程永

（重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院，重慶 401120）

《靈樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，“節(jié)”非關節(jié)，“穴”之謂也，指出“穴”是“神氣游行出入”之處。由此推之，經(jīng)絡則是神氣傳導運行的通道。經(jīng)絡運行氣血，是神氣、衛(wèi)氣、營血運行暢達的物質與功能相結合的統(tǒng)一體。

中醫(yī)理論中“神”的意涵有廣、狹之分：精神、意識、思維、認知能力等即狹義之“神”；一切生命活動正常運轉及其主宰和外在表現(xiàn)即是廣義之“神”［1］。腦病的臨床表現(xiàn)為神志障礙和肢體功能障礙兩大主癥，石學敏院士［2］總結其總病機為“竅閉神匿、神不導氣”，此即論廣義之“神”，因此，腦病無論有無神志障礙均可視為“竅閉神匿、神不導氣”，并把“醒神”“調神”“安神”法廣泛運用于神經(jīng)系統(tǒng)、筋肉系統(tǒng)疾病中。

那么，何謂“神不導氣”？即髓海受損、腦竅閉塞、神機藏匿（失序或消亡），失于統(tǒng)帥調節(jié)全身臟腑經(jīng)絡之氣，從而導致神氣游行出入于臟腑經(jīng)絡之功能失常，發(fā)生神志障礙與肢體功能障礙?！端貑枴乎蝉氛撈酚姓摗吧癫皇埂笨芍隆靶伪籽M而功不立”，指出神氣渙散、神機受損、神氣運行障礙，導致形體衰弊、血氣消耗而形體功能受損、肢體功能障礙［3］。并指出通調營衛(wèi)、舒達神氣，運用針灸砭石是治療“神不使”的原則與方法。

運動包括受意志支配而執(zhí)行的隨意運動和不受意志控制的不隨意運動。運動系統(tǒng)由上、下運動神經(jīng)元、錐體外系統(tǒng)和小腦四部分組成，各部分相互配合協(xié)調，在接受感覺沖動后所產生的運動沖動，支配骨骼肌并通過深感覺動態(tài)地感知，從而完成精細協(xié)調的復雜運動。運動系統(tǒng)任何環(huán)節(jié)的損害均可導致運動障礙［4］。

中醫(yī)學對運動系統(tǒng)的研究較為薄弱、未成體系，如腦是如何感受神機產生運動從而發(fā)揮“神主導氣”作用的？什么是“神主導氣”？“神主導氣”的具體途徑為何？對此，筆者在細讀文獻的基礎上，認為“神主導氣”，即腦之神主導、統(tǒng)帥、調節(jié)全身臟腑經(jīng)絡之氣（神氣），神氣是腦之神機內出外達的具體表現(xiàn)，并提出其臟腑經(jīng)絡系統(tǒng)之傳導運行途徑為：腦為髓海產生并傳導神機，通過“中樞經(jīng)筋”（足少陽之筋頭部“維筋相交”和手陽明之筋頭部左右相交）交叉接受腦之神機并傳導于督脈，督脈接受神機并通過其聯(lián)系的全身經(jīng)脈傳導神機于五臟六腑和十二經(jīng)筋系統(tǒng)（外周經(jīng)筋），經(jīng)筋接受腦之神機“主束骨而利機關”，從而產生肢體運動［5-7］。而蹺脈系統(tǒng)則是肢體隨意運動的協(xié)調平衡系統(tǒng)。在筆者初步提出這一途徑之前，文獻尚無系統(tǒng)論及，這一理論模型的提出，得到了學界的認可與運用，對中醫(yī)腦病如運動障礙性疾病［8］、經(jīng)筋?。?-10］的研究起到了一定的理論支撐作用；該項研究的開展，對中醫(yī)腦病、經(jīng)脈病、奇經(jīng)病、經(jīng)筋病、痿病、痹病等的研究、促進中醫(yī)理論完善，均有重要意義?，F(xiàn)就“神主導氣”的作用途徑，系統(tǒng)分析探討如下。

