司可,王顏剛

青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,青島 266003

痛風(fēng)是一種由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體性關(guān)節(jié)炎,與嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥直接相關(guān),通常會導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作、慢性關(guān)節(jié)病和痛風(fēng)石沉積[1]。高尿酸血癥是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變,痛風(fēng)及高尿酸的患病率逐年提高,且發(fā)病趨于年輕化、沿海發(fā)病率高于內(nèi)陸地區(qū)[2-3]。頑固的高尿酸血癥和痛風(fēng)頻繁發(fā)作會引起痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生,后期會累及腎臟[4]。

別嘌呤醇、非布司他和苯溴馬隆等西藥是目前臨床上降低血清尿酸的常用代表藥物[5]。然而西藥治療常常伴隨著胃腸道反應(yīng)、超敏反應(yīng)以及肝腎功能損害等不良反應(yīng)[6],患者難以長期服用和耐受,且在停藥后易復(fù)發(fā),亟須探尋療效好、不良反應(yīng)少的有效治療方法。中醫(yī)藥辨證治療高尿酸血癥及痛風(fēng)有著療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。本文就痛風(fēng)和高尿酸血癥的中西醫(yī)結(jié)合診療做一綜述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

不同分期的痛風(fēng)及高尿酸血癥診療方案不同。

1.1 無癥狀高尿酸血癥期 治療目的:糾正高尿酸血癥,使血尿酸濃度保持在正常范圍,防止痛風(fēng)發(fā)作。日常生活中應(yīng)避免高嘌呤攝入,提倡多飲水,避免酗酒、過度勞累、創(chuàng)傷及精神緊張等誘發(fā)因素。別嘌呤醇、非布司他和苯溴馬隆等西藥是臨床上降低血清尿酸的常用藥物[7]。研究[8]表明,別嘌呤醇和非布司他可有效降低血清尿酸水平,但使用初期可能會增加急性痛風(fēng)發(fā)作的頻率,且其在痛風(fēng)患者的心血管安全性方面爭議頗多。

1.2 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)急性期的治療藥物主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及其他鎮(zhèn)痛藥。治療主要以抗炎鎮(zhèn)痛為主,迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,防止遷延不愈。傳統(tǒng)治療中,首選藥物為秋水仙堿,有研究表明應(yīng)用秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床治療有效性可達85%以上;但在患者服用期間,較易發(fā)生胃腸道刺激、腎毒性等不良反應(yīng),限制了其臨床應(yīng)用[9]。目前常用于治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的為非甾體抗炎藥物,如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等,可有效減輕患者的疼痛程度。對非甾體抗炎藥物和秋水仙堿不耐受,或病情難以控制的患者,可予糖皮質(zhì)激素注射治療[10],關(guān)節(jié)疼痛劇烈無法忍受時,可給予可待因、鹽酸哌替啶等藥物治療[11]。

1.3 間歇期和慢性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 間歇期和慢性期的治療主要是使血尿酸濃度保持在正常范圍,防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)。預(yù)防和逆轉(zhuǎn)尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞、腎臟損害及痛風(fēng)石形成等并發(fā)癥。本階段應(yīng)給予促進尿酸排泄藥、抑制尿酸生成、尿酸酶類的藥物治療。對于嚴重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并痛風(fēng)石患者可采用包括飲食調(diào)節(jié)、藥物治療等控制血尿酸濃度的治療措施,對影響肢體活動、壓迫神經(jīng)或破潰后長期不愈的痛風(fēng)石行手術(shù)切除治療[12]。

2 中醫(yī)藥研究

2.1 辨證分型治療 辨證施治為中醫(yī)診治的一大特色,依據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn),將患者分為不同的中醫(yī)證型,給予患者不同的方劑治療。痛風(fēng)急性發(fā)作屬于中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“熱痹”“白虎歷節(jié)”等范疇,高尿酸血癥和痛風(fēng)間歇期則屬于“血毒”“濁毒”范疇。目前臨床上將高尿酸血癥主要分為脾腎陽虛、濕熱蘊結(jié)、瘀血阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛等證型,在治療上以清熱利濕法、補腎健脾法、健脾化濕法、泄?jié)犰铕龇橹?。根?jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》,痛風(fēng)的中醫(yī)癥型分為:濕熱蘊結(jié)型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型、肝腎陰虛型?，F(xiàn)代醫(yī)家認為痛風(fēng)急性期多為實證,主要以痰、瘀、濕熱病證為主;痛風(fēng)緩解期和慢性期多為虛證,主要以脾腎不足、濕困以及氣血虧虛病證為主。因此,治療當分期論治,急性期祛邪通絡(luò),緩解期健脾補腎化濁。楊虹等[13]應(yīng)用黃柏蒼術(shù)湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,發(fā)現(xiàn)黃柏蒼術(shù)高低劑量組的大鼠關(guān)節(jié)腫脹值明顯小于模型組,并且炎癥因子的表達水平顯著降低。一項納入69項隨機對照試驗(RCT)的薈萃分析[14]表明,中藥的清熱祛濕法對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療效果好于西藥,血清尿酸、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率等水平顯著下降,并且在藥物不良反應(yīng)方面,清熱祛濕藥的不良反應(yīng)比西藥少。一組隨機雙盲多中心的臨床研究[15]證明,應(yīng)用防風(fēng)祛痹丸治療痰瘀痹阻兼氣血兩虛證痛風(fēng)慢性期,可降低關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)及血尿酸水平,具有較好療效且安全性較高。孫維峰等[16]研究中藥泄?jié)岢詼幏?該方可增加內(nèi)源性尿酸清除率從而明顯降低血尿酸濃度。四妙丸由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁組成,常用于治療高尿酸血癥和痛風(fēng)。研究表明,四妙丸可以抑制調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子κB/NOD樣受體蛋白3炎性小體活化,進一步降低腎小球白細胞介素-1β水平,改善痛風(fēng)導(dǎo)致的腎臟損傷[17]?？梢?中藥治療痛風(fēng)和高尿酸血癥具有獨特的臨床療效。

