù)研究，本研究認為TPB干預(yù)模式主要是從態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制及行為意向4個階段對病人進行多階段、持續(xù)性的規(guī)范化管理。①確立積極的行為態(tài)度：護理人員可以通過面對面訪談的方式評估病人及照顧者對健康行為的認知及態(tài)度，結(jié)合典型案例對病人及照顧者進行個性化的健康教育，提高其對疾病的認知度，使其認識到早期管理的好處和無效管理帶來的危害，樹立積極的行為信念。②引導(dǎo)主觀規(guī)范：識別對病人行為改變有重要影響的他人或群體，重視醫(yī)護人員、家庭成員及同伴對病人的影響。醫(yī)護人員應(yīng)定期向病人講解疾病相關(guān)知識及正確控制方法，同時鼓勵家庭成員參與病人的疾病管理中，協(xié)助病人建立疾病管理行為，提高病人的自我效能感，以提高病人的規(guī)范信念及行為依從性。③增強知覺行為控制：護理人員應(yīng)為病人提供全程化、規(guī)范化的教育，加強病人對疾病相關(guān)知識的掌握，使其建立規(guī)范的疾病管理行為。同時，提前告知病人在疾病管理過程中可能遇到的困難及解決方法，強化病人的行為信念。定期對病人進行隨訪和指導(dǎo)，鼓勵病人說出疾病管理過程中遇到的困難和阻礙，幫助病人逐一解決，減輕心理壓力；同時為病人提供個性化護理，依據(jù)病人情況調(diào)整干預(yù)方案，提高方案的實際應(yīng)用效果。④了解行為意向：護理人員可借助相應(yīng)的行為執(zhí)行意向評估及預(yù)測工具對慢性病病人的行為意向進行早期預(yù)測，從而了解病人執(zhí)行某種行為的意向，以便對慢性病病人實施針對性健康教育，幫助其樹立積極的行為意向，進而促進行為改變。

2.2.2 干預(yù)形式、時間及頻率 基于TPB的干預(yù)多為階段性、漸進性的過程，干預(yù)方案通常被劃分為3個或4個模塊，每個模塊有相應(yīng)的主題和目標，干預(yù)時間持續(xù)3周至12個月[21?23]，不同病種干預(yù)時間有所不同，但普遍集中在3個月。頻率普遍為每周1次或2次，每次持續(xù)20～30 min，若采用電話隨訪的方式，每次隨訪時間不超過15 min[24]。目前，對病人的干預(yù)主要采用線上線下相結(jié)合的方式，以文字、圖片、視頻及宣傳手冊等多樣化的形式呈現(xiàn)干預(yù)內(nèi)容[24?26]。院內(nèi)階段通過面對面訪談及宣教、舉辦健康講座、小組討論等形式對病人進行健康教育，出院后通過電話隨訪及微信、APP等網(wǎng)絡(luò)平臺對病人進行干預(yù)，以保證病人的依從性，提高干預(yù)效果。

2.2.3 應(yīng)用情況

2.2.3.1 院前預(yù)防 慢性病病人的行為習(xí)慣和生活方式常常欠佳，且預(yù)防意識不足，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展。TPB模式通過提高病人的態(tài)度和健康信念，改變病人不良生活方式，從而有利于預(yù)防與控制疾病。Sarvestani等[27]為提高宮頸癌的篩查率，采用TPB模型制定干預(yù)措施，通過小組討論等形式講述篩查的重要性，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的宮頸癌篩查率有所提高。Pooreh等[28]基于TPB構(gòu)建出系統(tǒng)化的高血壓預(yù)防方案，以增強青少年的預(yù)防行為，結(jié)果表明，干預(yù)3個月后，青少年預(yù)防高血壓的態(tài)度及行為有所改善。Pakyar等[29]基于TPB模型構(gòu)建中年人群骨質(zhì)疏松預(yù)防方案，以小組討論、問答等互動形式進行6次課程教育，有效增強了中年人群預(yù)防骨質(zhì)疏松的意識，提高了其預(yù)防行為。由此可見，TPB模式護理干預(yù)有利于促進病人預(yù)防行為，以延緩病程的進展。目前，國外眾多學(xué)者對TPB在慢性病預(yù)防方面的應(yīng)用進行了豐富的研究，得到了有利的結(jié)果，為研究人員在國內(nèi)開展相關(guān)工作提供了寶貴經(jīng)驗。

