于志國，關(guān)睿騫，吳文剛，武良群?，王鑫

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；）

頸椎病是一種由頸椎間盤退變引起的臨床綜合征［1］，多發(fā)于40歲以上中老年人，伴隨著科技的發(fā)展與信息化時代的到來，其發(fā)病率逐年上升［2］。神經(jīng)根型頸椎病為頸椎病中最常見的分型之一，主要由于頸椎增生、頸椎關(guān)節(jié)及韌帶松動、脫位刺激或壓迫頸椎神經(jīng)根所致，約占頸椎病的60%～70%，主要癥狀為相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛和麻木［3］。頸椎病屬“痹證”“項痹”范疇，以氣滯血瘀型最為常見［4-5］。由于手術(shù)治療的風(fēng)險性及費用相對較高，絕大部分患者仍然選擇保守治療，其中推拿治療仍是神經(jīng)根型頸椎病首選的治療方案［6-8］。中醫(yī)推拿手法是治療頸椎病的重要手段之一，神經(jīng)根型頸椎病的推拿手法治療中又以扳法的風(fēng)險性最高。因此，一種易于掌握操作，風(fēng)險系數(shù)較低，并且臨床療效較好的手法顯得意義尤為重大。頸部拔伸微調(diào)扳法是筆者所在團隊目前運用于頸椎病臨床治療的主要手法之一，具有操作簡便，易于被患者接受，手法安全性較高等特點。本研究觀察頸部拔伸微調(diào)扳法對神經(jīng)根型頸椎病患者的頸椎病臨床評價量表（CASCS）、疼痛視覺模擬（VAS）評分的影響，并比較治療前后血清炎性因子IL-6、IL-8水平的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2022年3月間就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院的神經(jīng)根型頸椎病患者63例，年齡40～60歲。依據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為治療組31例和對照組32例，治療過程中兩組各脫落1例，對照組終止治療1例，最終各納入30例。兩組患者基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理審查（倫理審批號：2022-K183）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別治療組對照組例數(shù)30 30性別/（女/男）16/14 15/15年齡/歲47.2±4.2 47.7±5.2病程/周3.89±1.22 3.79±1.12

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

根據(jù)《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）》［9］中的神經(jīng)根型頸椎病標準制定。①臨床多表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)上臂及手指麻木、感覺下降等；②病變范圍為受累神經(jīng)根分布區(qū)域，壓頸試驗和臂叢神經(jīng)牽拉試驗為陽性；③影像學(xué)可提示髓核側(cè)后方突出壓迫神經(jīng)根。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

依據(jù)范炳華主編的“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》［10］制定。①頸項部或肩部呈陣發(fā)性或持續(xù)性的隱痛或劇痛；受刺激或壓迫的頸脊神經(jīng)的走行方向有灼燒樣或刀割樣劇痛，伴有針刺樣或過電樣麻木感；當頸部活動至某一姿勢時，上述癥狀會加重。②頸部活動有不同程度受限或發(fā)硬、發(fā)僵，或呈疼痛性斜頸。③一側(cè)或兩側(cè)上肢有放射性疼痛、麻，伴有發(fā)沉、無力、肢冷、握力減弱。

1.3 納入標準

①符合診斷標準并伴有針刺樣或過電樣麻木感等癥狀；②頸椎病變棘突或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓痛；③X線可見鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，頸椎CT或MRI檢查示：頸椎間盤突出，可伴有神經(jīng)根受壓迫，或交感神經(jīng)刺激癥狀；④患者簽署知情同意相關(guān)協(xié)議。

1.4 排除標準

①嚴重的脊髓型頸椎病有癱瘓風(fēng)險的患者；②突出物游離于椎管管腔者，伴椎管狹窄或椎體滑脫者；③不符合神經(jīng)根型頸椎病分型的其他類型頸椎病患者；④頸椎滑脫、骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核、腫瘤者；⑤中途退出、拒絕配合或未簽署知情同意協(xié)議者。