1 腦為髓海、為元神之府，神明之心在腦、感受并產生神機而主導神氣

1.1 腦髓的生成、營養(yǎng)供給與經(jīng)脈聯(lián)系

腦為髓之海，由先天之精所化生，為奇恒之腑，藏精氣而不瀉，位于上至百會、下到風府穴的顱骨腔內，并由后天脾胃運化的水谷精微和合成膏內滲脊柱骨空上充以補益。故有“人始生，先成精，精成而腦髓生”（《靈樞·經(jīng)脈》）、“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”（《靈樞·海論》）、“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓”（《靈樞·五癃津液別》）之論。《靈樞·大惑論》指出五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣上注于目，與脈并為系（目系、眼系），上屬于腦，為腦提供精血營氣等以滋養(yǎng)，同時腦感受臟、腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉之神氣而后出于項中與督脈膀胱經(jīng)相關聯(lián)。

筆者在總結腦所聯(lián)系的經(jīng)脈時發(fā)現(xiàn)，胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈、陰、陽蹺脈為腦的主要氣血供給和聯(lián)系的經(jīng)脈，但與“督脈會于巔”的肝經(jīng)可通過督脈或膀胱經(jīng)影響腦內的氣血運行［5］。

1.2 腦為元神之府，主管人的基本生理活動和生命進程

生命源于生殖之精，生殖之精相合形成受精卵（元精），后便依據(jù)元精之遺傳信息不斷有絲分裂分化（元氣）形成五臟六腑、四肢百骸，形成人，有了基本的生命活動，此生命過程在無意志控制下自主進行，屬于元神［11-14］。故有“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”（《靈樞·本神》）之說。李時珍在《本草綱目》論“辛夷”條目時指出“腦為元神之府”，元神是大腦皮層下調控內臟活動的生命中樞（主要是邊緣系統(tǒng)、中腦、腦干、下丘腦等部分結構），它們通過自主神經(jīng)系統(tǒng)及內分泌等對內臟功能如消化道、心血管、呼吸道及膀胱等進行調控，并參與體溫、血壓和睡眠等的調節(jié)，以及水、電解質、葡萄糖和脂肪的代謝，基本上自主自律，較少受意念控制［4，15］。識神［13-14］則包含了大腦的主要生理功能，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·人身神明詮》中道出了元神與識神之區(qū)別，“元神者，無思無慮，自然虛靈也；識神者，有思有慮，靈而不虛也”。

1.3 神明之心在大腦（識神），主管人的精神、意識、思維、言語、視聽嗅味、運動、感覺等

心主血脈，是心主神志的基礎，同時，神志活動在一定程度上影響著血脈的生理功能。大腦高級神經(jīng)中樞的功能（識神），依賴于元神主導下之自主神經(jīng)所支配的內臟活動，如循環(huán)、呼吸、消化及參與的糖脂、水電解質代謝、體溫、睡眠、血壓調節(jié)等，才能發(fā)揮其精神、意識、思維、運動、感覺等正常功能。同時，高級神經(jīng)功能在一定程度上影響著其基本的生理活動。

心主神明（神志），神、魂、魄、意、志、思、慮、智等大腦皮質高級神經(jīng)活動為心所主，屬于識神。故有“心者，君主之官也，神明出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》）、“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”（《靈樞·本神》）之論。

王清任在《醫(yī)林改錯》明確指出腦對聽覺、視覺、嗅覺、記憶等神機活動的主導作用：“兩耳通腦，所聽之聲歸于腦……兩目系如線長于腦，所見之物歸于腦……鼻通于腦，所聞香臭歸于腦……金正希曰：人之記性皆在腦中”［16］。

1.4 神機感受途徑

《靈樞·大惑論》中論述了一個基本的途徑，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中”。即五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣→（通過相聯(lián)系的經(jīng)脈）上注于目→與脈并為系（目系、眼系）→上屬于腦→后出于項中。通常認為五臟六腑的精氣，都要通過相應經(jīng)脈向上輸注到目，從而產生正常的視覺功能，所以五臟六腑的精氣必須匯集到目，才能充養(yǎng)眼睛并發(fā)揮其功能。其中，骨（腎主骨）的精氣充養(yǎng)瞳仁，筋（肝主筋）的精氣充養(yǎng)黑睛，血（心主血脈）的精氣充養(yǎng)眼角的血絡，氣（肺主氣）的精氣充養(yǎng)白睛，肌肉（脾主肌肉）的精氣充養(yǎng)眼胞與眼外肌。眼睛匯聚著五臟六腑筋骨血氣肌肉的精氣與脈絡合并，組成目系并向上連屬到腦，向后出達到項部中間。

