付小青，陳建靜，李軍

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）發(fā)病急驟、致死率和致殘率高，是臨床急危重癥之一[1]。目前臨床上對HICH 的有效治療方法為開顱清除腦內(nèi)血腫、控制出血和顱內(nèi)壓，但由于大多患者病情危重，加上開顱手術(shù)操作復(fù)雜、侵襲性手術(shù)破壞腦保護屏障、術(shù)后住院時間長等因素影響，可明顯增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染可使顱內(nèi)壓明顯升高，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[2,3]。目前臨床對于HICH術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的診斷大多依據(jù)腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）的病原學(xué)檢測，但病原菌培養(yǎng)時間較長，臨床開展受到限制[4]。目前臨床鮮有關(guān)于HICH 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的CSF特異性指標(biāo)，探索簡易可靠的指標(biāo)是科學(xué)評估和精確救治的根本保證。基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）是一種鋅鈣依賴性蛋白酶，可以分解血腦屏障外基質(zhì)，參與顱內(nèi)感染的病理生理過程[5]。內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）可促進一氧化氮（Nitric Oxide，NO）釋放，參與中樞神經(jīng)多種生理功能和引發(fā)炎癥反應(yīng)[6]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是一種特異性表達于神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)中的神經(jīng)損害標(biāo)志物，與神經(jīng)元損傷密切相關(guān)[7]。本研究探討CSF 中MMP-9、eNOS 和NSE水平聯(lián)合檢測對HICH術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后評估的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇海安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2020 年1 月至2022年7月收治的HICH行開顱小骨瓣血腫清除術(shù)的患者577例，根據(jù)術(shù)后3 d內(nèi)是否發(fā)生顱內(nèi)感染，分為感染組（并發(fā)顱內(nèi)感染，n=53）和未感染組（未并發(fā)顱內(nèi)感染，n=524）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和經(jīng)手術(shù)確診，符合HICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均為同一醫(yī)療護理團隊進行操作，術(shù)后出現(xiàn)高熱、噴射性嘔吐，CSF混濁，血清檢查顯示白細(xì)胞超過20.0×109/L，CT 和/或MRI 檢查明確感染灶，符合顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲，初次發(fā)病和手術(shù)治療；出血量＞35 mL，具有手術(shù)適應(yīng)證，發(fā)病后12 h內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾??；心、肝、肺等臟器疾病；免疫系統(tǒng)疾病；精神性疾?。粶贤ㄕ系K。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整，中途退出研究等。感染組中，男31例，女22例；年齡22～75歲，平均（53.84±7.82）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為19.38～30.56 kg/m2，平均（24.58±2.09）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分＜2 分44 例，≥2 分19 例；術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物8 例，未應(yīng)用抗菌藥物45 例；合并CSF 漏7 例，無CSF 漏46 例。未感染組中，男315 例，女209 例；年齡23～75 歲，平均（53.79±7.85）歲；BMI 為19.32～30.47 kg/m2，平均（24.53±2.06）kg/m2；ASA 評分＜2 分435 例，≥2 分89 例；術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物78 例，未應(yīng)用抗菌藥物446 例；合并CSF 漏59 例，無CSF 漏465 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及家屬均知情同意，且獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)指標(biāo)檢測 于術(shù)后第4天或臨床癥狀疑似發(fā)生顱內(nèi)感染的當(dāng)日，采集空腹上肢靜脈血液3 mL，采用免疫散射比濁法測定血清高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，試劑盒購自上海希亞克診斷用品公司。通過腰椎穿刺取得CSF 樣本10 mL，留取5 mL 行CSF 常規(guī)檢查；留取2 mL置于無菌試管中，采用全自動免疫分析儀進行病原菌培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感試驗；留取3 mL以3 000 r/min的速度離心10 min，留取上清液置于－80 ℃的冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法測定血清MMP-9、eNOS和NSE水平，試劑盒購自上海撫生生物科技公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行檢測。

1.2.2 臨床指標(biāo)評價 感染組于疑似顱內(nèi)感染癥狀當(dāng)日、未感染組于術(shù)后第3 天，評價全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評價系統(tǒng)（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）評分，術(shù)后6月評價格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分。SOFA評分包括呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎和凝血功能等項目，總分0～24 分，分值越高表示病情越嚴(yán)重和預(yù)后越差。GOS 評分包括意識、言語、反應(yīng)覺醒和心跳呼吸等項目，總分1～5 分，分值越高表示預(yù)后越佳。