2.2 外治法 中醫(yī)特色外治法,包括中藥外敷、中藥熏洗、中藥穴位貼敷、針灸療法、刮痧療法、推拿療法和其他綜合療法。研究[18]表明,四妙散聯(lián)合中藥外敷不僅可以顯著改善血尿酸、紅細胞沉降率、炎癥指標,還可以緩解關(guān)節(jié)疼痛,臨床用藥安全性也相對較高。肖藝等[19]應(yīng)用針刺聯(lián)合中藥外敷可明顯改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證患者的臨床癥狀,痛風(fēng)復(fù)發(fā)率、加重率均低于對照組。劉庭國等[20]應(yīng)用三黃膏外敷聯(lián)合當歸活血液內(nèi)服治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎瘀熱阻滯型患者,與西藥組對比,關(guān)節(jié)腫脹緩解較快,臨床療效更好。張艷紅[21]將52例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者隨機分為2組,對照組采用口服吲哚美辛、別嘌呤醇配合常規(guī)護理措施,護理組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸足浴治療,治療10 d后護理組和對照組總有效率分別為100%和85%。陳蕙恬[22]將60例痛風(fēng)患者,隨機分為對照組和觀察組各30例,對照組患者涂擦扶他林軟膏,觀察組采用刮痧加放痧療法,其臨床治療效果優(yōu)于對照組,痛風(fēng)癥狀減輕或消失。

3 中西醫(yī)結(jié)合診療

臨床應(yīng)用西醫(yī)治療痛風(fēng)及高尿酸血癥時,能改善癥狀,但疾病復(fù)發(fā)率高,不良反應(yīng)較大。別嘌醇、苯溴馬隆和秋水仙堿等西藥可能有白細胞減少、胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損害等不良反應(yīng)[23-24]。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時,中藥起效時間較長,不能迅速緩解癥狀[25]。因此,近年來臨床上越來越多的研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)和高尿酸血癥患者并取得了良好的效果。

張卓君等[26]應(yīng)用萆薢分清丸聯(lián)合別嘌呤醇治療痛風(fēng)患者并觀察其12周后的臨床療效,發(fā)現(xiàn)在別嘌醇基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用萆薢分清丸可顯著提高痛風(fēng)患者降尿酸治療的達標率,且未增加不良事件發(fā)生率。一項針對牛尾菜與別嘌呤醇聯(lián)合治療高尿酸血癥的動物實驗表明,與單獨使用別嘌呤醇比較,2種藥物聯(lián)合給藥具有更好的降尿酸活性,充分發(fā)揮降尿酸的作用[27]。涂裕鼎等[28]觀察土茯苓萆薢湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效,與單用秋水仙堿組比較,土茯苓萆薢湯聯(lián)合秋水仙堿組治療總有效率高達95.2%,單用秋水堿組為66.7%(P<0.05)。歐凡等[29]觀察加味桂枝附子湯聯(lián)合依托考昔治療寒濕痹阻型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,結(jié)果表明兩藥聯(lián)合治療后的尿酸、肌酐、紅細胞沉降率及炎癥因子水平均顯著下降。杜志薇等[30]選取84例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,隨機分為2組,試驗組在常規(guī)西醫(yī)治療組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療(內(nèi)服祛風(fēng)止痛湯聯(lián)合止痛外敷方),結(jié)果證明試驗組治療后有效率(95.24%)高于對照組(73.81%)。

隨著經(jīng)濟發(fā)展及人們飲食結(jié)構(gòu)習(xí)慣的改變,我國高尿酸血癥和痛風(fēng)的患病率正在逐步升高。目前我國高尿酸血癥患者已達1.2億,痛風(fēng)患者已超過2 000萬人,成為繼糖尿病之后又一大常見代謝性疾病。對痛風(fēng)和高尿酸血癥進行早期防治不但能從總體上降低該病的發(fā)生率,而且可以降低其伴發(fā)病如糖尿病、冠心病、高血壓及心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率。中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)和高尿酸血癥有著顯著療效和安全性,中藥復(fù)方的多組分決定了其作用的多靶點,中西醫(yī)結(jié)合診療較西醫(yī)的單靶點和對癥治療更具有優(yōu)勢。根據(jù)痛風(fēng)和高尿酸血癥的不同分期在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥配伍治療,是臨床工作者應(yīng)深入研究的課題。