此途徑直接作用有三，一是五臟六腑與筋骨血氣肌肉之精氣充養(yǎng)目與腦髓，為眼睛與腦髓發(fā)揮正常生理功能提供營養(yǎng)；二是通過眼睛瞳神等的變化可觀察五臟六腑腦等精氣的盛衰以診療疾病，反之，五臟六腑之精氣之虛與滯可致眼睛的疾患，可用補虛通滯調理臟腑的功能來治療，為后世的“五輪學說”提供理論依據(jù)；三是傳導病邪、反映病癥，如可以見到外邪入侵所致之眩暈病、視物重影，也可見到神志異常、精神不能匯聚、精神魂魄散不相得之“迷”“惑”等癥，原文有“故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物。目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也。故神勞則魂魄散，志意亂，是故瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽也。故陰陽合揣而精明也。目者，心之使也，心者，神之舍也，故神分精亂而不揣，卒然見非常之處，精神魂魄，散不相得，故曰惑也”（《靈樞·大惑論》）之論述。其暗含的第四方面作用是：五臟六腑之精氣與筋骨血氣肌肉之精氣所化生的神氣通過相聯(lián)系的經(jīng)脈上達目系上歸于腦，使腦能通過目系時時感知五臟六腑是否正常運轉（內臟覺），時時感受筋骨血氣肌肉的功能狀態(tài)是否處于正常（感覺、本體覺或深感覺）；由此可以總結出神機感受途徑為：五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣（神氣）→（通過相聯(lián)系的經(jīng)脈）上注于目→與脈并為系（目系、眼系）→上屬于腦→后出于項中→督脈、足太陽相關聯(lián)。并與“神主導氣”傳導途徑相連接，形成神機感應與傳導的動態(tài)運動調節(jié)系統(tǒng)。即在接受感覺沖動后所產生的運動沖動，支配骨骼肌并通過深感覺動態(tài)地感知，從而完成精細協(xié)調的復雜運動［4］。

1.5 腦的生理功能

腦為髓海，藏精氣而不瀉。髓海充實，清虛靈動，清陽流布，則腦之神識清明，神機感受與傳導正常，人體一切神氣活動才能正常。反之，髓海虛損，濁塞呆滯，濁陰盤踞，則腦之神識蒙塞［17］，神機感受與傳導失常，人的神氣活動失于正常。所以《靈樞·海論》說：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。同時髓海不得損傷，否則輕則癱痿，重者生命終結，故《素問·刺禁論篇》云：“刺頭……入腦立死”，道明腦有主宰生命活動的功能。

綜上所述，腦的生理功能有：①腦為元神之府、主宰生命活動。②神明之心在腦、主管精神意識思維活動和主司感覺運動等神氣活動。

2 “中樞經(jīng)筋”在腦內，是傳導神機至對側軀體的重要途徑

足少陽經(jīng)筋“維筋相交”在腦內，是傳導神機至對側軀體的重要途徑。《靈樞·經(jīng)筋》論維筋相交：“足少陽之筋……上額角，交巔上，下走頷，上結于頄；支者，結于目眥為外維……維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹺脈而行，左絡于右，故傷左角，右足不用”，提示傳導神機的“維筋相交”是左右交叉的，并支配對側的下肢為主［6-7］。同時《靈樞·寒熱病》有足太陽經(jīng)的通項入于腦的支脈“入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰出，陰陽交于目銳眥”，提示陰陽蹺脈在腦內交通并與足少陽經(jīng)筋“維筋相交”并行，互證了“維筋相交”在腦內和陰陽蹺脈的左右交叉并互相交通的特點?！熬S筋相交”在腦內交叉到對側下肢并聯(lián)系對側目系的觀點與劉文秀等［18］認識相一致?！鹅`樞·經(jīng)筋》論：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡頭，下右頷”，提示手陽明經(jīng)筋在頭部也交叉到對側，傳導神機并支配對側上肢。在十二經(jīng)筋中，唯有手陽明經(jīng)筋與足少陽經(jīng)筋具有在頭部交叉走行的特點，此兩者是傳導腦之神機的重要結構，是經(jīng)筋的中樞部分，故稱為“中樞經(jīng)筋”［6-7］，其交叉走行支配特點與中樞神經(jīng)對肢體運動功能的左右交叉支配極其相似［19］。石學敏院士認為《內經(jīng)》觀察到了神經(jīng)系統(tǒng)“錐體交叉”的客觀事實，這對于指導中醫(yī)腦病臨床有重要意義［20-23］。