1.2.3 臨床分組 ①根據(jù)CSF病原菌培養(yǎng)和鑒定結(jié)果，將感染組患者分為革蘭陽性菌亞組（n=21）和革蘭陰性菌亞組（n=32）。②根據(jù)CSF常規(guī)檢查結(jié)果和感染嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)[9]，將感染組患者分為輕度感染亞組（CSF 輕度渾濁，白細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L；n=17）、中度感染亞組（CSF 明顯渾濁，白細(xì)胞計數(shù)0.5～0.6×109/L；n=23）和重度感染亞組（CSF 顯著渾濁，白細(xì)胞計數(shù)＞0.6×109/L；n=13）。③根據(jù)感染組患者術(shù)后6月的疾病轉(zhuǎn)歸情況，分為預(yù)后良好亞組（n=44）和預(yù)后不良亞組（n=9）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量指標(biāo)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，2組獨立樣本比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用Dunnett-t檢驗。Pearson相關(guān)性分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，分析單獨和聯(lián)合檢測MMP-9、eNOS和NSE的評估效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MMP-9、eNOS和NSE水平比較

感染組的MMP-9、eNOS 和NSE 水平高于未感染組，有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 2組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

表1 2組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

組別未感染組感染組t值P值例數(shù)524 53- -MMP-9/(ng/mL)103.58±9.24 148.67±13.08 15.706＜0.001 eNOS/(U/mL)15.29±2.73 19.20±3.51 8.276＜0.001 NSE/(ng/mL)93.56±8.67 133.79±14.53 13.708＜0.001

2.2 不同致病菌亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較

感染組中革蘭陰性菌亞組的MMP-9、eNOS 和NSE 水平高于革蘭陽性菌亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 不同致病菌亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

表2 不同致病菌亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

組別革蘭陽性菌亞組革蘭陰性菌亞組t值P值例數(shù)21 32- -MMP-9/(ng/mL)126.89±11.36 149.04±13.58 10.347＜0.001 eNOS/(U/mL)17.65±3.19 19.74±3.76 7.590＜0.001 NSE/(ng/mL)122.84±11.25 140.26±13.61 8.276＜0.001

2.3 不同病情程度亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較

重度感染亞組的MMP-9、eNOS 和NSE 水平高于中度和輕度感染亞組，中度亞組高于輕度感染亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同病情程度亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

表3 不同病情程度亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

注：與輕度感染亞組比較，①P<0.05；與中度感染亞組比較，②P<0.05

組別輕度感染亞組中度感染亞組重度感染亞組F值P值例數(shù)17 23 13- -MMP-9/(ng/mL)121.58±10.36 142.37±13.20a 164.75±15.18 ab 21.827＜0.001 eNOS/(U/mL)16.71±3.16 18.90±3.52①23.29±4.13①②17.518＜0.001 NSE/(ng/mL)115.07±10.34 136.85±14.76①165.92±18.07①②23.094＜0.001

2.4 不同疾病預(yù)后亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較

感染組中預(yù)后不良亞組的MMP-9、eNOS 和NSE 水平高于預(yù)后良好亞組，有顯著性差異（P＜0.01），見表4。

表4 不同疾病預(yù)后亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

表4 不同疾病預(yù)后亞組MMP-9、eNOS和NSE水平比較（±s）

組別預(yù)后良好亞組預(yù)后不良組t值P值例數(shù)44 9 - -MMP-9/(ng/mL)128.96±11.23 169.47±16.08 11.473＜0.001 eNOS/(U/mL)17.89±3.28 25.16±5.09 8.697＜0.001 NSE/(ng/mL)127.04±11.64 171.85±19.13 9.726＜0.001

2.5 MMP-9、eNOS和NSE與hs-CRP、SOFA和GOS的相關(guān)性

Pearson分 析 顯 示，MMP-9、eNOS 和NSE 水 平 與 血 清hs-CRP水平和SOFA評分呈正相關(guān)，與GOS評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），見表5。

表5 MMP-9、eNOS和NSE與hs-CRP、SOFA和GOS的相關(guān)性

2.6 MMP-9、eNOS 和NSE 對HICH 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的評估價值

ROC 曲線顯示，MMP-9、eNOS 和NSE 水平以及三者聯(lián)合診斷HICH 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的AUC 分別為0.813、0.795、0.762 和0.931，聯(lián)合診斷的敏感度和特異度均高于任一單項效能（P＜0.01），見表6和圖1。

圖1 MMP-9、eNOS和NSE對HICH術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染評估效能的ROC曲線

表6 MMP-9、eNOS和NSE對HICH術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的評估價值

3 討論

顱內(nèi)感染是HICH術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3,10]。致病菌產(chǎn)生大量的毒素對神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，近期死亡率達20%以上，影響治療和康復(fù)效果[11-13]。CSF的細(xì)胞因子和免疫學(xué)標(biāo)志物，是否可作為HICH 術(shù)后顱內(nèi)感染簡便可靠的診斷和評估的重要依據(jù)，是臨床研究的熱點。