1.5 剔除標準

①試驗過程中病情出現(xiàn)變化者；②試驗過程中情緒波動不能配合者；③各種因素導(dǎo)致試驗不能完成者。

1.6 治療方法

兩組患者分別由2名專業(yè)的推拿醫(yī)師進行操作，每天1次，每次20 min，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6.1 治療組

醫(yī)師站于患者身后，患者取坐位。①雙側(cè)風(fēng)池穴：行右手中、拇指指腹按揉法1 min，再行右手拇、食、中指指腹捏法，共5 min；行?法放松頸肩部5 min。②令患者放松，醫(yī)師雙上肢尺側(cè)遠端用力壓受試者雙肩，醫(yī)師雙手拇指分別按雙側(cè)風(fēng)池穴，兩手掌及余四指托受試者下頜部，醫(yī)師雙手先向上用力牽拉頸部；為將頸部牽拉開醫(yī)師的雙手及前臂分別施加反方向力；在拔伸狀態(tài)下的同時使受試者頭頸依次做前屈、后伸、左旋、右旋的微調(diào)動作，每次1 min，反復(fù)5次，共5 min。③對受試者雙肩井做提拿法，以受試者患側(cè)手指產(chǎn)生麻竄感為宜，操作5 min。

1.6.2 對照組

①雙側(cè)風(fēng)池穴：行右手中、拇指指腹按揉法1 min，由雙側(cè)風(fēng)池穴至雙側(cè)頸根部，再行右手拇、食、中指指腹捏法，共5 min；頸、肩、上背及上肢部肌肉行?法放松5 min。②頸椎牽引5 min。③對受試者雙肩井做提拿法，同時對患側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌做拿揉法，最后用多指橫拔受試者腋下（臂叢神經(jīng)分支），以受試者患側(cè)手指產(chǎn)生麻竄感為宜，操作5 min。

1.7 臨床療效判定標準

評定參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］制定。臨床控制：患者肩頸等部諸癥消失，活動功能恢復(fù)；顯效：患者頸肩等部癥狀基本消失，頸椎功能基本恢復(fù)正常；有效：患者肩頸等部位疼痛、麻木癥狀改善；無效：患者癥狀不見緩解，功能無恢復(fù)。

1.8 觀察指標

①VAS疼痛評分；②頸椎病臨床評價量表（CASCS）評分共100分，由三部分組成，其中主觀癥狀部分18分，工作、生活、社會適應(yīng)力部分9分，臨床體征部分73分；③采用免疫熒光法檢測血清炎性因子白介素（IL）-6、IL-8水平，其中IL-6參考區(qū)間0～10 pg/mL，＞ 10 pg/mL提示炎性反應(yīng)明顯；IL-8參考區(qū)間0～60 pg/mL，＞ 60 pg/mL提示炎性反應(yīng)明顯。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件并分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用［例（%）］表示。計數(shù)資料采用Ridit分析，計量資料采用t檢驗。P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后CASCS評分比較

治療后，兩組患者CASCS評分較治療前均改善（P＜ 0.05），且治療組CASCS評分改善情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后CASCS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后CASCS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.05。

組別治療組對照組治療后例數(shù)30 30治療前62.23±2.50 61.43±2.66 87.50±3.97*#78.53±5.36*

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療后，兩組患者VAS評分較治療前均改善（P＜0.05），且治療組VAS評分改善情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.05。

組別治療組對照組治療后1.47±0.93*#3.23±1.45*例數(shù)30 30治療前7.47±1.17 7.67±1.16

2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子比較

治療后，兩組患者IL-6、IL-8水平較治療前均下降（P＜ 0.05），且治療組降低程度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后IL-6、IL-8比較（±s，pg/mL）

表5 兩組患者治療前后IL-6、IL-8比較（±s，pg/mL）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.05。