腦后部的氣血供給為足太陽經(jīng)脈，其“通項入于腦”支與眼系有同側和對側的雙徑路聯(lián)系，因此，足太陽經(jīng)脈之通項入于腦支或從巔入絡腦支的一側病變，則會因此導致部分雙眼及對側下肢病變（如同向性偏盲和對側下肢癱瘓）；腦前部的氣血供給為足陽明經(jīng)，其上注于肺，聯(lián)系眼系入絡腦，其在腦內本經(jīng)一側經(jīng)脈病變，則可能因此導致眼系、肺、對側上肢的功能受損（如出現(xiàn)黑矇、對側上肢癱瘓、腦源性肺水腫），由于陰、陽蹺脈在腦內交叉，聯(lián)系眼系并會于目內眥，在蹺脈合并受損的同時，同樣會損及“并蹺脈而行”的“維筋相交”，導致對側肢體發(fā)生功能障礙［5］。

3 陰陽蹺脈在腦內交會，主司睡眠-覺醒，為隨意運動的調節(jié)系統(tǒng)

陰陽蹺脈行于腦內，在腦內交會，陽蹺脈氣從腦外（風池穴）進入腦內交于陰蹺脈，陰蹺脈氣從腦內向外輸注過程中交于腦內的陽蹺脈，陰陽蹺脈之氣出入交會于兩目的內眼角睛明穴［24］，主司睡眠與覺醒，其脈氣與足太陽經(jīng)脈“通項入于腦”支（從天柱穴入腦）在腦內相通，使足太陽經(jīng)與兩目有同側和對側雙徑路聯(lián)系，在《靈樞·寒熱病》有論述；病理狀態(tài)下，衛(wèi)氣受邪氣阻遏，不能循足少陰分間入于五臟六腑（陰分），導致衛(wèi)氣行于陽、陽蹺脈滿而不得入于陰而失眠，或衛(wèi)氣留于陰、陰蹺脈滿而不得入于陽而多寐，這在《靈樞·大惑論》和《靈樞·邪客》有相應論述［5-7］。

陰陽蹺脈分別起于下肢內側照海、外側的申脈，隨腎經(jīng)、膀胱經(jīng)而上行頭面，在腦內交會，《難經(jīng)》指出：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急”，提示蹺脈為病則會導致肢體經(jīng)筋拘急不舒，故蹺脈為肢體隨意運動的調節(jié)系統(tǒng)，主要能使下肢運動矯健靈活。蹺脈循行過程中，陰蹺脈的主要交會穴為照海、交信、睛明，其聯(lián)系或交會經(jīng)脈主要有手太陽、足太陽、足陽明、陽蹺、足少陰、沖脈6條經(jīng)脈；陽蹺脈的主要交會穴有申脈、仆參、跗陽（足太陽）、居髎（足少陽）、臑俞（手太陽）、肩髃、巨骨（手陽明）、天髎（手少陽）、地倉、巨髎、承泣（足陽明）、睛明（足太陽），其聯(lián)系或交會的經(jīng)脈主要有手太陽、足太陽、手少陽、足少陽、手陽明、足陽明、陽維、任脈、陰蹺脈9條經(jīng)脈（參《奇經(jīng)八脈考》）。

如前所述，陰陽蹺脈在腦內交會，并與足少陽經(jīng)筋之“維筋相交”在腦內并行，具有交叉支配對側肢體的特點，其治療也遵循著左右交叉治療的規(guī)律，如“邪客于足陽蹺之脈，令人目痛從內眥始，刺外踝之下半寸所各二痏，左刺右，右刺左”（《素問·繆刺論篇》），以及“巨刺”“繆刺”等刺法均以此為依據(jù)。而在腦外，由于陰陽蹺脈行于同側無交叉，故具有同側支配的特點。

在腦病，若合并蹺脈系統(tǒng)受損，則會出現(xiàn)肢體筋肉隨意運動協(xié)調性減弱而發(fā)為經(jīng)筋拘急不舒、運動不協(xié)調［25］。如陰蹺為病，則陰蹺脈所支配的肌肉隨意運動協(xié)調性減弱，表現(xiàn)為對側足三陰經(jīng)之經(jīng)筋拘急不舒、運動不協(xié)調；如一側陰陽蹺脈同時受累，則會出現(xiàn)對側肢體強直痙攣；如雙側陰陽蹺脈同時受累，則會出現(xiàn)雙側肢體功能障礙（強直）與睡眠-覺醒功能障礙，形成去大腦強直、去皮質強直、植物狀態(tài)、醒狀昏迷等危重病候。蹺脈系統(tǒng)的功能與錐體系、部分錐體外系和睡眠-覺醒中樞的部分功能關系密切。

