牛晉艷 史秀山 王中麗 楊原 許佳佳

Keywords? ? Meleis transformation theory；discharge readiness；chronic heart failure；quality of discharge teaching；compliance behavior；nursing

摘要? 目的：探討基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)在慢性心力衰竭（CHF）病人中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2021年3月—2022年2月于某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的72例CHF病人作為研究對象，將一病區(qū)病人設(shè)為對照組，二病區(qū)病人設(shè)為干預(yù)組，每組36例。對照組給予病人CHF常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實施基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)。比較兩組病人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、遵醫(yī)行為。結(jié)果：研究過程中，對照組脫落2例，干預(yù)組脫落3例，最終對照組納入34例，干預(yù)組納入33例。出院當(dāng)天，干預(yù)組出院準(zhǔn)備度總分［（164.26±13.75）分］高于對照組［（120.51±15.48）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） ；干預(yù)組出院指導(dǎo)質(zhì)量總分［（204.24±8.43）分］高于對照組［（178.06±11.57）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） ；干預(yù)組總遵醫(yī)率（93.939%）高于對照組（61.765%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。結(jié)論：基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)可以有效提高CHF病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度，提高病人遵醫(yī)行為，改善病人生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? Meleis轉(zhuǎn)變理論；出院準(zhǔn)備度；慢性心力衰竭；出院指導(dǎo)質(zhì)量；遵醫(yī)行為；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.039

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的終末階段，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死亡原因之一[1?3]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，發(fā)達(dá)國家成人CHF患病率為1%～2%，70歲以上老年人CHF患病率≥10%[4?6]。我國成人心力衰竭患病率為1.3%，其中60～69歲、70～79歲的老年人CHF患病率分別為23.5%和30.8%，且CHF患病率隨年齡增加顯著上升[7?9]。已有研究顯示，我國CHF病人出院準(zhǔn)備度偏低，病人3個月內(nèi)再入院率為27%～47%，不僅導(dǎo)致病人生存質(zhì)量較低，而且加重了病人及其家庭負(fù)擔(dān)[10?14]。如何提高CHF病人出院準(zhǔn)備度已成為世界范圍內(nèi)亟待解決的公共衛(wèi)生問題之一。Meleis轉(zhuǎn)變理論[15]認(rèn)為，處于轉(zhuǎn)變階段的個體極易受壓力及環(huán)境影響，觸發(fā)角色、支持系統(tǒng)、健康狀況或能力等的相關(guān)改變，可以激發(fā)病人正向行為效果，其已成為護(hù)理實踐領(lǐng)域新型管理工具，被廣泛應(yīng)用于慢性病管理中，目前尚未檢索到Meleis轉(zhuǎn)變理論在CHF病人出院準(zhǔn)備中的應(yīng)用報道。因此，本研究引入Meleis轉(zhuǎn)變理論，旨在針對CHF病人開展多方聯(lián)動整體干預(yù)，以提高病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度，進(jìn)而提高病人遵醫(yī)行為。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年3月—2022年2月于某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的72例CHF病人作為研究對象，按病區(qū)劃分將一病區(qū)病人設(shè)為對照組，二病區(qū)病人設(shè)為干預(yù)組，每組36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2018年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的《成人CHF診斷和管理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病情處于非急性期；④能配合調(diào)查員提問，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他不可逆的嚴(yán)重疾?。虎诨加芯裾系K；③拒絕參加本研究。本研究已獲得病人及家屬知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予病人CHF常規(guī)護(hù)理。①合理休息：限制病人活動，增加臥床休息時間。合理休息可降低基礎(chǔ)代謝率，減少心臟做功，減輕心臟容量負(fù)荷。病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵病人適量活動。②監(jiān)測體重：定期監(jiān)測病人體重，準(zhǔn)確記錄病人出入量。③嚴(yán)格控制病人液體攝入量。④心理護(hù)理：精神應(yīng)激在心力衰竭發(fā)病中起重要作用，甚至可誘發(fā)肺水腫。同時，心力衰竭時所致的呼吸困難常使病人感到緊張和恐懼，護(hù)理人員要給予病人足夠關(guān)注和心理安慰，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑以減少交感神經(jīng)興奮對心臟的不利影響。⑤隨訪：密切監(jiān)測病人生命體征，定期隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 實施基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)。

1.2.2.1 成立出院準(zhǔn)備干預(yù)小組 干預(yù)小組由1名護(hù)士長、5名心血管?？谱o(hù)士（具有5年以上工作經(jīng)驗）、2名臨床心血管病專家、1名運動康復(fù)專家、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師、3名研究生組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)研究者招募及干預(yù)中的整體協(xié)調(diào)工作；心血管專科護(hù)士與研究生負(fù)責(zé)干預(yù)方案的設(shè)計、實施及資料收集等；臨床心血管病專家負(fù)責(zé)講解疾病相關(guān)知識、確定干預(yù)方案等內(nèi)容；運動康復(fù)專家負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人進(jìn)行院內(nèi)科學(xué)鍛煉；心理咨詢師負(fù)責(zé)研究干預(yù)過程中對病人心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行飲食知識指導(dǎo)。

1.2.2.2 小組成員培訓(xùn) 在出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案施測稿基礎(chǔ)上，由小組成員討論制訂干預(yù)成員培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括健康指導(dǎo)技巧、健康指導(dǎo)的整體性及連貫性、疾病相關(guān)知識及技能、居家自我護(hù)理知識、注重家屬參與監(jiān)督等。護(hù)士長點評案例，小組成員進(jìn)行角色扮演、相互討論，提出疑問并及時給予解答。