2.2.3.2 遵醫(yī)行為 TPB模式強調(diào)提高病人的行為意向，以促進行為的轉(zhuǎn)變，提高病人依從性。TPB模式的健康教育可以依據(jù)病人的自身情況，進行針對性健康教育，轉(zhuǎn)變病人的思想認知，進而提高病人遵醫(yī)依從性。李潺等[30]應(yīng)用TPB模式對維持性血液透析病人進行健康教育，通過為期3個月的干預(yù)提高了病人對疾病的認知和態(tài)度，增強了其信念，從而提高了治療依從性。Jeihooni等[22]將 TPB模型用于女性心血管疾病飲食管理中，通過角色扮演、家庭講座等形式進行了為期3個月的干預(yù)，結(jié)果表明，以TPB為基礎(chǔ)的教育干預(yù)有效改善了女性的營養(yǎng)行為。Dilekle等[31]研究發(fā)現(xiàn)，與接受常規(guī)健康教育的糖尿病病人相比，接受TPB模式健康教育的病人行為依從性越好。上述研究均表明，TPB模式可以提高病人行為依從性。然而，慢性病是一種需要長期堅持管理的疾病。目前研究干預(yù)時間相對較短，長期效果尚不明確，因此，為驗證TPB的長期效果，長期且全面的干預(yù)研究仍是十分必要的。

2.2.3.3 院外管理 由于慢性病病情反復(fù)，且受到多種并發(fā)癥的共同影響，加之出院后缺乏專業(yè)指導(dǎo)與監(jiān)督，會導(dǎo)致病人的疾病控制感降低，加重疾病帶來的不良后果，不利于疾病的長期控制。TPB模式護理干預(yù)可以促進病人掌握自我管理知識及技巧，提高病人自我管理能力，以促進健康結(jié)局。郗蓉蓉[32]探討了TPB模式健康教育在心力衰竭病人中的應(yīng)用效果，通過提高病人的態(tài)度、主觀規(guī)范以及感知行為控制，從而有效提升了病人的自我管理能力。李瑤瑤[21]將TPB模型和健康信念模式相結(jié)合，對腦卒中病人實施個性化的健康教育，結(jié)果表明，干預(yù)方案有利于提高病人的自我管理能力及生活質(zhì)量。Bautista等[24]將TPB模型用于糖尿病病人管理中，通過對病人實施量身定制的護理干預(yù)，增強病人的行為信念，提高了病人的自我管理能力，與Lee等[33]研究結(jié)果一致。上述研究表明，TPB模式護理干預(yù)有利于加強病人的院外管理。然而，目前多數(shù)研究仍以醫(yī)院為主體，病人出院后的疾病管理積極性難以保證，未來應(yīng)加強醫(yī)院?社區(qū)?家庭之間的聯(lián)動，充分發(fā)揮遠程平臺的作用，促使病人建立積極的自我管理行為。

2.2.3.4 生活質(zhì)量 隨著慢性病病程的延長，病人的生理功能受到影響，生活質(zhì)量也隨之降低。TPB模式護理干預(yù)可以通過個性化的干預(yù)措施改善病人心理及生理狀況，從而提高病人生活質(zhì)量，促進疾病康復(fù)。王宇等[34?35]在宮頸癌病人中應(yīng)用TPB模式的健康教育，對病人進行心理以及疾病知識等方面的指導(dǎo)，引導(dǎo)病人形成積極的態(tài)度與良好的習(xí)慣，從而提高了病人的生活質(zhì)量。Saffar等[36]對中老年膝/髖關(guān)節(jié)病人實施基于TPB模式的健康教育，顯著改善了病人肌肉力量、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹等情況，提高了病人生活質(zhì)量。毛可[37]在慢性阻塞性肺疾病病人中應(yīng)用TPB模式的護理干預(yù)，通過對病人實施院內(nèi)院外全程管理，最終病人咳嗽等癥狀有所緩解，生活質(zhì)量也有所提高。

總之，TPB模型對行為干預(yù)具有良好的指導(dǎo)作用。應(yīng)注意的是，在使用TPB進行干預(yù)時應(yīng)充分考慮病人群體的醫(yī)療復(fù)雜性和異質(zhì)性，充分發(fā)揮高級實踐護士在干預(yù)中的作用，以提供高質(zhì)量的護理[33]。