蹺脈系統(tǒng)的調節(jié)途徑為：腦出神機→蹺脈與足少陽經(jīng)筋“維筋相交”在腦內并行，交叉接受神機→相關經(jīng)脈（陰蹺：手太陽、足太陽、足陽明、足少陰、沖脈；陽蹺：手足太陽、手足少陽、手足陽明、陽維脈、任脈）→十二經(jīng)筋系統(tǒng)。

4 督脈入屬于腦，并足太陽少陰貫任脈統(tǒng)諸經(jīng)傳導神機于十二經(jīng)脈、五臟六腑

《靈樞·營氣》主要論及督脈的主干，“其支別者，上額循巔下項中，循脊入骶，是督脈也”?！峨y經(jīng)·二十八難》主要論及督脈主干、起至并屬的解剖聯(lián)系，“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。

《素問·骨空論篇》主論督脈的起至與聯(lián)屬，并非論督脈的主干，“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其絡循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽中絡者，合少陰上股內后廉，貫脊屬腎，與太陽起于目內眥，上額交巔，上入絡腦，還出別下項，循肩髆內，俠脊抵腰中，入循膂絡腎，其男子循莖下至篡，與女子等，其少腹直上者，貫臍中央，上貫心入喉，上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央”?？梢?，一是督脈與足太陽經(jīng)相并，利于其陽脈之海的脈氣調節(jié)宣布于足太陽；二是督脈與足少陰經(jīng)相合貫脊屬腎，利于腎精腎氣等通達督脈而上屬于腦奉養(yǎng)髓海；三是直接貫通任脈利于陰陽相貫、營衛(wèi)循環(huán)；四是分別起于少腹以下骨中央與目內眥，至少陰與巨陽中絡者——腎與膀胱（足太陽與足少陰互相屬絡者為腎與膀胱），聯(lián)系廷孔、陰器、腎、膀胱、目、腦、心、喉、唇、目之下中央，等。

以上條文說明：①督脈為與腦相聯(lián)系的主要經(jīng)脈，高希言等［26］從經(jīng)絡循行、功能作用、臨床治療、現(xiàn)代實驗研究4個方面探討督脈與腦的密切關系，認為督脈是腦所屬的經(jīng)脈，證實了督脈與腦的內在聯(lián)系。②督脈通過大椎穴交通聯(lián)系六陽經(jīng)，具有總督全身陽氣的作用，與足太陽少陰經(jīng)脈相并、交貫任脈（任脈通過膻中穴交會于手三陰、關元穴交會于足三陰、陰交和會陰穴交會于沖脈、天突和廉泉穴交會于陰維脈、陰蹺交貫沖脈與任脈相連，為諸陰經(jīng)之會，具有主導和統(tǒng)率諸陰經(jīng)的作用）［27］而統(tǒng)領諸經(jīng)，并通過足太陽之五臟六腑背腧穴使神機通行暢達于五臟六腑。③督脈是精髓匯聚入腦的主要通道，《醫(yī)林改錯》有精汁之清者化髓，從柱骨（脊骨）骨空內通項入腦，名為腦髓之論述。所以大腦通過督脈與全身經(jīng)脈發(fā)生聯(lián)系而統(tǒng)帥調節(jié)全身經(jīng)脈和五臟六腑［28］。

現(xiàn)代醫(yī)家焦順發(fā)等則認為督脈就是脊髓［29-30］?，F(xiàn)代研究表明，額葉中央前回運動區(qū)的大錐體細胞及其軸突組成的皮質腦干束和皮質脊髓束統(tǒng)稱為上運動神經(jīng)元［4］。皮質脊髓束發(fā)出的隨意運動沖動控制和支配軀體四肢的隨意運動，皮質腦干束發(fā)出的隨意運動沖動控制和支配著頭面五官的隨意運動，二者在大腦思維意識的控制下，調控著人的視聽言行。賈耿［31］結合現(xiàn)代醫(yī)學和文獻研究認為：督脈起源于大腦，出風府，其支者，上巔循額至鼻柱，終于齦交，其直者，從風府下項中循脊入骶。認為督脈直行段與皮質脊髓束密切相關，其循于頭部的督脈段與皮質腦干束密切相關。