MMP-9屬于金屬蛋白酶家族成員，通過激活多種炎癥細(xì)胞因子和蛋白水解酶功能，參與炎癥反應(yīng)、血管損傷等多種病理過程，通過降解細(xì)胞外基質(zhì)損傷血管內(nèi)皮[14,15]。研究證實[16,17]，MMP-9的表達水平與神經(jīng)缺損程度、病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后密切相關(guān)。本研究顯示，HICH 術(shù)后顱內(nèi)感染患者CSF 的MMP-9 水平高于未感染者，革蘭陰性菌感染的MMP-9 水平高于革蘭陽性菌者，且隨著病情嚴(yán)重程度加重和預(yù)后不良而逐漸升高（P＜0.05），提示CSF的MMP-9水平與HICH術(shù)后合并顱內(nèi)感染的致病菌、病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后顯著相關(guān)，與劉亞捧等[18]研究結(jié)果一致。

HICH 的缺血缺氧和手術(shù)侵襲性創(chuàng)傷導(dǎo)致顱內(nèi)感染，促進腦內(nèi)炎性反應(yīng)釋放大量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，損害內(nèi)皮細(xì)胞功能和腦血管組織結(jié)構(gòu)完整性，破壞血腦屏障和加重腦神經(jīng)組織水腫[19]。NO是重要的血管舒縮調(diào)節(jié)因子，能抑制脂質(zhì)過氧化和炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮功能，促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放和調(diào)節(jié)血腦屏障[20]。eNOS 是重要的NO生成和調(diào)節(jié)因子，參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展過程，發(fā)揮促炎和抗炎的雙重作用[21]。研究報道，eNOS 水平升高可促進NO 呈高表達，激活腦內(nèi)炎癥部位的巨噬細(xì)胞功能，誘發(fā)和加重炎癥應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮對腦神經(jīng)組織的毒性作用，損害內(nèi)皮功能以加重血腦屏障滲漏和腦神經(jīng)功能損傷[6]。顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者的eNOS水平呈異常高表達，與感染程度和疾病預(yù)后密切相關(guān)[22]。本研究顯示，HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者CSF 的eNOS 水平高于未感染者，革蘭陰性菌感染CSF 的eNOS 水平高于革蘭陽性菌者，且隨著病情嚴(yán)重程度加重和預(yù)后不良而逐漸升高（P＜0.05），提示CSF的eNOS水平與HICH 術(shù)后合并顱內(nèi)感染的致病菌、病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后顯著相關(guān)，與石代樂等[23]研究結(jié)果一致。

NSE是有良好的糖酵解功能的烯醇化酶基因超家族成員，是表達于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的細(xì)胞漿中的多功能蛋白，但正常情況下在腦脊液和其他其他臟器中分布極少[24]。當(dāng)腦神經(jīng)組織缺血缺氧或炎癥應(yīng)激反應(yīng)等病理因素影響時大量釋放NSE，其表達水平會顯著升高[25]。NSE 在創(chuàng)傷性腦損傷后呈高表達，開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者的NSE 水平明顯高于未感染者，與疾病的炎癥程度密切相關(guān)，可作為預(yù)測顱內(nèi)感染的生物標(biāo)志物[26]。本研究顯示，HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者CSF的NSE水平高于未感染者，革蘭陰性菌感染的NSE水平高于革蘭陽性菌者，且隨著病情嚴(yán)重程度加重和預(yù)后不良而逐漸升高（P＜0.05），提示CSF 的NSE 水平與HICH 術(shù)后合并顱內(nèi)感染的致病菌、病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后顯著相關(guān)，與田昵軍等[27]研究結(jié)果一致。

hs-CRP 是急性炎癥標(biāo)志物和心腦血管疾病的獨立預(yù)測因子，SOFA評分是臨床評價急危重癥患者病情嚴(yán)重程度常用的評分系統(tǒng)，GOS評分是判斷腦損傷者轉(zhuǎn)歸的常用指標(biāo)。本研究顯示，HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者CSF的MMP-9、eNOS和NSE水平與血清hs-CRP水平和SOFA評分呈正相關(guān)，與GOS評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），提示HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者的病情越嚴(yán)重，CSF的MMP-9、eNOS 和NSE 水平越高[18,19,24]。本研究進一步采用ROC曲線顯示，對HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者采用CSF的MMP-9、eNOS和NSE水平以及三者聯(lián)合檢測的AUC、敏感度和特異度均高于任一單項效能（P＜0.05），提示三者聯(lián)合檢測的效能更高。

綜上所述，HICH 術(shù)后顱內(nèi)感染患者CSF 中MMP-9、eNOS和NSE 水平與致病菌種類、病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后顯著相關(guān)，聯(lián)合檢測可為早期診斷提供簡易可靠的參考依據(jù)。當(dāng)然，本研究也存在一定的不足之處，比如未能多中心分組研究和對相關(guān)指標(biāo)未能動態(tài)監(jiān)測等，以期在今后的研究中注重。