1.2.2.3 制定干預(yù)計劃并實施（見表1）

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 出院準(zhǔn)備度 由責(zé)任護(hù)士分別于病人入院第1天、出院當(dāng)天采用出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）進(jìn)行評價。RHDS由Weiss等[16?17]編制，是目前最常用的評估病人出院準(zhǔn)備度的工具。RHDS從自身狀況、可獲得的社會支持、出院后應(yīng)對能力及疾病知識4個維度對病人進(jìn)行全面評估，總分為0～220分，得分越高說明病人的出院準(zhǔn)備度越好。RHDS的內(nèi)容效度為0.89，總體Cronbach's α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.82～0.90[18]。目前，RHDS已應(yīng)用于內(nèi)外科不同類型的病人出院準(zhǔn)備度評估與影響因素研究中，有利于病人出院后更好地恢復(fù)。

1.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量 由責(zé)任護(hù)士分別于病人入院第1天、出院當(dāng)天采用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（QDTS）[19]進(jìn)行評價。QDTS共24個條目，分為3個維度，其中，病人自我感覺在出院前需要的內(nèi)容6個條目，病人出院前實際獲得的內(nèi)容6個條目，指導(dǎo)技巧及效果12個條目；量表采用0～10分計分，總分越高說明指導(dǎo)質(zhì)量越好；量表總體的Cronbach's α系數(shù)為0.92，病人出院前實際獲得的內(nèi)容維度的Cronbach's α系數(shù)為0.85，指導(dǎo)技巧及效果維度的Cronbach's α系數(shù)為0.93，病人自我感覺在出院前需要的內(nèi)容維度的Cronbach's α系數(shù)為0.88[19]。

1.3.3 遵醫(yī)行為 出院后3個月采用自制遵醫(yī)行為問卷對CHF病人的遵醫(yī)行為進(jìn)行評估，內(nèi)容包括技能掌握、規(guī)范用藥、健康知識、自我管理等，滿分100分，<60分為不遵醫(yī)，60～80分為部分遵醫(yī)，>80分為完全遵醫(yī)。總遵醫(yī)率=（部分遵醫(yī)例數(shù)+完全遵醫(yī)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數(shù)、構(gòu)成比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中，對照組2例病人因轉(zhuǎn)院導(dǎo)致隨訪中斷脫落，干預(yù)組3例病人要求退出研究導(dǎo)致隨訪中斷脫落。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

2.2 兩組病人出院準(zhǔn)備度比較 入院第1天，兩組病人出院準(zhǔn)備度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） ；出院當(dāng)天，干預(yù)組出院準(zhǔn)備度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。兩組病人出院當(dāng)天出院準(zhǔn)備度得分比較結(jié)果見表3。

2.3 兩組病人出院指導(dǎo)質(zhì)量比較 出院第1天，兩組病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)天，干預(yù)組出院指導(dǎo)質(zhì)量總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。兩組病人出院當(dāng)天出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較結(jié)果見表4。

2.4 兩組病人遵醫(yī)行為比較 干預(yù)組總遵醫(yī)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。兩組病人遵醫(yī)行為比較結(jié)果見表5。

3? 討論

3.1 基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)可以改善CHF病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量，提高病人出院準(zhǔn)備度 本研究結(jié)果顯示，出院當(dāng)天干預(yù)組出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)可以提高CHF病人出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度。出院準(zhǔn)備度是對病人及其家屬離開醫(yī)院專業(yè)照護(hù)環(huán)境的預(yù)估和判斷，是對其是否準(zhǔn)備好出院的一種評估，是表明病人已基本康復(fù)能安全出院的指標(biāo)[19?21]。已有研究表明，較高的出院準(zhǔn)備度可以明顯改善病人預(yù)后[21]。CHF病人從醫(yī)院回歸社區(qū)和家庭后，后續(xù)面臨諸多自我健康管理問題，如藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥應(yīng)對、容量管理、生活管理等[22?27]。出院準(zhǔn)備不足的CHF病人常因知識缺乏無法應(yīng)對疾病相關(guān)問題，因此需要加強住院健康教育和出院指導(dǎo)以提高病人自我護(hù)理能力，保障病人出院后能遵醫(yī)囑配合用藥治療。本研究干預(yù)組組建了CHF多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，針對病人入院后的動態(tài)評估結(jié)果為其制訂個性化的出院準(zhǔn)備計劃并監(jiān)督施行，通過講解、演示、模擬演練、體驗等多元形式教育，有利于使病人和家屬主動參與，充分調(diào)動家屬參與積極性。

3.2 基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)可以提高病人遵醫(yī)行為，指導(dǎo)CHF病人積極參與自我健康管理 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組總遵醫(yī)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。已有研究表明，完備、有效的出院準(zhǔn)備度評估、個性化動態(tài)管理、運動鍛煉、飲食指導(dǎo)、自我健康管理等知識的掌握，可以顯著改善病人遵醫(yī)行為，提高病人生活質(zhì)量[28?33]。本研究干預(yù)組組建了專業(yè)的出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊，制定了個性化的出院準(zhǔn)備服務(wù)流程，在充分評估的基礎(chǔ)上制定個性化的護(hù)理措施和培訓(xùn)內(nèi)容，有利于增強病人信心；在病人出院前對其進(jìn)行多元化、系統(tǒng)化健康宣教，有利于增強病人的健康自我管理意識，提高疾病治療依從性。

4? 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備聯(lián)動干預(yù)可以顯著提高出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度，有利于提高病人遵醫(yī)行為，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。但本研究存在不足之處，因樣本量較小、人力資源不足等，研究結(jié)果代表性不足，未來要繼續(xù)擴大樣本量，從而更好地提高出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-08-02；修回日期：2023-01-15）

（本文編輯 陳瓊）