5 經(jīng)絡之衛(wèi)氣系統(tǒng)傳導神機，是運動功能的中間聯(lián)系者

經(jīng)脈之內運行營衛(wèi)，是由行營血的血脈（營氣經(jīng)脈）和行衛(wèi)氣的氣道（衛(wèi)氣經(jīng)脈）組成，衛(wèi)氣行于血脈之外，是機體運動功能的中間聯(lián)系通路；絡脈由經(jīng)脈分出，包括十五絡、浮絡和孫絡，內行營衛(wèi)，分為血絡和氣絡，氣絡之毛脈則是機體運動功能的直接聯(lián)系通路，直接通行衛(wèi)氣于經(jīng)筋，從而產生肢體運動?！秲冉?jīng)》指出，人體的感覺功能與營、衛(wèi)二氣有關，而運動功能與衛(wèi)氣有關，故《素問·逆調論篇》言：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”，《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“衛(wèi)氣不行，則為不仁”［5-7］。同時，經(jīng)絡亦運行神氣，《靈樞·九針十二原》有論“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，指出“穴”是“神氣游行出入”之處。而經(jīng)絡則是神氣傳導運行的通道。經(jīng)絡運行氣血，是神氣、衛(wèi)氣、營血運行暢達的物質與功能的統(tǒng)一體。神氣則是衛(wèi)氣傳導神機這一功能的具體體現(xiàn)。若經(jīng)脈中衛(wèi)氣虧虛、運行澀滯、神機傳導運行失常，則會出現(xiàn)肢體運動不利或不能；手足失于衛(wèi)氣之溫養(yǎng)（清陽實四肢）而厥逆發(fā)涼；甚則衛(wèi)氣不能推動營血運行出現(xiàn)肌膚紫暗；衛(wèi)氣失于推動津液運行而肢體水腫；病變日久則肢體失于衛(wèi)氣的溫養(yǎng)導致失用和萎縮。有研究者認為，中醫(yī)衛(wèi)氣與西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)是兩個相近相似的系統(tǒng)［32-35］，并從理論和實驗角度證明了衛(wèi)氣除了共識的衛(wèi)外免疫功能外還具有感應傳導信息的功能，衛(wèi)氣與神經(jīng)傳導相關［36-37］。

6 “毛脈合精”是全身氣血供給的微觀場所，氣絡之毛脈是傳導神機聯(lián)系全身的直接通道

“毛脈”是人體內最小的絡脈，也是由氣絡與血絡組成，從孫脈分出，是營衛(wèi)交會“合精”之處［38-40］，表里內外上下，無處不在，從而為五臟六腑、經(jīng)筋、四肢百骸等組織器官提供營養(yǎng)物質、并運走代謝產物，是新陳代謝的重要場所。因此，毛脈必需通利暢達，才能正常完成“合精”功能，否則，就會變證從生。氣絡之毛脈是傳導神機的最微細通道，也必須通利暢達，否則癱、痿、痙、痹，諸證峰起。

氣絡之毛脈是傳導神機聯(lián)系外周經(jīng)筋、四肢百骸的最后（直接）通道，其途徑是“宣發(fā)”與“散精”。脾胃不足、不能為胃行其津液，或脾虛散精不利，或腎精不足、奇經(jīng)虧虛，或肺氣郁閉或虧虛、失于宣發(fā)，或肝失疏泄、氣不條達，或少陰陽虛、氣失溫通，均可導致氣絡虧虛或痹阻，氣絡宣發(fā)散精失常，致“毛脈”之神機無以通達經(jīng)筋，而成癱痿之證。風、寒、濕三氣雜至，與虛氣之絡相合，痹阻氣機、阻滯營血，甚則留于經(jīng)絡、滯于關節(jié)、內舍臟腑，而痹證發(fā)生?；蚓澨?、衛(wèi)氣偏亢，風陽內生，氣絡風動，經(jīng)筋拘急，發(fā)為痙證。

7 “神主導氣”途徑理論模型建構有重要臨床意義

7.1 據(jù)此可把握全局，分清病位

臨床上，據(jù)此模型可判斷其病變部位：是腦之髓海??？是否累及元神或識神？或是元神識神俱病？是中樞經(jīng)筋病或是外周經(jīng)筋病？是督脈蹺脈經(jīng)脈之衛(wèi)氣通道?。渴墙?jīng)脈衛(wèi)氣病導致經(jīng)筋?。糗浕蚓袛仯炕蚴墙?jīng)筋病累及經(jīng)脈衛(wèi)氣?。炕蚴菤饨j經(jīng)筋宣發(fā)散精失常?。?/p>