組別治療組例數(shù)30對照組IL-8 71.77±4.52 34.37±7.48*#72.03±4.34 46.83±6.58*30時間治療前治療后治療前治療后IL-6 16.47±3.43 3.26±0.82*#16.53±2.35 7.82±1.14*

3 討論

頸部扳法具有較高的操作風(fēng)險，是一種易導(dǎo)致臨床醫(yī)療事故的手法，因此研究安全有效的微調(diào)手法顯得尤為重要。有研究探討了手法操作熟練性與損害的相關(guān)性，并證實因旋轉(zhuǎn)暴力過大引起環(huán)齒關(guān)節(jié)醫(yī)源性損害的重點為頸椎推拿手法中的“擰頭”這一手法操作［12］。另有研究者對頸椎拔伸手法進行了生物力學(xué)分析，為拔伸手法治療頸椎病提供了良好的數(shù)據(jù)支撐，奠定了其理論基礎(chǔ)。臨床運用使患者頭部緩慢轉(zhuǎn)向一側(cè)的上下拔絡(luò)法以及軟組織松解手法治療頸性眩暈均有明顯療效［13］。近年來，頸部微調(diào)手法越來越受臨床醫(yī)生的青睞，其中，以脊柱微調(diào)手法治療頸椎病的關(guān)鍵參數(shù)研究取得了突破性進展［14］。于志國等［15］以頸椎復(fù)位聯(lián)合經(jīng)筋推拿手法治療氣滯血瘀型頸椎病的臨床研究取得了較好效果，提示了手法治療的安全性。目前西醫(yī)治療頸椎病仍以藥物治療和牽引治療為主，其中藥物療法對于反復(fù)發(fā)作的頸椎病效果不理想，且長期服用藥物不良反應(yīng)較多。而以頸部牽引治療為主的方案，雖然適用于神經(jīng)根型及頸型頸椎病，但僅對年輕患者效果較好，老年患者因骨質(zhì)疏松等原因，采用牽引治療的副作用較大，甚至?xí)?dǎo)致癥狀加重，故臨床不建議使用。其他物理療法，如神經(jīng)節(jié)阻滯治療、激光照射治療等，均為輔助性療法，雖然也有一定的臨床療效，但并不能從根本上解決問題［16-18］。

IL-6、IL-8是頸椎病發(fā)病的特異性指標，楊丹丹等［19］在短刺結(jié)合電針對神經(jīng)根型頸椎病患者血清IL-6作用效能的臨床研究中，證明了炎性因子IL-6的表達與頸椎病的發(fā)病相關(guān)；另有學(xué)者采用針刀干預(yù)頸型頸椎病模型家兔，發(fā)現(xiàn)家兔血清IL-8的表達與轉(zhuǎn)歸與預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性［20］。研究證實，機械壓迫和炎性刺激是導(dǎo)致頸椎病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。已有研究表明，交感神經(jīng)的纖維主要集中于椎動脈和后縱韌帶。在頸椎對應(yīng)的組織發(fā)生損傷后，通過頸交感神經(jīng)的節(jié)體細胞，將所有的信號都集中在一起，然后通過節(jié)體纖維，并提出了“交感神經(jīng)激惹”理論，解釋神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機制［21-22］。也有研究者認為，僅從生物力學(xué)角度尚無法全面解釋手法治療頸椎病的作用機制［23］，隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基于功能神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，為手法治療頸椎病的中樞機制提供了新思路［24］，如采用體感誘發(fā)電位、肌電圖等檢查手段提出的“中樞敏化”理論［25-27］。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后VAS評分均下降，且治療組低于對照組（P＜ 0.05）；兩組患者治療后CASCS評分均顯著升高，且治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。說明治療組在緩解患者疼痛、減輕神經(jīng)根型頸椎病相關(guān)癥狀體征、恢復(fù)頸椎整體功能以及提高患者日常生活能力等方面均優(yōu)于對照組。兩組患者血清IL-6、IL-8水平均明顯下降，且治療組效果明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.01）。說明治療組可以明顯降低炎癥因子水平。