2.3 指導(dǎo)測量工具的開發(fā) Ajzen[38]指出在編制TPB問卷時，必須遵循一致性原則。TPB問卷的編制過程分為兩步：第一步是通過訪談法引出突顯信念，選取有代表性的樣本進行質(zhì)性研究以提取問卷所需信息；第二步是編制正式問卷，一個完整的TPB問卷應(yīng)包含理論中所涉及的所有變量以及過去的行為變量，還可以包含研究者認為相關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)特征變量、人格變量、背景因素變量。所有問卷條目均采用Likert等級評分法進行評分。此外，Ajzen[38]指出，不同背景下行為的突顯信念不同，且會隨著時間的改變而發(fā)生變化，因而，TPB問卷并無統(tǒng)一的標準，應(yīng)根據(jù)具體情況加以考慮。針對不同疾病其測量工具有所不同，目前，針對糖尿病病人[24]、心力衰竭病人[39]、腦卒中病人[21]已編制出了TPB測量工具；但大多數(shù)研究所用的測量問卷均以TPB理論框架為基礎(chǔ)，通過文獻回顧等方式自行編制調(diào)查問卷，并未完全遵循Ajzen要求的問卷編制原則，因而研究測量的準確性可能較為欠缺。以嚴格遵循問卷編制原則為基礎(chǔ)的問卷編制研究工作仍待進行。

3? TPB在慢性病管理研究中的應(yīng)用啟示

3.1 測量工具仍需進一步規(guī)范 目前，在結(jié)局指標方面，國內(nèi)相關(guān)干預(yù)研究較少采用基于TPB的測量工具，忽略了對行為意向的測量，因而使用TPB干預(yù)得到的效果有一定的偏差?，F(xiàn)階段，基于TPB理論的測量工具研究不夠全面，未來的研究可參照Ajzen提出的TPB問卷編制原則并結(jié)合不同慢性病特點，編制特異性的測量工具，提高其質(zhì)量，以將TPB更好地應(yīng)用于相關(guān)研究，優(yōu)化干預(yù)效果的評價。同時，這也是提高TPB預(yù)測和解釋能力的重要前提，是實現(xiàn)有效利用的根本。

3.2 加強對慢性病病人的長期干預(yù)和隨訪 目前，國內(nèi)外針對慢性病病人的管理較多關(guān)注短期效果，忽略了對病人院外的長期隨訪與管理。醫(yī)院與家庭、社區(qū)之間協(xié)調(diào)性欠佳，不利于對慢性病病人的長期管理。TPB指出，重要他人或團體對病人的影響也是慢性病管理過程中不容忽視的環(huán)節(jié)。然而，目前多數(shù)研究仍以醫(yī)院為干預(yù)主體，如何發(fā)揮TPB在院外慢性病病人隨訪中的作用，促進病人長期行為的改變有待進一步探索。

3.3 進行高質(zhì)量的研究，提高TPB的解釋和預(yù)測能力，以增強干預(yù)效果 TPB是指導(dǎo)行為改變干預(yù)設(shè)計的有效框架，可基于TPB探究不同病人的行為意向，根據(jù)病人實際情況構(gòu)建針對性的干預(yù)方案，促進病人健康行為。但應(yīng)值得注意的是，行為類型和被調(diào)查人群不同，TPB解釋和預(yù)測行為的有效性也不盡相同。因此，針對特定疾病群體，充分考慮病人群體的醫(yī)療復(fù)雜性和異質(zhì)性，找到其主要影響因素并進行針對性分析是十分必要的。此外，行為意向向行為轉(zhuǎn)變過程中會受到很多復(fù)雜因素的影響，因而仍需進一步的研究以提高理論的解釋及預(yù)測能力。加入變量或結(jié)合其他理論是改善TPB應(yīng)用于不同疾病時其解釋力不足的重要手段，但應(yīng)注意嚴格納入新變量。未來的研究可基于上述觀點，開展高質(zhì)量的研究，充分利用理論優(yōu)勢，發(fā)揮其實用價值。

4? 小結(jié)

綜上所述，TPB的解釋和預(yù)測能力相對較好，在預(yù)測行為意向、促進行為改變方面發(fā)揮著巨大的潛力，給護理人員提供了相對科學(xué)、系統(tǒng)的理論框架，在護理領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。同時，該理論應(yīng)用性較強，強調(diào)發(fā)揮病人的主動性、持續(xù)性，有利于促進臨床護理人員對慢性病病人的長期管理。目前研究尚存在不足，今后還需開發(fā)基于TPB的測量工具，并基于病人異質(zhì)性進行針對性分析，優(yōu)化研究設(shè)計，開展高質(zhì)量的研究，充分發(fā)揮TPB的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2022-09-08；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯 蘇琳）