如中風病，病位常定位于腦之髓海與中樞經(jīng)筋，導致識神、元神受累，神機感受與內出外達失常。其病變早期，常發(fā)生神機衛(wèi)氣失于通達致對側肢體筋肉縱緩無力等軟癱癥狀（軟癱期）；其后，由于髓海受損、神機失序或消亡，衛(wèi)氣失于神氣統(tǒng)帥調節(jié)，獨盛肢體筋脈，筋膜風動，出現(xiàn)肢節(jié)拘攣等癥狀（硬癱期）；在后期，外周經(jīng)筋則會發(fā)生一系列病理變化：一是經(jīng)脈衛(wèi)氣膜腠通道（氣道）失于精血濡潤出現(xiàn)筋膜萎縮，出現(xiàn)“肌肉枯，氣道澀”（《靈樞·營衛(wèi)生會》），導致衛(wèi)氣運行不利或不通；二是衛(wèi)氣運行不利或不通，膜腠三焦水道失于通調，氣不行津，水津聚積而發(fā)生肢體水腫，聚“沫”分裂分肉而產生疼痛；三是氣道不利、衛(wèi)氣痹阻失于溫養(yǎng)筋肉出現(xiàn)肢體厥逆發(fā)涼，失于宣發(fā)布散于皮部而發(fā)為皮膚蒼白干燥；四是氣不行血、而發(fā)為血脈瘀阻、肌膚甲錯，或血不榮筋、筋失養(yǎng)骨出現(xiàn)肢體經(jīng)筋拘急攣縮而關節(jié)屈曲。若合并蹺脈系統(tǒng)受損，則會出現(xiàn)一側或兩側肢體僵硬強直和運動不協(xié)調，甚則出現(xiàn)睡眠-覺醒障礙與雙側肢體強直狀態(tài)（雙側陰陽蹺脈均受累），此時元神識神俱病，以識神受損更為嚴重。

如運動神經(jīng)元病，病位清楚，是主管運動神機之髓海，中樞之經(jīng)筋，傳導神機的蹺脈、督脈、十二經(jīng)脈之衛(wèi)氣通道與外周經(jīng)筋俱病或組合為??；吉蘭-巴雷綜合征，則是衛(wèi)氣通道受損，神機傳導失序，出現(xiàn)筋肉縱緩不收，久則肢體萎廢失用；神經(jīng)卡壓綜合征，則可由筋肉系統(tǒng)病累及經(jīng)脈氣道，阻滯衛(wèi)氣流通，出現(xiàn)麻痹甚則無力等癥；重癥肌無力，則是傳導神機于經(jīng)筋之氣絡毛脈合精障礙、宣發(fā)散精失常，出現(xiàn)筋肉無力甚或失榮失用而萎縮［6-7］。

7.2 據(jù)此可分清病期，確定治法

如從外周經(jīng)筋病論治之膝痹病，采用三期針刺法：“瘀沫期”以毫針刺于分肉之間的壓痛點行溫針法；“筋膜拘攣期”以針刀（鈹針）、刺絡放血，行筋膜間室減壓法治療；“筋結病灶形成期”采用粗銀質針溫針行溫通“解結”法治療［41］。

運動神經(jīng)元病，如前所述，病位清楚，總由衛(wèi)氣虛損或運行不利，神機失于通達為病。可分早、中、晚三期辨證論治，早期病變主要在經(jīng)絡，中期以臟腑功能受損為主，臨床上針對該病“神主導氣”各環(huán)節(jié)，早期采用“系統(tǒng)針灸法”進行治療，中期結合中藥調理臟腑功能。針灸治療（針刺、艾灸、穴位注射、刺絡放血等）的重要穴區(qū)有：頭部穴區(qū)如運動區(qū)、百會、四神聰，項區(qū)穴如風池、完骨、天柱、頸夾脊穴，舌區(qū)和咽后壁區(qū)點刺，督脈及膀胱經(jīng)背脊部穴區(qū)（夾脊穴、背腧穴等），腹部穴區(qū)（中脘、氣海、關元、天樞、大橫等），手足陰陽經(jīng)五腧穴穴區(qū)等。中藥常用補脾益肺、滋腎柔肝、化痰通絡之品隨證使用，常加馬錢子以宣痹通滯、開通毛脈、宣通衛(wèi)氣，加麻黃宣發(fā)散精以交合營衛(wèi)、暢通氣絡、舒達神機。后期臟腑之氣衰敗，衛(wèi)氣大虛，氣道不利，神機失于通達經(jīng)筋，致全身筋肉縱緩無力、宗氣虛陷外脫、痰瘀邪毒阻塞、呼吸麻痹、呼吸衰竭而生命終結，治療原則以開竅補虛、化痰熄風、填精補髓、培補肝腎為主，采用針刺、艾灸、穴位注射、中藥煎服和藥物靜脈注射綜合治療，能穩(wěn)定或延緩病情的發(fā)展，延長生命［42-43］。

中風病痙攣性運動障礙，根據(jù)“神主導氣”途徑理論模型，可以采用“益氣血、生髓充腦、溫通經(jīng)絡、通調蹺脈、溫通督脈、調理經(jīng)筋”［5］的“系統(tǒng)針灸法”來治療。針灸選穴取氣海、關元、神闕、中脘、水分、帶脈、大橫等穴針灸或腹針療法以益氣血生髓充腦；選取艾灸百會、透刺神庭→百會、本神→頭維、頷厭→率骨等頭部腧穴或神穴醒腦以激發(fā)腦之神機傳導；選取水溝、印堂、內關、極泉、尺澤、委中、三陰交等穴針刺以醒神開竅、疏通經(jīng)絡、激發(fā)神機經(jīng)氣傳導；選取完骨、天柱、大椎→至陽、筋縮→命門、大杼→督俞、肝俞→腎俞等穴以透刺、艾灸或放血溫通督脈、激發(fā)督脈經(jīng)氣以統(tǒng)攝諸經(jīng)；選取睛明、風池、申脈、照海等穴針刺艾灸或放血以通調蹺脈、交通陰陽之氣、舒緩經(jīng)筋；選取陽白、地倉、肩髃、肩前、肩井、曲池、后溪、合谷、足三里、血海、太沖、內庭、懸鐘、陽陵泉等穴針刺經(jīng)筋結聚點附近腧穴、艾灸、放血等以疏通經(jīng)絡、激發(fā)經(jīng)氣傳導、溫通解結、調理經(jīng)筋。上述穴位交替或部分選取，不必盡刺。如此，神主導氣各環(huán)節(jié)得到有效兼顧，提高臨床療效。

8 結語

腦為元神之府、主宰人的生命活動，神明之心在腦、主管人的精神意識思維活動和主司感覺運動等神氣活動。腦病的總病機為“竅閉神匿、神不導氣”。“神主導氣”是腦之神主導、統(tǒng)帥、調節(jié)全身臟腑經(jīng)絡之氣（神氣），神氣是腦之神機內出外達的具體表現(xiàn)，與《內經(jīng)》所論之“神氣”的部分意涵暗合。“神主導氣”的具體途徑為：腦產生并傳導神機，通過“中樞經(jīng)筋”通達于督脈，督脈聯(lián)系全身經(jīng)脈傳導神機于五臟六腑、十二經(jīng)筋系統(tǒng)（外周經(jīng)筋），經(jīng)筋接受神機主束骨而利機關，從而產生肢體運動。而蹺脈系統(tǒng)是“神主導氣”途徑的主要協(xié)調平衡系統(tǒng)（腦出神機→蹺脈與足少陽經(jīng)筋“維筋相交”在腦內并行，交叉接受神機→十二經(jīng)脈→十二經(jīng)筋系統(tǒng)）。神機感受途徑為：五臟六腑、精、筋、骨、血、氣、肌肉的精氣（神氣）→（相關經(jīng)脈）上注于目→與脈并為系（目系、眼系）→上屬于腦→后出于項中與督脈、足太陽關聯(lián)，從而發(fā)揮神機感應和協(xié)調運動等作用。“神主導氣”途徑的提出，便于把握全局、分清病位，辨明病期、確定治法，拓展對神經(jīng)系統(tǒng)難治?。X卒中、運動神經(jīng)元病、帕金森病、運動障礙性疾病、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病等）及頑固性外周經(jīng)筋痹痛等病的中醫(yī)治療思路。該項研究的開展，對中醫(yī)腦病、經(jīng)脈病、奇經(jīng)病、經(jīng)筋病、痿病、痹病等的研究、促進中醫(yī)理論完善，均有重要意義。